Cuerpos extraños en tracto gastrointestinal. Estudio de 152 pacientes

Dres. Márquez Reinaldo*, Guzmán Jaemmy*, Garassini Miguel*.

*Hospital Universitario de Caracas. Venezuela. remarquezrr@hotmail.com.

Servicio de Gastroenterología Universidad Central de Venezuela

RESUMEN

Objetivo: Evaluar lo pacientes con ingesta de cuerpo extraño, la ubicación tipo y complicaciones de los mismos. Materiales y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de 152 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia del Hospital Universitario de Caracas con la sospecha de ingesta de cuerpo extraño entre Abril del 2005 y Abril del 2007, se les realizó historia clínica, radiografía cervical AP y lateral y EDS con la extracción de los mismos. Resultados: de 152 pacientes que ingresaron al estudio, ha 95 se les observó la presencia de cuerpo extraño, 16 pacientes con signos sugestivos de presencia del mismo y 39 sin evidencia del cuerpo extraño. Se observó que los mismos se ubicaban en 34% en tercio medio esofágico y dentro de los cuerpos extraños mas encontrados se observaban los huesos de animales y las espinas de pescado con un total de 84.20%. Conclusiones: La ingesta de cuerpos extraños es una de las causas más comunes de la realización de endoscopia digestiva superior de emergencia y la realización de la misma permite tanto la extracción de estos como la identificación de patologías asociadas.

SUMMARY

Objectives: To assess patients with the intake of foreign body, the location and type of complications. Materials and methods: A retrospective descriptive study of 152 patients admitted by the emergency service at the University Hospital of Caracas with suspected intake of foreign body between April 2005 and April 2007, which underwent medical history, cervical radiograph AP and lateral and UDE with their removal. Results: of 152 patients who entered the study, 95 were noted with the presence of foreign body, 16 patients with signs suggestive of its presence and 39 without evidence of foreign body. It was noted that they were located in 34% in the esophageal middle third and the foreign bodies mostly found were bones of animals and fish bones with a total of 84.20%. Conclusions: The intake of foreign bodies is one of the most common causes of conducting emergency upper endoscopy and its realization allows both the removal and the identification of the associated pathologies.

Recibido Sep. 2007. Fecha de Revisado Nov. 2007. Aprobado Mar. 2008.

INTRODUCCIÓN

Los cuerpos extraños (CE) en esófago (CEE) son una de las emergencias que con mayor frecuencia se presenta en los servicios de gastroenterología e involucra especialidades como cirugía, otorrinolaringología y radiología^{(1, 2)}. Cuando se alojan en el esófago se clasifican en dos grandes grupos: Impactación de bolos alimentarios y verdaderos cuerpos extraños. La frecuencia con la que esta entidad se presenta no se conoce en nuestro país.

En Estados Unidos, en el año 2000, hubo más de 107.000 casos de ingestión de cuerpo extraño en niños y adolescentes⁽³⁾ y la incidencia anual de impactación de comida fue de 11,3 por 100.000 habitantes en un condado de California⁽⁴⁾. El tipo de CEE y su incidencia varía según la región geográfica y la edad de los pacientes. En niños los más frecuentes son las monedas que representan 50 a 60% de todos los casos^{(4, 5)}, en cambio en los adultos, los más comunes son la impactación de comida y las espinas de pescado^{(6, 7)}.

