Despitaje del cáncer colorectal en pacientes asintomáticos a partir de los 45 años. Centro Médico docente la trinidad. Caracas-Venezuela. Enero 2001- Octubre 2006.

Dres. Mendoza Sineirys*, Bracho Víctor*, Dib Jr Jacobo*, Bandres Dervis*, Carvajal Alvaro*, Ruiz Ramón*, Yanes L Eduardo*.

*Servicio De Gastroenterología. Centro Médico Docente La Trinidad. Caracas- Venezuela. sineirys01@cantv.net

RESUMEN

El siguiente es un estudio retrospectivo donde se determina la prevalencia de pólipos adenomatosos en pacientes asintomáticos mayores de 45 años, que acuden a la Consulta de Chequeo Médico Tutorial del Centro Médico Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela, y su comparación con otros grupos etários, mediante el uso de rectosigmoidoscopia flexible, desde enero de 2001 hasta octubre de 2006. Población: 3556 sigmoidoscopias flexibles, de Chequeo Médico Tutorial (SFOD) registradas en la base de datos de este centro. Se evaluaron 563 pacientes con diagnósticos de pólipos para un total de 730 pólipos diagnosticados endoscópicamente. Muestra: se incluyeron 477 pacientes en el estudio: 92 femeninos (19,28%) y 385 masculinos (80,71%), con diagnóstico endoscópico de 634 pólipos de colon izquierdo. Metodología: a todos los pacientes se les realizo rectosigmoidoscopia utilizando un colonoscopico marca Fujinon modelo EXP 201, previa preparación retrógrada con 2 enemas de bifosfato sódico y fosfato sódico, y dieta líquida. El pólipo se resecó durante la rectosigmoidoscopia cuando medía menos de 7mm con pinza o fórceps de biopsia. Se realizó colonoscopia y polipectomía de la lesión cuando ésta mide más de 7mm, con asa de diatermia. Se valoraron parámetros tales como: sexo, edad, localización de pólipo o lesión plana, tipo morfológico, tamaño histología y grado de displasia. Resultados: la edad general promedio de los pacientes con pólipos fue de 53,89 años, con una desviación estándar de 7,56 años. Se determinó una prevalencia de 4,38% de pacientes asintomáticos sin riesgo, con adenomas (156/3556), predominando el sexo masculino con el 87,82% (137) y un intervalo de confianza de 0,81 a 0,91, prevalece en el grupo de 50,59 años (26,28%), seguido del grupo de 45-49 años (25,64%). El femenino represento sólo el 12,16; prevalecen los mayores de 65 años. La edad promedio fue de 54,7 años, con una desviación estándar de 7,6 y con intervalo de confianza al 95% 40=70 años. Se observó un incremento en la frecuencia de adenomas en el grupo etario de 50 a 59 años, 28,50% (65/228), y una frecuencia significativa en el grupo de 45 a 49 años, 25% (57). Los adenomas grandes (1cm) representan el 44,29% (101/223), los diminutos representan el 35,08 (80) y los pequeños el 20,6%. El 71,79% de los pacientes (112/156) fue referido para colonoscopia y polipectomía. El 42,98%, de los adenomas tubulares reportó displasia de bajo grado y el 3,50% displasia de alto grado, la cual prevalece en los adenomas tubulovellosos en un 5,26% (12). El 3,50% (6) reportó displasia de bajo grado y el 0,87% reportó carcinoma invasor. El 3,50% de los adenomas planos tiene displasia de alto grado.

Palabras clave: adenoma, rectosigmoidoscopia, asintomático sin riesgo, cáncer colorectal.

SUMMARY

The following is a retrospective study which determines the prevalence of polyps in asymptomatic patients over 45 years of age, attending the Tutorial Medical Check Consult at the Centro Medico Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela, and its comparison with other age groups, using flexible rectosigmoidoscopy, from January 2001 to October 2006. Population: 3556 flexible sigmoidoscopies, Tutorial Medical Check (SFOD) recorded in the centre`s database.

