Enfermedad de reflujo e histología

Dr. Jorge M. Hamana Falcón

Médico Gastroenterólogo

La Enfermedad de Reflujo Gastro Esofágico (ERGE) es definitivamente, un problema serio de salud pública no solo por su importante incidencia en la población general si no por la disminución tangible y drástica en la calidad de vida y el rendimiento de las personas que la padecen.

El tratamiento de los síntomas es sumamente importante; pero, como todo en el campo de la salud, la determinación de las causas subyacentes para así determinar conductas preventivas juega un papel vital en la práctica diaria de las especialidades médicas que tratan con este trastorno.

Es la toma sistemática de muestras de la mucosa esofágica durante la endoscopia digestiva superior (EDS), siempre y cuando el endoscopista lo considere necesario por observar daño macroscópico, sea cual fuere el grado del mismo; lo que ha permitido definir claramente y sin lugar a dudas, el diagnóstico histológico de esofagitis de reflujo; razón por la cual esta práctica no solo está absolutamente justificada desde el punto de vista médico y ético sino que además se hace necesaria.

Es en el momento en que el Gastroenterólogo se enfrenta a un paciente con síntomas definitorios de ERGE, pero con un estudio endoscópico que arroja una mucosa esofágica "normal", cuando se presenta el dilema: ¿Es conveniente y práctica la toma de biopsia a una mucosa normal, o por el contrario, es improductivo y solo representa una pérdida de tiempo y recursos, tanto económicos como del personal de salud ?.

Es con el fin de aclarar en lo posible tal dilema que en los últimos años se han llevado a cabo, tanto en Venezuela como a nivel mundial, estudios que conjugan los hallazgos endoscópicos y los exámenes histológicos en pacientes con síntomas cardinales de ERGE, pero sin lesiones en el esófago (Enfermedad de Reflujo No Erosiva), para así determinar la conveniencia o no de la toma de biopsias, ya que las mismas pudieran arrojar datos tempranos de daño en el epitelio esofágico que no produzcan alteraciones macroscópicas; es decir, la búsqueda de „Esofagitis Microscópica‰ en esófagos endoscópicamente "normales"(1,2).

En principio, es importante repasar la amplia gama de hallazgos histológicos que conforman el espectro de la esofagitis de reflujo, entre los que encontramos: Acantosis del epitelio, Hiperplasia de células basales, Papilomatosis, Dilatación de los espacios intercelulares, Exocitosis de polimorfonucleares, Hemorragia y Necrosis(3,4,5.); es decir todos estos, hallazgos histológicos determinantes en su conjunto, pero muy inespecíficos cuando se observan de forma individual lo que representa un inconveniente mayor a la hora de encontrar un signo histológico cardinal o definitorio de daño por enfermedad de reflujo(6).

Por otro lado, hay que considerar el hecho de que existe un número muy significativo (valores que van desde un 50 hasta un 75% de los casos)(7), de pacientes con síntomas claros de ERGE sin hallazgos endoscópicos de daño esofágico, lo que hace muy atractiva la posibilidad de encontrar datos histológicos que permitan un diagnóstico "precoz" del daño de la mucosa por el Reflugo Gastro-duodenal. Actualmente, existen algunos estudios llevados a cabo en nuestro país con el fin de determinar la conveniencia de la toma de biopsias en esófagos sin lesiones endoscópicas; uno de ellos, el realizado por un excelente grupo de médicos del Hospital Universitario de Caracas, Centro Médico de Caracas y El instituto Anatomopatológico "José Antonio O`Daly" de la Universidad Central de Venezuela y publicado en este número de la revista: "ESOFAGITIS POR REFLUJO NO EROSIVA. CORRELACION CLINICO- MORFOLÓGICA. REPORTE PRELIMINAR"; en mi opinión, un trabajo que, bien sea por el número limitado de pacientes o por la dificultad intrínseca de hallazgos histológicos específicos en los esófagos endoscópicamente sanos de pacientes con síntomas de ERGE, da pie para futuras investigaciones en el tema, pero, desafortunadamente, sin poder concluir de manera categórica la presencia de cambios microscópicos cardinales en la mucosa esofágica que permitan definir la "Esofagitis Microscópica". Los cambios histológicos encontrados en este trabajo son, por los momentos, inespecíficos e inconstantes (Hiperplasia basal, Acantosis, Papilomatosis) sin embargo, su presencia trae implícita la necesidad de seguir adelante en el tema, pues el hecho de obtener, inclusive, diagnósticos histológicos claros de esofagitis por reflujo en esófagos sin lesiones endoscópicas, hace suponer que, en un futuro próximo, se establecerá la presencia de cambios microscópicos sutiles que justifiquen el muestreo en zonas específicas del esófago, aún sin lesiones a la EDS, de pacientes con síntomas de ERGE; de alli la importancia de este trabajo. Evidentemente, y por tratarse de un reporte preliminar, es de esperar que a los hallazgos descritos actualmente se sumen los resultados de futuras investigaciones, complementando así un estudio extenso del tema.