Entre el 80 y 90% de los cuerpos extraños pasan espontáneamente a segmentosdistales del tracto gastrointestinal⁽⁸⁾ y el resto, 10 a 20%, quedan impactados, generalmente a nivel de los estrechamientos fisiológicos del esófago (esfínter esofágico superior, arco aórtico y hiato diafragmático). El sitio de impactación más frecuente es el esófago superior, con 50 a 90% de los casos, le sigue el esófago medio con 4 a 26% y el esófago inferior con 4 a 17%^(9-11). En sitios donde se consume con frecuencia el pescado la hipofaringe es otro sitio de impactación⁽¹²⁾. El diagnóstico se sospecha con la historia clínica (HC) y es importante interrogar al paciente o a sus familiares sobre el tiempo que ha transcurrido desde la ingesta del CE hasta la consulta, el tipo de elemento que se ingirió, si realizó maniobras para intentar extraerlo o si tiene prótesis dentales. Los síntomas más frecuentes son la disfagia, odinofagia, sialorrea y sensación de cuerpo extraño⁽¹³⁾.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo de 152 pacientes atendidos en el área de emergencia del Hospital Universitario de Caracas entre Abril del 2005 a Abril del 2007 con la sospecha de ingestión de cuerpo extraño. A todos los pacientes se les realizó historia clínica completa, examen físico, radiografía simple de cuello tanto lateral como anteroposterior y evaluación por servicio de otorrinolaringología previo a la realización de endoscopia digestiva superior

RESULTADOS

De los 152 pacientes estudiados 67 eran mujeres (44%) y 85 eran hombres. Sus edades se comprendían entre los 16 y los 78 años con una media de 54 años.

El síntoma principal referido por los pacientes era disfagia-odinofagia (80%) y sialorrea en (67%) de los casos Otros síntomas fueron dolor retroesternal (20%) tos (18%) y disnea (6%). En la figura 1 se observa la distribución de dicha sintomatología.

presencia de cuerpo extraño en esófago por historia clínica. En 95 (62,5%) se encontró cuerpo extraño en esófago, en 16 (10.5%) se encontró lesiones en esófago que sugerían que hubo presencia de algún cuerpo extraño y en 39 (27.5%) no hubo presencia de cuerpo extraño, ni de lesiones sugerentes de presencia anterior de cuerpo extraño.

En la tabla 1 se observan los diferentes tipos de cuerpo extraños encontrados. Los huesos de animales (43.15%) ocuparon el primer lugar, seguidos de espinas de pescado en (41.05%) monedas (4.21%) y otros como cepillo de dientes en (1.05%).

En la Figura 2 se registra la ubicación de los mismos. La mayoría se encontraban en tercio medio con un 34%, seguido del tercio superior en 28% y en tercio inferior en 10% y en otras localizaciones como estómago en 23%.

El tiempo transcurrido entre el ingreso al area de emergencia y la realización de la EDS fue entre los 10 minutos hasta 18 horas. Los diferentes instrumentos utilizados para la extracción de los mismos con un 34% realizados con pinza de cuerpo extraño, 37% con asa de polipectomia y 29% con cesta.

Del total de pacientes a quienes se le extrajeron cuerpo extraño, se identificaron 2 pacientes que requirieron estudios posteriores por estenosis secundaria a enfermedad úlcero péptica, 8 pacientes con procesos neoplásicos esofágicos y 1 paciente con anillo esofágico que ameritó posterior dilatación.

DISCUSIÓN

La ingestión de cuerpos extraños esofágicos y la impactación de bolo de alimento, es muy frecuente en la práctica médica habitual, constituyendo la segunda indicación de endoscopia alta urgente tras la hemorragia digestiva ⁽¹⁾. La mayoría de los casos de ingestión de cuerpos extraños ocurren en niños con un pico de incidencia entre los 6 meses y 3 años⁽²⁾.