We evaluated 563 patients diagnosed with polyps for a total of 730 polyps diagnosed endoscopically. Sample: 477 patients were included in the study: 92 female (19.28%) and 385 male (80.71%), with 634 endoscopic diagnosis of left colon polyps. Methodology: rectosigmoidoscopy was performed on all patients using a Fujinon EXP model 201 colonoscope with previous retrograde preparation with 2 sodium biphospate and sodium phosphate enemas, and a liquid diet. The polyp was resected during the rectosigmoidoscopy when it measured less than 7mm with clamp or biopsy forceps. Colonoscopy and polypectomy of the injury was performed when it measured more than
7mm, with a loop diathermy. We evaluated parameters such as sex, age, location of the flat lesion or polyp, morphological type, size and histologic grade of dysplasia. Results: The overall average age of patients with polyps was 53.89 years, with a standard deviation of 7.56 years. A prevalence of 4.38% of asymptomatic patients without risk , with adenomas (156/3556) was found mainly boys with 87.82% (137) and a confidence level of 0.81 to 0.91, the group of 50.59 years prevails (26.28%), followed by the group of 45-49 years (25.64%). The women represent only 12.16%; prevailing those over 65. The average age was 54.7 years, with a standard deviation of 7.6 and with a 95%confidence interval 40 = 70 years. It was noted an increase in the frequency of adenomas in the 50 to 59 years age group 28.50% (65/228), and a high frequency in the 45 to 49 years group , 25% (57). Large adenomas (1cm) accounted for 44.29% (101/223), the tiny representing 35.08 (80) and small 20.6%. 71.79% of the patients (112/156) were referred for colonoscopy and polypectomy. 42.98% of tubular adenomas reported low grade dysplasia and 3.50% high-grade dysplasia, which prevails in tubulovillous adenomas in 5.26% (12). 3.50% (6) reported low grade dysplasia and 0.87% reported invasive carcinoma. 3.50% of flat adenomas has high-grade dysplasia.

Keywords: adenoma, rectosigmoidoscopy, asymptomatic without risk, colorectal cáncer.

Recibido Sep. 2007. Revisado Nov. 2007. Aceptado Mar. 2008.

INTRODUCCIÓN

El cáncer colorectal (CCR) representa la segunda causa de muerte en los países industrializados. La incidencia mundial es estimada alrededor de 50000.^1,2.

Las tasas de mortalidad por cáncer colorectal ajustadas a la población mundial Europea, para 1997, correspondían a Dinamarca, 62 x 100000en hombres y 61 x100000% en mujeres, seguida de Alemania con 55 100000 en ambos sexos; Irlanda 51x100000 en hombres y 55x 100000 mujeres, Austria 52 x 100000% y 51 x100000 respectivamente³.

En Estados Unidos representa la tercera causa de muerte por cáncer sólo para el 2005 se registraron 56,300 muertes^4,5,6.

Con respecto a la incidencia el CCR es el tercer cáncer más incidente a nivel mundial en hombres (después del cáncer de pulmón y el de próstata) y el segundo en mujeres (tras el cáncer de mama). Las tasas de incidencia más altas se encuentran en Oceanía y EEUU (tasas ajustadas (TA) entre 46,5 y 48,3 casos por 100.000 habitantes para el período 1993-97). Las tasas en los países de Europa Occidental son uniformemente más bajas que las de EEUU, pero relativamente más altas que las de los países de Europa Oriental. Las tasas más bajas corresponden generalmente a Asia, África y Sudamérica (TA entre 10,5 y 12,8)⁸.

Las tasas mundiales de incidencia ajustada por edad más elevadas conocidas corresponde a las ciudades de Detroit (EE.UU.) en hombres (blancos 46,5 por 100.000 y negros 48,3) y en mujeres (blancas 30,1 y negras 36,6 por 100.000). Hong Kong, presenta una incidencia similar a las tasas occidentales más elevadas (35,1 por 100.000 en hombres, 28,0 en mujeres); muy superiores a las habituales en China (Tianjin 12,8 corresponden a hombres, 10,5 a mujeres)⁸. Sin embargo China, Japón, Corea del sur, y Singapur, han experimentado un aumento de dos a cuatro veces en la incidencia del cáncer colorectal durante las pasadas décadas^9,10.

