Tasa de resolución endoscópica completa de cálculos de la vía biliar al primer intento. Experiencia de un centro terciario.

Dres. Gemmato Ana María*, Alan José Manuel*, Anselmi Mario*.

*Unidad Docente Asistencial de Cirugía Endoscópica. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Concepción. Chile. amgemmato@gmail.com.

RESUMEN

Introducción: A pesar del progreso tecnológico de los endoscopios y la existencia de una variedad de instrumental accesorio disponible, en el procedimiento inicial no siempre puede lograrse la limpieza completa del colédoco. Objetivo: Analizar la experiencia de un centro especializado en cirugía endoscópica, en el éxito de la limpieza de la vía biliar durante el primer intento y las causas de fracaso de esta. Material Y Método: Entre 01.01.04 y 30.12.04 se estudiaron prospectivamente 272 pacientes sometidos a una CPRE por primera vez y durante la cual se confirmó el diagnóstico de coledocolitiasis. La edad promedio fue de 59.1 μ 18 años, 189 (69.5%) eran mujeres. En 41(15.1 %) se pesquisó la presencia de un divertículo yuxtapapilar, en 86 (31.6%) los cálculos medían mas de 15mm de diámetro y 93 pacientes (34.2%) presentaron una panlitiasis coledociana. Resultados: En la primera sesión de CPRE fue posible extraer todos los cálculos coledocianos en 227 pacientes (83.5%). En los 45 restantes (16.5%) las principales causas de fracaso fueron la presencia de cálculos grandes que ocupaban todo el lumen del colédoco 20(44.4%), cálculos gigantes 8(17.8%), cálculos impactados 7(15.6%) y discoagulopatía en 7(15.6%). Hubo un 28.9% de colangitis concomitante. El fracaso en la extracción de los cálculos se asoció a una edad mas alta (57.1μ18.3 vs 67.9μ14.1 años; P < 0.0001), a cálculos mas grandes (10.7 μ 6.1 vs 19.2 μ 9.4 mm) a la presencia de panlitiasis (29.6 vs 55.6%; P< 0.0001) y a procedimientos efectuados de urgencia (26.9 vs 42.2%; P<0.04). Conclusiones: En una unidad endoscópica especializada, la tasa de extracción de cálculos durante el primer intento supera el 82%. El fracaso en la extracción se asocia a pacientes de más edad, con cálculos grandes y múltiples y cuando el procedimiento es efectuado de urgencia.

SUMMARY

Introduction: Despite the technological progress of endoscopes and the existence of a variety of instrumental accessory available, the complete cleaning of the bile duct can not always be achieved in the initial procedure. Objectives: To analyze the experience of a center that specializes in endoscopic surgery, the success of the bile duct cleaning during the first attempt and causes of failure of this. Materials and methods: Between 01.01.04 and 12.30.04 272 patients undergoing an ERCP for the first time were prospectively studied during which the diagnosis of choledocholithiasis was confirmed. The average age was 59.1 μ 18, 189 (69.5%) were women. In 41 (15.1%) the presence of a juxtapapilar diverticulum was screened, 86 (31.6%) calculus measured more than 15mm in diameter and 93 patients (34.2%) presented a coledocus panlitiasis. Results: At the first session of RECP it was possible to extract all coledocus calculus in 227 patients (83.5%). In the 45 remaining (16.5%) the main causes of failure were the presence of large calculus that occupied the whole lumen of the bile duct, 20 (44.4%), 8 giant calculus (17.8%), 7 impacted calculus (15.6%) and discoagulopaty in 7 patients (15.6%). There was a 28.9% rate of concomitant cholangitis. The failure in the extraction of the calculus was associated with a higher age (57.1 μ 18.3 vs. 67.9 μ 14.1 years, P <0.0001), large calculus (10.7 μ 6.1 vs. 19.2 μ 9.4 mm) the presence of panlitiasis ( 29.6 vs. 55.6%, P <0.0001) and emergency procedures (26.9 vs. 42.2%, P <0.04). Conclusions: In a specialized endoscopic unit, the rate of extraction of calculations during the first attempt exceeds 82%. The failure in the extraction is associated with older patients with large and multiple calculus and when the procedure is performed as an emergency.

Recibido Sep. 2007. Revisado Nov. 2007. Aceptado Mar. 2008.