En adultos hay que destacar los pacientes psiquiátricos y aquellos con dentaduras o puentes dentales en los que la sensibilidad táctil durante la deglución está alterada por lo que presentan un mayor riesgo de ingestión accidental. En cada caso, se debe de evaluar el tipo de objeto, condiciones del paciente y síntomas para decidir la actitud terapéutica más adecuada. Los cuerpos extraños esofágicos son una patología relativamente frecuente en los servicios de urgencia hospitalarios y su número ha aumentado en los últimos años. La clínica de presentación suele ser llamativa siendo los síntomas más frecuentes la disfagia, odinofagia y la sialorrea. En ocasiones se produce una afagia absoluta y el paciente es incapaz de deglutir nada con vómito poco después de la ingesta^(1,2). Ante la aparición de dolor intenso retroesternal, enfisema subcutáneo y síndrome febril deberemos descartar una perforación esofágica como complicación^(3,4). Los huesos y las espinas de pescado fueron los cuerpos extraños más frecuentes de nuestra serie. Esta distribución es similar a otras encontradas en la literatura si bien podemos encontrarnos prácticamente cualquier objeto enclavado de forma accidental o voluntaria^(5,6). En pacientes adultos, tras la ingesta del cuerpo extraño se produce disfagia, odinofagia, sialorrea y/o sensación de cuerpo extraño o molestia a nivel cervical o retroesternal que en muchas ocasiones se debe a la acción traumática del paso a través del esófago del objeto ingerido. Los síntomas respiratorios pueden ser resultado de la compresión de la traquea por el cuerpo extraño, especialmente en niños en los que la traquea es elástica y fácilmente compresible, por aspiración de saliva o comida, o por obstrucción completa de la vía aérea⁽¹⁴⁾.

La presencia de dolor retroesternal agudo e imposibilidad para tragar suele ser la forma de presentación más característica de la impactación del bolo de alimento aunque en otras ocasiones puede ocurrir de forma más insidiosa⁽¹⁵⁾. La impactación de bolo de alimento puede ser el primer síntoma en pacientes con anillo de Schatzki, estenosis péptica o cáncer de esófago. En importante, en pacientes que acuden a Urgencias con sospecha de ingesta de cuerpo extraño, la realización de una historia destallada, que incluya el momento de la aparición de los síntomas, tipo y características del objeto ingerido, presencia de prótesis dentales, antecedentes previos de disfagia, pirosis o de impactación previa de cuerpos extraños esofágicos⁽¹⁶⁾.

Previa a la endoscopia, resulta imprescindible la realización de un estudio radiológico simple (proyecciones anteroposterior y lateral) para estudiar su localización y descartar la existencia de complicaciones como una perforación en cuyo caso la realización de la endoscopia estaría totalmente contraindicada^{( 17)}.

Afortunadamente la mayoría de los cuerpos extraños son radiopacos y pueden ser identificados en radiografías simples de tórax, cuello o abdomen; sin embargo objetos tales como espinas de pescado, huesos de pollo, madera o cristal son difíciles de visualizar⁽¹⁸⁾. Los estudios con contraste baritado no se deben de realizar de forma rutinaria en pacientes con una alta sospecha de obstrucción aguda esofágica por el riesgo de aspiración; por otra parte la presencia de bario, dificulta y retrasa la realización de la exploración endoscópica⁽¹⁹⁾. En caso de sospecha de perforación debemos de realizar otros tipos de estudios como TAC y nunca se realizará estudio baritado que en general aporta poca información diagnóstica y por otra parte retrasa y dificulta la realización de la endoscopia y la extracción del objeto⁽²⁰⁾.

Antes de proceder a la endoscopia, es importante asegurarse de que se dispone de todo el material necesario para la extracción del cuerpo extraño y personal auxiliar adecuado. La radiografía lateral de cuello y el TAC cervical son las pruebas diagnósticas necesarias. El TAC presenta limitaciones a la hora de diferenciar entre celulitis y absceso pero tiene una alta sensibilidad para confirmar la ruptura proximal de esófago y la presencia de absceso. La radiografía lateral de cuello es la prueba más específica, ya que demuestra el aumento de espacio retrofaríngeo y la presencia de gas prevertebral. Ante la sospecha de la presencia de cuerpo extraño y si ninguna de las citadas pruebas detecta la presencia del mismo en cuello, es conveniente realizar una exploración meticulosa del mismo, utilizando otras técnicas como la endoscopia alta.