En Latino América, la tasa de mortalidad por cáncer de Colon en el año 2000 se ubicó entre 10/100.000 casos en muchos países latinoamericanos, con excepción de Argentina, Cuba y Puerto Rico. En el caso de Uruguay representa la tercera causa de muerte por cáncer en el hombre y la segunda en la mujer. Por su parte Brasil, Colombia, y México reportan bajas tasas, las cuales no se corresponden con su estilo de vida. Sin embargo las tasas de mortalidad por CA Colorectal probablemente se relacionen con modificaciones del estilo de vida, dieta, aumento de la prevalencia sobrepeso y obesidad. Por otro lado en Cuba, Costa Rica y Ecuador existe una mortalidad más elevada en mujeres que en hombres, la cual esta asociada al consumo elevado de tabaco y alcohol¹¹.

En Venezuela para el año 2005 el CA colorectal representaba la cuarta causa de mortalidad general, y la primera causa de todos los canceres 117831 casos con 628 casos masculinos y 564 casos femeninos; se registró una tasa de mortalidad de 4,38 x 100000; y una incidencia de 8,64 x 100000; siendo el Distrito Capital la entidad con mayor incidencia 4,16 x100000 592 hombres y 578 mujeres respectivamente^12,13,14.

Lo anteriormente descrito refleja que la incidencia del cáncer varía geográficamente. Por su parte la genética, constituye el factor de riesgo responsable en la historia familiar; se relaciona aproximadamente con el 35 % de todos los casosXV. Sin embargo la presencia de pólipos adenomatosos constituye el principal factor de riesgo asociado al desarrollo de CCR con 80 %; 2 y su remoción temprana es una medida costo efectiva para reducir la incidencia de CCR.

PÓLIPOS Y LESIONES NO POLIPOIDEAS

La prevalencia de pólipos colonicos tomada de países con alta incidencia varía entre 12% y 25% para aquéllos de localización distal, 21% y 27% en casos de localización proximal y 9% y 13,5% para casos de lesión proximal con pólipo sincrónico distal^2,16,17. Las lesiones no polipoideas, por su parte son definidas como lesiones planas o depresiones de la mucosa, localizadas más comúnmente en el colon derecho, y que se encuentran asociadas a un alto grado de displasia y adenocarcinoma intramucosal. Este tipo de lesiones se clasifican de acuerdo a sus características macroscópica en: 0 II a elevada superficial; 0-II b lesión plana; 0-II c plano superficial deprimido. Su detección se hace difícil utilizando colonoscopio estándares, especialmente cuando el endoscopista no tiene visión entranada. Algunos estudios describen una significante prevalencia principalmente en Japón de este tipo de lesiones, la cuales no habían sido descritas en países del hemisferio occidental; sin embargo con el advenimiento de la tecnología ha habido un incremento de la detección de estas lesiones¹⁸.

Por otro lado existen otras lesiones conocidas como tumores de extensión lateral las cuales representan un importante subtipo de neoplasias planas. Por definición los LST son mayores de 10mm en extensión horizontal. Se han descritos dos subtipos de LST el tipo granular tipo-G y el tipo plano tipo-F¹⁸.

DESPITAJE

La secuencia adenoma-adenocarcinoma en la carcinogénesis colorectal es el objeto del despitaje en pacientes asintomático como también es objeto del despitaje las lesiones malignas en su estado precoz, con el fin de prevenir el cáncer colorectal avanzado. Un 65 % de los pacientes presenta una enfermedad avanzada al momento del diagnóstico. Cuando la enfermedad está localizada, la sobrevida es de 90 % para el cáncer de colon y 80 % para el cáncer de recto; sin embargo solo un 38% de los pacientes son diagnosticados cuando el cáncer está localizado en la pared intestinal^4,19. De aquí la importancia del despitaje, el cual se recomienda por lo general a partir de los 50 años, sin embargo la edad de inicio y el tipo de despitaje se basan en el conocimiento de la historia familiar en relación con el desarrollo de cáncer colorectal o pólipos adenomatosos²⁰.