INTRODUCCIÓN

La limpieza endoscópica de los cálculos de la vía biliar, por tratarse de un método menos invasivo que la cirugía abierta, se ha convertido en el tratamiento de primera línea para los pacientes con litiasis del ducto biliar¹. Sin embargo a pesar del progreso tecnológico de los endoscopios y la existencia de una variedad de instrumental accesorio disponible, en el procedimiento inicial no siempre puede lograrse la limpieza completa del colédoco, por lo que en muchas ocasiones se requiere de más de una sesión endoscópica. La tasa de final de éxito de la extracción endoscópica de los cálculos supera el 90% en los centros más avanzados^4,5,6,7 no obstante, la limpieza endoscópica de la vía biliar al primer intento varía entre un 57% a 87% entre diversos autores^1,8. El objetivo de este trabajo es el de analizar en forma prospectiva el éxito de la limpieza de la vía biliar durante el primer intento y las causas de fracaso de esta, en un centro especializado en cirugía endoscópica.

MATERIAL Y MÉTODO

Entre 01.01.04 y 30.12.04 se estudiaron prospectivamente 272 pacientes sometidos a una CPRE por primera vez y durante la cual se confirmó el diagnóstico de coledocolitiasis. Los datos correspondientes a cada paciente fueron almacenados en la base de datos de la Unidad docente asistencial de Cirugía Endoscópica del Hospital Regional de Concepción, donde fueron atendidos.

Se tomó en consideración el estado clínico del paciente al ingreso, los hallazgos endoscópicos, los hallazgos radiológicos, el resultado del procedimiento y la evolución del enfermo en su seguimiento. No se incluyeron los pacientes que cursaban con Sd. de Mirizzi, los que hubieran sido sometidos a una esfinterotomía previa o aquellos que se negaran al procedimiento. El tamaño de los cálculos y su número, se calculó desde la placa radiológica, previos parámetros corregidos proporcionalmente al tamaño radiológico del endoscopio.

RESULTADOS

La edad de los enfermos estuvo comprendida entre los 15 y los 93 años, con un promedio de 59.1 μ 18 años, 189 (69.5%) fueron del género femenino y 83 (30,5%) del género masculino. Del total de pacientes, 181 (66,5%) tenían vesícula in situ y 91(33,5%) habían sido sometidos a una colecistectomía previa, de los cuales 10 (3,7%) eran portadores de un tubo de Kehr.

En 41 casos (15,1%) se pesquisó la presencia de un divertículo yuxtapapilar. En 123 pacientes (45,2%) se encontró que la obstrucción era producida por un solo cálculo y en 149 enfermos (54,8%) por dos o más cálculos. De estos, 93 (34.2%) presentaron una panlitiasis coledociana.

El tamaño de los cálculos osciló entre menos de 5mm hasta 35mm de diámetro, con un promedio de 12,5 μ 8,1mm. En 86 pacientes (31.6%) los cálculos medían mas de 15mm de diámetro. Del total de procedimientos 196(72,1%) fueron electivos y el resto de los casos, 76 (27,9%) fueron de urgencia. De los pacientes de urgencia 46 (16,9%) presentaron clínica de colangitis aguda, 26 (9,6%) cursaban con pancreatitis aguda y 3 (1,1%) eran portadores de una fístula biliar.

En la primera sesión de CPRE fue posible extraer todos los cálculos coledocianos en 227 pacientes (83.5%). En los 45 restantes (16.5%) las principales causas de fracaso fueron la presencia de cálculos grandes que ocupaban todo el lumen del colédoco en 20(44.4%), cálculos gigantes 8(17.8%), cálculos impactados 7(15.6%), discoagulopatía en 7(15.6%) y problemas intra-procedimiento 3(6,7%). En este grupo hubo un 28.9% de colangitis concomitante.

El fracaso en la extracción de los cálculos se asoció a una edad mas alvanzada (57.1μ18.3 vs 67.9μ14.1 años; P < 0.0001), a cálculos mas grandes (10.7 μ 6.1 vs 19.2 μ 9.4 mm) a la presencia de panlitiasis (29.6 vs 55.6%; P< 0.0001) y a procedimientos efectuados de urgencia (26.9 vs 42.2%; P<0.04).