Entre los gérmenes más comúnmente aislados destacan: Staphylococcus, Streptococcus pyogenes y Klebsiella^{(4, 10,13)}. La complicación más común que afecta a todos los grupos de edad es la infección de tracto respiratorio por aspiración. La septicemia se produce fundamentalmente en niños menores de seis años. Otras complicaciones descritas son la mediastinitis, el derrame pleural y la pericarditis e incluso se han descrito casos de muerte súbita.

El absceso retrofaríngeo rara vez se resuelve espontáneamente, siendo necesaria la antibioterapia intravenosa (efectiva entre el 20 y el 40% de los abscesos) previo al drenaje quirúrgico vía transoral o externo mediante cervicotomía lateral del mismo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ramírez Armengol. Ingestión de cuerpos extraños. En: Endoscopia digestiva alta. Vázquez Iglesias. Galicia Editorial.        [ Links ]

2. Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Gastroenterology 1988;94:204-216.        [ Links ]

3. Sanowski RA. Foreign body extraction in the gastrointestinal tract. In: Sivak MV, ed. Gastroenterologic Endoscopy. Philadelphia: W.B. Saunders, 1987: 321-31.        [ Links ]

4. Brady PG. Esophageal foreign bodies. Gastroenterol Clin North Am 1991;20:691-701.        [ Links ]

5. Lyons MF, Tsuchida AM. Foreign bodies of the gastrointestial tract. Med Clin North Am 1993;77:1103-1114.        [ Links ]

6. Lawrence B, Munter DW. Foreign bodies in the gastrointestinal tract. Emergency medicine Clin of North Am 1996; 14: 493-523.        [ Links ]

7. Ginsberg, MD. Management of ingested foreign objects and food bolus impactions. Gastrointest Endosc 1994;41:33-38.        [ Links ]

8. Henderson CT, Engels J, Schlesinger P. Foreign body ingestion: review and suggested guidelines for management. Endoscopy 1987;19:68-71.        [ Links ]

9. Ramírez Armengol. Cuerpos extraños esofágicos en el tramo esofágico superior. En: Villarderll et al. Enfermedades digestivas. Tomo 1. Aula Médica- Madrid 1998.        [ Links ]

10. Berggreen PJ, Harrison ME, Sanowski RA et al. Techniques and complications of esophaeal foreign body extraction in children and adults. Gastrointest Endosc 1992;38:229.        [ Links ]

11. Bending DW, Machael GC. Management of smooth-blunt gastric foreign bodies in asymptomatic patients. Pediatr 1990;29:642-5.        [ Links ]

12. Splitz L. Management of ingested foreign bodies in chilhood. BMJ 1971;4:469-72.        [ Links ]

13. Vizcarrondo FJ, Brandy PG, Nord HJ. Foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Gastrointest Endosc 1983;292:08-10.        [ Links ]

14. Colon V, Grade A, Pulliam G et al. Effect of doses of glucagon used to treat food impactation on esophageal motor function of normal subjects. Dysphagia 1999;14:27-30.        [ Links ]

15. Kpemissi E. et al. Foreign bodies of the esophagus:etiologic and therapeutic aspects. Sante 1997 Sept-Oct; 07(05): 338-40.        [ Links ]

16. Panieri E. and Bass DH. The management of ingested foreign bodies in children -a review of 663 cases. Eur-J-Emerg-Med. 1995 Jun; vol 02(02):83-7.        [ Links ]

17. Litovitz T, Schmitz BF. Ingestion of cylindrical and button batteries: An analysis of 2382 cases. Pediatrics 1992;89:747.        [ Links ]

18. Webb-WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: update. Gastrointestinal Endoscopy. 1995 jan;41(1):39-51.        [ Links ]

19. Jover R, et al. G. Endoscopic management of esphageal foreign bodies. Revista Española de Enfermedades Digestivas 1996;88:885-886.        [ Links ]

20. Kay M, Wyllie R. Pediatric foreign bodies and their management. Curr Gastroenterol Rep 2005;7:212-218.        [ Links ]