Experiencia en la colocación de prótesis endoscópica en patología biliopancreática

Dres. Landaeta J*, Mutti L*, Rodríguez M*, Rojas B*, Vásquez F*, Narváez M*, Hernández I*, Khassale M*, Guzmán M*, Sandoval C*, Paredes R*, Mago E*, Del Valle D*, Armas V*, Veitía G*.

*Servicio de Gastroenterología. Hospital Vargas de Caracas. Venezuela. jllgastro@cantv.net

RESUMEN

Desde hace dos décadas esta descrita la utilidad de las prótesis endoscópicas, en patología biliopancreática. Objetivo: Mostrar la experiencia del Servicio de Gastroenterología del Hospital Vargas de Caracas en la colocación de prótesis endoscópicas en la patología biliopancreática, describiendo características demográficas, patologías más frecuentes, tasa de éxito en su colocación y complicaciones. Pacientes y Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo. Se revisaron datos de los informes de CPRE de pacientes hospitalizados y ambulatorios evaluados en la institución desde enero 1998 hasta abril 2007. Resultados: Se incluyeron 248 procedimientos de 110 mujeres y 73 hombres, 242 correspondieron a colocación de prótesis biliares (234 de teflón o plástico y 8 autoexpansibles metálicas) y 6 prótesis pancreáticas. Las indicaciones mas frecuentes para la colocación de prótesis fueron: patologías neoplásicas (47%), lesiones de la vía biliar post-quirúrgicas o traumáticas (22%) y litiasis biliar (17%). El éxito de la colocación de la prótesis fue del 99,1%. Se reportaron complicaciones en 4% de los procedimientos, con mayor frecuencia la colangitis (2%) y una mortalidad del 0%. Conclusión: La colocación de prótesis endoscópicas en patologías biliopancreáticas es un procedimiento seguro, con un bajo porcentaje de complicaciones y mortalidad.

Palabras Claves: Prótesis, Endoscopia.

SUMMARY

The utility of the endoscopic stent have been described for two decades in the biliopancreatic diseases. Aims: To show the Gastroenterology Division of the Hospital Vargas de Caracas experience in placing endoscopic stents in biliopancreatic diseases, describing demographic characteristics more frequent diseases, success rates and complications. Patients and Methods: descriptive and retrospective trial. Features of the reports of PEPR of hospitalized and ambulatory patients seen in the institution from January 1998 to april 2007 were reviewed. Results: 248 procedures from 110 women and 73 men were included, 242 had a biliar stent (234 of Teflon or plastic and 8 metallic selfexpanded) and 6 had pancreatic stents. The more frequent indications for placing the stents were: Tumoral disease, (47%), traumatic or post-surgical lesions of the biliary tract (22%) and biliary stones (17%). The success rate of the placing of stents was 99.1%. The procedureÊs complication rate reported was 4%, being colangitis the most frequent with 2% and a 0% mortality. Conclusion: the placing of endoscopic stents in biliopancreatic diseases is a safe procedure, with a low rate of complications and mortality.

Key Words: Stents, Endoscopy.

Recibido Sep. 2007. Fecha de Revisado Nov. 2007. Aprobado Mar. 2008.

INTRODUCCIÓN

Desde hace más de dos décadas se conoce la utilidad de las prótesis endoscópicas en la patología biliopancreática⁽¹⁾. Las indicaciones comprenden estenosis biliares malignas y benignas, fístulas biliares, litiasis biliar, colangitis, pseudoquiste pancreático, pancreatitis crónica, fístulas pancreáticas y prevención de pancreatitis aguda posterior a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)⁽²⁾. La colocación de prótesis endoscópica es exitosa en 95% de los casos, con una baja tasa de morbilidad y mortalidad^(3-4). A pesar de no causar impacto en la sobrevida de los pacientes con patología neoplásica, los estudios han demostrado mejora en la calidad de vida^(5-6).

Las endoprótesis utilizadas para el drenaje endoscópico de la vía biliar son de dos tipos: plásticas y metálicas. Las plásticas son menos costosas pero se obstruyen con mayor facilidad con material bacteriano y barro biliar, haciendo necesario su recambio. La duración de la prótesis sin obstruirse está relacionada con su diámetro, siendo de 3 a 4 meses en las prótesis de 10 a 11.5 French^(7-11).

Las prótesis metálicas utilizadas en la patología biliar maligna tienen una mayor duración que las plásticas con una media hasta la obstrucción de 8 meses^{(12, 13)}. Como alcanzan un mayor diámetro, de alrededor de 10 mm, la obstrucción por barro biliar es mucho menos frecuente, pero el tumor tiende a crecer a través de la malla metálica y las ocluye. El otro problema es su costo elevado y el que no se pueden remover. Las prótesis metálicas son ventajosas en aquellos pacientes con una expectativa de vida mayor de 6 meses, los cuales necesitarían uno o varios recambios si se colocaran prótesis plásticas. En este grupo no sólo se aumenta el tiempo libre de síntomas sino que los costos globales son menores⁽¹¹⁾.