El despitaje reduce la mortalidad y la incidencia de cáncer colorectal. Una recomendación estándar incluye sangre oculta en heces y sigmoidoscopia periódica. Sin embargo tendencias actuales proponen la colonoscopia como método primario de pesquisa del cáncer colorectal. La detección temprana y la remoción del pólipo es el elemento central del despitaje del CRC. Por su parte, la Sociedad Americana de Cáncer actualmente divide a la población en tres categorías¹⁹:

1. Bajo riesgo: representan el 65-75 % de la población. Las personas con bajo riesgo o sin ningún riesgo son aquellas que se han mantenido asintomáticas hasta los 50 años, sin historia familiar de cáncer colorectal, y sin historia personal.

2. Moderado Riesgo: representan el 20 a 30 % de la población; son los individuos con historia de cáncer colorectal en familiares de primer grado a partir de 55 años o menos; o con dos o mas familiares de cualquier edad; antecedente personal de pólipos mayores de 1 cm o pólipos múltiples de cualquier tamaño o de cáncer colorectal sobrevida después de la reseción.

3. Alto Riesgo: representan el 6-8% de la población; son los individuos con historia familiar de poliposis hereditaria; adenomatosis no polipoidea hereditaria; enfermedad inflamatoria intestinal, colitis izquierda o pancolitis.

En este estudio nos enfocaremos sólo en los individuos de bajo riesgo en cuyo despitaje se incluye:

• El tacto rectal anual.

• La sangre oculta en heces cada 2 años

• El enema baritado de doble contraste con una relativa sensibilidad alta y especificidad para los pólipos mayores de 1 cm. (en desuso)

• La sigmoidoscopia flexible es recomendada cada 3 a 5 años en pacientes con sangre oculta en heces, ya que es el lapso en el cual un pólipo puede progresar a cáncer.

• Colonoscopia en los pacientes asintomáticos se recomienda realizarla a los 10 años de haber encontrado el pólipo adenomatoso, particularmente para los < de 1 cm. de diámetro^19,21.

Existe evidencia de que el uso de sigmoidoscopia en el despitaje de cáncer colorectal, está asociado a un 30 % de sobrevida, disminuyendo la mortalidad en un 70 % de los casos de los cáncer de recto y colon sigmoides. Se describe una reducción de 40 % de la incidencia de cáncer colorectal y una reducción del 60 % cáncer colorectal distal asociado sigmoidoscopia^22,23,24.

La sigmoidoscopia tiene una sensibilidad de 30-90 % y una especificidad de 99 %, para la detección del cáncer del colon izquierdo²⁶. La sensibilidad de la sigmoidoscopia se relaciona directamente con la distancia examinada. Cuando se examina una distancia corta (20cms) solo se descubren el 25% de pólipos frente a un 50-60% de pólipos descubiertos cuando se realiza el examen completo del sigmoides²⁵.

Comparada con la colonoscopia, la sigmoidoscopia tiene varias ventajas potenciales: es más barata y fácil de realizar, requiere una preparación del intestino más simple y normalmente se completa sin sedación. Sin embargo las ventajas de realizar una sigmoidoscopia vs. una colonoscopia completa es actualmente una de las cuestiones de debate, debido a que esta se basan en la relación de la presencia de pólipos adenomatosos dístales con neoplasias proximales^16,26. Se debe considerar además el riesgo del estudio. Este es bajo, la tasa de perforación es de 1:25.000 a 1:50.000 exámenes, y complicaciones graves 1:15000; a diferencia de la colonoscopia que es de 1:500 a 1:1300 durante el examen y complicaciones graves 1:300. Como es de esperar la aceptación en general es más baja aún que para la investigación de sangre oculta. Sin embargo puede aumentar mucho en pacientes con antecedente familiar de cáncer de colon²². Por otra parte, la tasa de adenomas pequeños durante la colonoscopia puede ser substancial, y ocasionalmente pólipos mayores o iguales a 1 cm. son reportados. La detección de adenomas puede variar entre los diferentes observadores en una misma población. La adecuada distensión colónica, adecuada aspiración y limpieza, y el adecuado tiempo de examinación de la mucosa colónica están correlacionados con una alta tasa de detección. La prevalencia de adenoma varía de acuerdo a la edad y el sexo de quienes han sido sometidos al despitaje^10,15.