En esta serie la morbilidad post-procedimiento se presentó en 10 pacientes (3,7%). 3 Pancreatitis aguda (1,1%), 3 colangitis aguda (1,1%), 2 hemorragias digestivas (0,7%). Un paciente (0,4%) cursó con perforación de una ulcera duodenal y en otro paciente se presentó un enfisema subcutáneo (0,4%) con evolución posterior satisfactoria.

Del total fallecieron 2 pacientes (0,7%), 1(0,37%) por colangitis aguda y 1 (0,37%) por perforación intestinal post-cirugía. Dos enfermos no acudieron a control, por lo que se carece de seguimiento. La solución definitiva de la patología obstructiva se logró en 270 de 272 casos. Esta fue endoscópica en 260 pacientes (96,3%) y quirúrgica en 10(3,7%). En este último caso, 4 enfermos (40%) rechazaron el procedimiento endoscópico, 4(40%) eran portadores de cálculos gigantes, un enfermo fue llevado a mesa operatoria por sospecha de perforación y uno por colangitis aguda secundaria a la migración de la prótesis biliar.

De los 260 pacientes cuya patología fue solucionada endoscópicamente, en 255 (98,1%) se efectuó mediante la extracción total de cálculos y en 5 enfermos (15,2%) se dejó una prótesis biliar permanente.

DISCUSIÓN

Si bien en los centros más avanzados^4-7, el éxito de la limpieza de la vía biliar mediante CPRE supera el 90%, ésta no se siempre se logra al primer intento. De hecho, se ha descrito un promedio de 1,4 procedimientos por paciente en manos expertas^3,7.

De acuerdo a los datos obtenidos en la literatura, las tasas de éxito fluctúan entre un 57% a un 87%^1,8-16, incluyendo algunos casos en los que se ha usado litotricia mecánica. En esta serie, el éxito de extracción de cálculos al primer intento se logró en el 83,5% de los enfermos.

La Unidad Docente Asistencial de Cirugía Endoscópica donde se llevó a cabo esta experiencia, pertenece a un Centro de Atención Terciario. En ella se utilizan como dispositivos de extracción, el canastillo de dormia en un inicio y posteriormente se asegura la limpieza de la vía biliar con el uso del balón de extracción, el cual, rutinariamente se extrae inflado a través de la esfinterotomía en un intento tanto de asegurar la limpieza de la vía biliar como de certeza de su permeabilidad, mediante una comunicación amplia con el duodeno.

El antecedente de vesícula in situ, la presencia de un tubo de Kehr o de un divertículo yuxtapapilar no influyó en la tasa de extracción de cálculos al primer intento, a diferencia de otros autores, donde, en cuya experiencia, resulta más exitosa la extracción de cálculos en pacientes con vesícula in situ¹⁷.

El número de cálculos como causa del fracaso de la extracción al primer intento resulta variable dependiendo de los autores. En algunos casos, esta condición no parece ser desfavorable^1,2,10, no así para otros¹⁷. En la experiencia actual, la presencia de más de 5 cálculos, considerada como panlitiasis coledociana, se asocia de manera significativa con el fracaso de solución en un primer procedimiento.

Existe consenso en considerar el tamaño de los cálculos como una de las principales causas de fracaso^1-3,17. Y en algunos casos no sólo en un primer procedimiento, sino que además en los sucesivos.

Los procedimientos realizados de urgencia se asocian de manera significativa al fracaso de la extracción de cálculos en el primer intento. Esta condición resulta lógica vista desde la perspectiva de que se procede sobre un paciente en condiciones desfavorables, no previsibles, en muchas ocasiones con importante desequilibrio homeostático. Esta situación induce a aligerar el procedimiento tomando como premisa una corrección rápida contra una definitiva. Algunos autores consideran que la colocación de una endoprótesis biliar, luego de la falla de extracción al primer intento hace posible un drenaje biliar efectivo que puede prevenir una intervención quirúrgica de urgencia y permite un nuevo intento en mejores condiciones^{1, 8,18}.

De los resultados de este trabajo se concluye que en una unidad endoscópica especializada, la tasa de extracción de cálculos durante el primer intento supera el 83%. El fracaso en la extracción se asocia a pacientes de más edad, con cálculos grandes y múltiples y cuando el procedimiento es efectuado de urgencia.

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