Por otro lado, el estudio: "HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS EN PACIENTES CON SÍNTOMAS CARDINALES DE ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFÁGICO", realizado por médicos del Servicio de Gastroenterología del Hospital Vargas de Caracas, aunque aporta muy pocos datos con respecto al aspecto histológico, define claramente la importancia de la EDS en los pacientes con sintomatología de enfermedad de reflujo; estableciendo así, sin lugar a dudas, la tarea imperante de definir una relación clínica, endoscópica e histológica en los pacientes con síntomas cardinales de enfermedad de reflujo con o sin lesiones esofágicas.

A pesar de que, por ahora, existe muy escasa especificidad con respecto a la definición de hallazgos histológicos individuales y de que pareciera haber pocas probabilidades de identificar, en un estudio histológico rutinario, un criterio diagnóstico definitivo para la "Esofagitis Microscópica", la búsqueda de los mismos sigue representando una opción interesante en el estudio de la enfermedad de reflujo. Hasta los momentos, lamentablemente, no es posible afirmar que los datos obtenidos en trabajos recientes, tanto a nivel nacional como internacional, sean de alguna ayuda práctica en la determinación de la "Esofagitis Microscópica" puesto que los mayores avances se han obtenido en el campo de la microscopía electrónica y los estudios histológicos de rutina solo han mostrado cambios inespecíficos y muy discretos (inclusive inexistentes en muchos casos), con una muy baja especificidad; lo que hace poco productivo e impráctico la toma de biopsias esofágicas en pacientes sin alteraciones endoscópicas; sin embargo, existen grupos de trabajo muy capaces y motivados que permiten ser optimistas y esperar que, en un futuro cercano, los trabajos destinados a la obtención de datos histológicos específicos de la "Esofagitis Microscópica", rindan los frutos esperados por todos los que conformamos el equipo de salud que lidia a diario con la enfermedad de reflujo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Schindlbeck NE, Wiebecke B, Klauser AG, et al. Diagnostic value of histology in non-erosive gastro-esophageal reflux disease. Gut 1996;39: 151-154.         [ Links ]

2. Rosai, Juan. Ackerman`s Surgical Pathology. Vol 1. c. 9. p: 619-621.         [ Links ]

3. Behar J, Sheahan DC. Histological abnormalities in reflux esophagitis. Arch Pathol 1975;99: 387-91.         [ Links ]

4. Weinstein WM, Bogoch ER, Bowes KL. The normal human esophageal mucosa: A histological reappraisal. Gastroenterology 1975;68: 40-44.         [ Links ]

5. Seefeld U, Krejs GJ, Siebenmann RE, et al. Esophageal histology in gastroesophageal reflux. Morphometric findings in suction biopsies. Dig Dis Sci 1977;22: 956-64.         [ Links ]

6. Collins BJ, Elliott H, Sloan JM, et al. Esophageal histology in reflux esophagitis. J Clin Pathol 1985;38: 1265-72.         [ Links ]

7. Cohen H, Prado J, Moraes-Filho J., Cafferata M et al., Consenso Latinoamericano basado en la evidencia sobre la enfermedad de reflujogastroesofagico. European Journal of Gastroenterology & hepatology 2006; 18: 349-368.        [ Links ]