Los adenomas de colon y recto son lesiones premalignas y estos se han encontrado en individuos menores de 50 años, asintomáticos y sin historia familiar^9,27,28,29. Esta tendencia se ha observado en el Centro Medico Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela³⁰. Es necesario un estudio que determine la prevalencia de pólipos adenomatosos en pacientes asintomáticos menores de 50 años y su comparación con otros grupos etareos, mediante el uso de rectosigmoidoscopia flexible.

OBJETIVO GENERAL

Determinación de la Prevalencia de adenomas mediante rectosigmoidoscopia, en pacientes asintomáticos mayores de 45 años que acuden a la Consulta de Chequeo Médico Tutorial Preventivo del Centro Medico Docente La Trinidad, en el periodo de estudio Enero 2001-Octubre 2006.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Frecuencia de adenomas polipoides y no polipoides durante la pesquisa del cáncer colorectal por rango etareó y sexo.

• Localización más frecuente de los pólipos y lesiones no polipoideas

• Morfología más frecuente de los pólipos y lesiones no polipoideas

• Tipo histológico más frecuentemente encontrado.

METODOLOGÍA

Es un estudio retrospectivo-descriptivo, en donde se revisó la base de datos y las historias clínicas de los pacientes asintomáticos que acudieron a la "Consulta de Chequeo Médico Tutorial Preventivo", del Centro Medico Docente La Trinidad, en el periodo de estudio Enero 2001-Junio 2006.

POBLACIÓN

En el Centro Médico Docente la Trinidad se han realizado en el periodo de estudio 3917 sigmoidoscopias flexibles, de las cuales 3556 corresponden a estudio realizados en pacientes asintomáticos, denominadas sigmoidoscopias de Chequeo Medico Tutorial (SFOD) registradas en la Base de Datos de este centro.

Para la realización de este estudio se tomaron en cuenta todos los paciente de Orientación diagnostica, cuyo diagnostico endoscopico fue el de pólipo. Desde Enero 2001 hasta Octubre del 2006 se evaluaron 563 pacientes con diagnostico de pólipos; con un total de 730 pólipos diagnosticados endoscopicamente.

Criterios de Inclusión:

• Pacientes asintomáticos mayores de 45 años que acudieron a la consulta de Chequeo Medico Tutorial preventivo.

• Pacientes Con Diagnostico Endoscopico de pólipos de colon durante la rectosigmoidoscopia de orientación diagnostica y con resultado anatomopatológico del mismo.

Criterios de Exclusión:

• Presencia de síntomas colorectal

• Historia de neoplasia colorectal

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Familiar de primer grado o cáncer colorectal

• Historia de pólipos colorectales

• Pacientes con diagnóstico endoscopico de pólipos sin histología (polipectomia endoscopica) posterior a la rectosigmoidoscopia.

MUESTRA

De los 563 pacientes con diagnostico endoscopico de pólipos se excluyeron 89 pacientes; 9 por ser menores de 45 años (1,59 %); 58 (10,30%), por no contar con polipectomia y anatomía patológica, durante la primera endoscopia y 22 (3,9%) por reportar histopatologia distinta de adenomas, o cáncer. Finalmente se incluyeron 477 pacientes para estudio; 93 femeninos (19,49%); y 384 masculinos (80,50%), con diagnóstico endoscopico de 634 pólipos de colon izquierdo y cuyo resultado de anatomía patológica estaba registrado en la historia clínica al momento de evaluar la misma.

MÉTODOS

A todos los pacientes se les realizó rectosigmoidoscopia utilizando un colonoscopio marca Fujinon modelo EPX 201, con una preparación previa retrograda con 2 enemas de Bifosfato Sódico y Fosfato Sódico; además de dieta líquida el día anterior al mismo. No se utiliza sedación durante el estudio. El alcance de la rectosigmoidoscopia dependerá de la preparación y de la tolerancia del paciente.