Las obstrucciones de la vía biliar proximal (colangiocarcinoma, neoplasia de vesícula biliar y lesiones metastásicas) son mas difíciles de tratar por vía endoscópica. El porcentaje de éxito en el paso de la prótesis y en obtener un adecuado drenaje disminuye a medida que el nivel de la lesión es más proximal, además el riesgo de complicaciones como la colangitis es mayor^(14-19). Las endoprótesis se han utilizado ampliamente en el tratamiento de las lesiones post-quirúrgicas y traumáticas de las vías biliares demostrando su efectividad con bajo riesgo de complicaciones. En el caso de las estenosis se ha reportado resolución de las mismas con la colocación de prótesis únicas o múltiples y recambio periódico durante 12 a 18 meses, en un 80% de los casos⁽²⁾. En cuanto a las fístulas biliares, especialmente en las de alto gasto, el porcentaje de éxito se acerca al 100%.

En los pacientes con litiasis biliar en quienes no se logra extraer el cálculo ya sea por limitaciones técnicas o presencia de co-morbilidades, la endoprótesis permite mantener un adecuado flujo biliar hasta que se pueda realizar el tratamiento definitivo. Se han publicado estudios utilizando prótesis pancreáticas para el manejo del dolor en pacientes con pancreatitis crónica describiéndose mejoría clínica en el 75% de los casos⁽²¹⁾. También se han utilizado en las fístulas pancreáticas y en la prevención de la pancreatitis aguda post-C.P.R.E. en pacientes de alto riesgo, sin embargo, los resultados en este último caso han sido controversiales⁽²⁾. En patologías pancreáticas tiene indicación en los pseudoquistes pancreáticos comunicantes y la pancreatitis crónica aunque su indicación aunque es menos efectiva que la resolución quirúrgica.

Las complicaciones de la colocación de prótesis son, en orden de frecuencia, pancreatitis, colangitis temprana relacionada con una colocación inadecuada, migración, perforación y la obstrucción temprana y tardía con el desarrollo de la colangitis⁽²²⁾. En las prótesis metálicas se describe la obstrucción de la misma bien sea por infiltración del tumor a través de la prótesis sin recubierta o por su extremo proximal en las cubiertas. Estudios han demostrado que las prótesis metálicas recubiertas se obstruyen menos (22%) con relación de las no cubiertas (33%) en seguimientos periódicos cada 5 a 8 meses⁽²³⁾.

Las complicaciones descritas en las prótesis pancreáticas son: exacerbación de la pancreatitis, la infección del páncreas, la disrupción del conducto pancreático, la migración de la prótesis que se describe entre 7,5% a 5,2%⁽²⁾, la oclusión de la prótesis que ocurre en un 50% a los 6 semanas a un 100% a las 9 semanas^{(2, 22)} y daño al conducto que puede conducir a la estenosis.

De todos los pacientes a quienes se les coloca una prótesis pancreática el 80% presenta después de 2 semanas alteración del conducto pancreático principal así como cambios en su parénquima que persisten en una tercera parte de ellos⁽²⁾. El objetivo del presente trabajo es mostrar la experiencia del Servicio de Gastroenterología del Hospital Vargas de Caracas en la colocación de prótesis endoscópicas en la patología biliopancreática, describiendo las características demográficas de la población, las patologías más frecuentes encontradas y la tasa de éxito en su colocación así como también el registro de las complicaciones.

PACIENTES Y MÉTODOS

El presente es un estudio descriptivo, retrospectivo donde se revisaron los datos de los informes de CPRE de los pacientes hospitalizados y ambulatorios evaluados en el Hospital Vargas de Caracas desde enero de 1998 hasta abril del 2007 y se incluyeron aquellos en los cuales se colocó prótesis endoscópica por patología biliopancreática. Se registraron los datos demográficos, las indicaciones, el tipo de endoprótesis utilizada (pancreáticas, y biliares) y las complicaciones inmediatas y mediatas.

Durante ese período se realizaron 288 procedimientos de colocación de prótesis en 213 pacientes, de los cuales fueron excluidos 40 por no contar con la data completa. Siendo incluidos 248 procedimientos en 183 pacientes con edad comprendida entre los 12 y los 92 años. Los estudios endoscópicos fueron realizados por un solo especialista del servicio de Gastroenterología.

Se utilizaron los equipos Fujinon EVE EPX-201, Fujinon System 4400 y Olympus 1CV-145, las prótesis de plástico y teflón tipo Soehendra y Cotton entre 7 y 10Fr, solas o montadas en sistemas de inserción marcas Wilson-Cook, Fussion y Boston-Scientific. Las prótesis metálicas usadas fueron de las casas Wilson-Cook y Boston Scientific.

RESULTADOS

De 2021 CPRE realizados en el Hospital Vargas de Caracas desde enero de1998 hasta marzo del 2007 se realizaron 248 procedimientos en 183 pacientes, 248 colocaciones de prótesis. 110 del sexo femenino y 73 del sexo masculino, con edad promedio de 55 años (rango de 12 a 92 años) [Grafica.-1]. La mayor incidencia con edad mayor a 40 años y hubo 3 pacientes mayores de 90 años.