Se reseca el pólipo durante la rectosigmoidoscopia cuando el mismo mide menos de 7mms con pinza o fórceps de biopsia. Se realiza Colonoscopia y polipectomia de la lesión cuando esta mide más de 7 mm, con asa de diatermia. Para la realización del estudio se llenó una ficha de recolección de datos donde se valoraron parámetros tales como:

• Sexo

• Edad

• Localización del pólipo o lesión plana

• Tipo morfológico

• El tamaño de la lesión polipoide o plana, se registró en pólipos diminutos (< 2,5 mm- 5mm) pólipos pequeños (6mm; 7mm; 8mm, 9mm) pólipos grandes de ( 1cm y > 1cm)

• Tipo histológico del pólipo.

Para clasificar a los pacientes asintomáticos; se utilizó la guía para despitaje del Cáncer Colorectal de la Sociedad Americana del Cáncer,¹⁹ donde se hace mención a los pacientes de bajo riesgo; sin embargo es de destacar que en el Centro Medico Docente la Trinidad, el inicio del despitaje se inicia a los 45 años basándose en estudios previos, ³⁰ , por lo cual, para este estudio se incluye a pacientes asintomáticos a partir de los 45 años.

Para la clasificación de los pólipos de acuerdo a su morfología se utilizó la clasificación de Paris:

El análisis y procesamiento de los datos se realizó mediante cuadros y gráficos de barras, se utilizaron medidas de tendencia central; intervalo de confianza al 95 % (p 0,005).

INSTRUMENTO

• Base de datos Unidad de Gastroenterología del Centro Medico Docente La Trinidad. Caracas Venezuela.

• Historia clínica del paciente

• Ficha de recolección de datos

RESULTADOS

De 3556 rectosigmoidoscopia flexible 477 pacientes tuvieron diagnostico endoscópico de pólipos de colon izquierdo y reporte de anatomía patológica. El sexo predominante fue el masculino 80,50 % (384); el femenino sólo representa el 19,49% (93). La edad promedio de pacientes con pólipos fue de 53,89 años con una desviación estándar de 7,56 años.

Se resecaron 634 pólipos, los adenomas representaron 35,9% (228); hiperplasicos 59,62% (378) inflamatorios 3,62 % (23); linfoides 0,78 % (5); pólipo de retención 0,31% (2).

Se determinó una prevalencia de 4,38 % de pacientes con diagnostico de adenomas 156/3556 detectados durante la rectosigmoidoscopia de planes de Chequeo Tutorial.

El sexo que predomina en los pacientes asintomáticos con diagnostico anatomopatológico de Adenoma fue el masculino con el 87,82 % (137) un intervalo de confianza de 0,81-0,91, el femenino representó sólo el 12,16 % (19) .(Grafico N^o 1).

El grupo etareo que prevalece en el sexo masculino es el de 50-55 años 26,28 % (41), seguido del grupo de 45-50 años 25,64% (40); mientras que en el sexo femenino prevalecen los mayores de 65 años . 3,20 % (Gráfico N^o 1).

La edad promedio de pacientes con adenomas fue 54,7 años con una desviación estándar de 7,6; con un intervalo de confianza al 95 % 40-70 años.

Se observó predominancia de 1 sólo adenoma por pacientes en menores de 50 años 21,15 %; mientras que en los mayores de esta edad se registraron 2,3, o 4 adenomas. (Grafico N^o 2 ).

 

Se observa un incremento en la frecuencia de adenomas en el grupo etareo de 50 a 59 años 28,50 % (65/228) y una frecuencia significativa en el grupo de 45 a 49 años 25 % (57) (grafico N^o 3).

Los adenomas grandes (>1cm) representan el 44,29 % (101/228) y son mayormente pediculados 22,36 % (51); se reportó además una lesión de tipo plano (IIa) y una LST 0,43 % respectivamente; (Grafico N^o 4).

Los adenomas diminutos (<2,5-5mm) representan el 35,08 % (80) el sesil 31,57% (70) es el más frecuente, seguidos de los planos 3,5 % (8) (Grafico N^o 4).

Los adenomas pequeños (6mm-9mm) 20,6% (47), son sésiles 15,78%; planos 3,5%. (Grafico N^o 4).