Las indicaciones para la colocación de prótesis biliares fueron las patologías neoplásicas en un 47%, seguidas por las lesiones de la vía biliar post-quirúrgicas o traumáticas en un 22% de los casos y litiasis biliar en un 17% y en menor porcentaje (3%) patologías pancreáticas como pseudoquiste pancreático comunicante (2%) y pancreatitis crónica (1%) [Gráfica 2] [Gráfica 3]. Dentro de las patologías neoplásicas, el tumor de cabeza de páncreas fue el más frecuente con un 19% seguido por el colangiocarcinoma con 11% y tumor Klastskin en 11%. La incidencia de las patologías que ameritaron la colocación de una prótesis endoscopica varío según el grupo de edades, siendo mas frecuente entre los 12 a 39 años las lesiones quirúrgicas y traumáticas de las vías biliares, cambiando su comportamiento a partir de los 50 años para ser desplazado por las patologías neoplásicas [gráfica 4].

De los 248 procedimientos realizados, 242 correspondieron a colocación de prótesis biliares de las cuales 234 fueron de teflón o de plástico y 8 autoexpansibles metálicas y 6 prótesis pancreáticas. La tasa de éxito en la colocación de la prótesis fue 99,1%, solo en 2 pacientes no fue exitoso el procedimiento por fallas técnicas, sin embargo, se logro hacer en un segundo intento, de los cuales un paciente presentó diagnostico de tumor de Klastskin y el otro estenosis benigna del conducto hepático común.

En las lesiones de la vía biliar se hallaron 42 pacientes de los cuales en 34 pacientes fueron de origen post quirúrgica y 8 post traumáticas. Las lesiones post quirúrgicas resolvieron las fístulas en un 91% con la colocación de una sola prótesis; solo 3 pacientes ameritaron recambio en la colocación de la cual un paciente en particular amerito 18 recambios dado por una estenosis.

Los otros 2 pacientes resolvieron la fístula con solo un recambio de prótesis. Las post traumáticas resolvieron las fístulas en un 100% con la colocación de una endoprótesis. Se reportaron complicaciones en 4% de los procedimientos, siendo las más frecuentes la colangitis en 4 pacientes (2%), de los cuales uno se presento en etapa temprana y se recambio la prótesis por un drenaje naso biliar. Otra complicación presentada fue la migración de la prótesis, pancreatitis y sangrado, correspondiendo a menos del 1% [Grafico 5]. No hubo complicaciones en los pacientes en quienes se coloco prótesis pancreáticas. En las prótesis auto expansible se determino un porcentaje mayor de complicaciones dados principalmente por obstrucción tardía en 25% y con la consecuente aparición de colangitis en un 13%, ambas resueltas con colocación de prótesis de teflón, con la evolución satisfactoria del paciente. La tasa de mortalidad fue del 0%.

DISCUSIÓN

La distribución demográfica si bien se registran pacientes de todos los grupos edades, en este estudio retrospectivo hay una mayor incidencia de pacientes mayores de 50 años y con patologías neoplásicas predominantemente de sexo femenino, entre las mas diagnosticadas el tumor de cabeza de Páncreas, y el colangiocarcinoma, seguida de las patologías benignas del árbol biliar siendo la mas descrita la litiasis biliar y estenosis benigna del colédoco, que fueron indicación para la colocación de prótesis endoscopica. La experiencia revelada en este estudio se correlaciona con otros trabajos publicados donde la tasa de éxito en la colocación de prótesis se halla por encima del 98%. Siendo los casos reportados como fracaso en la colocación de prótesis relacionado por lo dificultoso de la inserción de la prótesis en las lesiones proximales del árbol biliar como en el klastskin.

Las resoluciones de las complicaciones por lesiones de la vía biliar posteriores a actos quirúrgicos o post traumático (expresado en fístulas intra y extra hepáticas, fugas del muñón del cístico) se evidenció con la baja necesidad de recambios de prótesis Observando una tasa de éxito de un 91% que al ser retiradas las prótesis y pasar contraste con presión por la vía biliar no se evidencio extravasación, origen post quirúrgico y en un 100% en las de origen post traumático.

Las complicaciones más frecuentes fueron dadas por la obstrucción de la prótesis y la colangitis que bien debe considerarse íntimamente relacionadas por la evolución natural de la obstrucción siendo similar lo reportado por la literatura tanto en las endoprótesis biliares plásticas como las auto expansibles metálicas. La tasa de complicaciones generales es baja y la mortalidad nula ajustándose a las experiencias observadas en otros trabajos. Concluimos que la colocación de prótesis endoscópicas en patologías biliopancreáticas es un procediendo seguro, con una baja tasa de complicaciones inmediatas, mediatas y tardías siendo nula la mortalidad en la experiencia del Hospital Vargas de Caracas.

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