Durante la rectosigmoidoscopia se resecaron con pinza de fórceps a todos los adenomas diminutos (80) 35,08; 12,71% de los adenomas pequeños y se tomó muestra para biopsia 0,43 % a una lesión de tipo LST.

El 71,79% de los pacientes 112/156) fue referido para colonoscopia y polipectomía.(Cuadro N^o 1) Se resecaron 101/228adenomas 44,29% grandes y (18) 7,89 % pequeños. (Grafico N^o 5).

El tipo histológico que predominó es el tubular 81,14% 185/228, en su mayoría correspondió al tipo sesil 56,14% (128) y pediculados (21,92 %); El adenoma tubulovelloso representó 8,7% (20); 6,14% (14) de tipo sesil; un 1,75% pediculado; y el resto fue de tipo plano 0,43% y LST 0,43 %. (grafico N^o 6).

Los adenoma plano 6,5%(15) fueron reportados como lesiones planas 3,94 %.

Se encontró 0,87 % (2) de adenomas serrados.

solo el 3,50 % reportó displasia de alto grado. EL 34,64% no reportó displasia.(Grafico N^o 7).

La displasia de alto grado prevalece en los adenomas tubulovellosos 5,26%(12); el 3,50% (6) reportó displasia de bajo grado; el 0,87 % (2) reportó carcinoma invasor.

El 3,50 % de los adenomas planos reportó displasia de alto grado, el resto 3 % no tenía displasia.

DISCUSIÓN

La prevalencia de pólipos de colon de cualquier etiología; mediante rectosigmoidoscopia flexible oscila entre 12 % y 25 %, Sin embargo Pinsky et al, reporta hasta un 29 % de prevalencia de pólipos dístales, en un estudio randomizado, donde se midió la eficacia de la sigmoidoscopia, para reducir la mortalidad del cáncer colorectal³². En nuestro caso obtuvimos una prevalencia de 12,57 % para los pólipos dístales 447/3556 pacientes asintomáticos sin factores de riesgo mediante rectosigmoidoscopias, durante consulta de Chequeo Medico Tutorial del Centro Medico Docente La Trinidad. Caracas, Venezuela; con una prevalencia del sexo masculino 80,50%, similar a la literaturaI^30,33,34.

Se diagnosticó presencia de adenoma en 156/3356 pacientes asintomáticos sin riesgo para cáncer colorectal durante la primera rectosigmoidoscopia. Se obtuvo una prevalencia de 4,38%, la cual se pudiese equiparar a la obtenida por E de Jong Andrea et al, quienes reportan una prevalencia de adenomas 2,9 % durante la sigmoidoscopia índice en 342 individuos asintomáticos jóvenes sin riegos genéticos para cáncer colorectal. Sin embargo es de notar que este estudio se incluyen pacientes menores de 40 años, nuestro estudio incluye pacientes mayores de 45 años²⁹.

Sólo dos estudios prospectivos, de control y randomizados, estudian la eficacia de la rectosigmoidoscopia, uno es el PCLO (próstata, pulmón, colorectal y ovario) realizado en 10 centros hospitalarios de USA en donde la prevalencia para adenomas dístales reportó 7,2 %); el otro es el United Kingdom basado en un estudio multicentrico de 400000 pacientes; se reportan 12 % de adenomas detectado mediante rectosigmoidoscopia. Cabe destacar que ambos estudios incluyen a pacientes asintomáticos y sin riesgo para cáncer colorectal pero a partir de los 55 años³⁵.

Por su parte, Read et al reportan 5,8 % 203/3496 pacientes asintomáticos sin riesgo con adenomas, estudiados durante la sigmoidoscopia índice³⁶. Collett JA et al, reportan prevalencia de adenomas de 14 % en 2605 asintomáticos sin riesgo entre los 55-64 años estudiado en el hospital de Fremantle, al este de Australia; hasta ahora la más alta registrada mediante el uso de rectosigmoidoscopia³⁷.

El sexo masculino predomina en el 87,82% (137), el femenino representó sólo el 12,16 % (19)^30,35. El grupo etareo que prevalece en el sexo masculino es de 50-55 años 26,28%; seguido de los menores de 45-50 años 25,64%.; en los femenino prevalece los mayores de 65 años 3,20 %. La edad promedio de pacientes con adenomas fue 54,7años con una desviación estándar de 7,6 y un intervalo de confianza de 7,8-9,72. Yanes et al, en este mismo centro hospitalario, obtuvieron una edad promedio de 56,8 + o - 8,57, pero el grupo etareo de pacientes estudiados que prevalece es el de 50-59 años³⁰. Sólo E de Jong Andrea ha estudiado pacientes asintomáticos sin riesgo para cáncer colorectal menores de 50 años mediante rectosigmoidoscopia, en donde prevalece este grupo etareo²⁹.

El estudio de pacientes asintomático en menores de 50 años se ha realizado mayormente con colonoscopia; En el Imperiales et al, se reportan 906/3421 pacientes escaneados con adenomas entre los 40-49 años, con un promedio de 44,8 + o - 7,8 años²⁷. Strul Hana et al, estudiaron la prevalencia de adenomas en 1177 sujetos sin riesgos entre 40-80 años prevaleciendo el grupo etareo entre los 50-75 años²⁸. Liu Hui et al, obtuvo en 16,3%, (971/5973) sujetos asintomáticos chinos a partir de los 40 años, un promedio de 56,6 + o - 10,7 año³³. En contraste, Y Yamaji et al reportan un promedio de edad de 48 años inferior al promedio de edad en este estudio.

Por otro lado se sabe que el riesgo de malignidad de un adenoma se incrementa con el número, el tamaño, la presencia de componente velloso y el alto grado de displasia. Al determinar el número de adenomas por pacientes encontramos al igual que en la literatura un incremento del número de adenomas con respecto a la edad. En los menores de 50 años prevalece la presencia de un adenoma por paciente , mientras que por encima de esta se registran 2, 3, o 4 adenomas^19,29,38,39.

Los adenomas grandes (>1cm) representaron el 44,29% (101/228); mientras que los adenomas pequeños (6mm-9mm) 20,6% (47); en contraste el estudio de Read et al, donde los pacientes con adenomas grandes son menos frecuentes⁴⁰.

El tamaño de adenomas los diminuto (<2,5-5mm) 35,08% (80) adenomas; similar a Read et al donde durante la rectosigmoidoscopia índice predominan los pacientes asintomáticos con adenomas < 5mm. Es de notar que los adenomas diminutos han sido objeto de polémica en vista del riesgo que tienen los sujetos a tener adenomas proximales avanzados; lo cual no fue objeto de este estudio⁴⁰. Todos estos adenomas fueron resecados durante la rectosigmoidoscopia con pinza de forcep.

El 71,79% de los pacientes 112/156 fue derivado a colonoscopia, se resecaron 118/228 adenomas con asa de polipotomo 7,89% pequeños y 44,29 % grandes. Similar a la literatura, donde luego de detectar pólipos mayores de 6mm se refieren a colonoscopia total^{29,25,37,40,41}.

Hemos encontrado que el tipo histológico más frecuente fue el de los adenomas tubulares 81,14 % (185/228), de los cuales el 42,98 % tenia displasia de bajo grado, el 3,50 % displasia de alto grado; el resto no tenia displasia 34,64% . Los adenomas tubulovelloso representaron el 8,7% (20), estos como es de esperarse se asocian a displasia de alto grado 5,26 % ; mientras que 0,87 % se asoció a cáncer invasor (2); se registró 8 adenoma plano, con displasia de alto grado 3,50%; 2 adenomas serrados 0,87% sin displasia; en correspondencia a la literatura^42,43,44.

CONCLUSIONES

• La sigmoidoscopia flexible sigue siendo un buen método de pesquisa para Cáncer colorectal, dado el hecho de que sólo requiere de la limpieza del colon distal mediante enemas, por lo tanto puede ser incluido dentro del marco de una pesquisa de Chequeo Medico Tutorial General

• La alta prevalencia de adenomas en el colon distal en el grupo etareo de 45-50 años, obtenida en nuestra experiencia pudiese sugerir la conducta, de bajar la edad de inicio de la pesquisa preventiva de Cáncer Colorectal.

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