Proteína C reactiva como marcador de severidad en pacientes con Pancreatitis Aguda

Dres. Gutiérrez Suleida*, Lizarzábal Maribel**, Rangel Rosa**, Romero Gisela**, Fernández José**, Serrano Ana**, Latuff Zully**, Añez Marianela**, García Irene *, Sihues Edgar *.

* Gastroenterólogo. suleidagutierrez@cantv.net.

**Adjunto de Gastroenterología del Hospital Universitario de Maracaibo.

RESUMEN

El objetivo del estudio fue establecer la utilidad de la proteína C reactiva (PCR) como marcador de severidad en pacientes con pancreatitis aguda (PA), evaluados en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Maracaibo. Durante los meses de Marzo a Diciembre de 2006. Materiales y Métodos: Estudio prospectiva, descriptiva, correlacional, Se analizaron las variables: edad, sexo, formas clínicas, etiología, criterios de Ranson, grados de Baltazar y valores de PCR. La PCR se determinó mediante técnica cuantitativa, utilizando reactivo de látex. Resultados: Se estudiaron 35 pacientes con predomino del sexo femenino 20 (57,14%) y mas frecuente entre la tercera y cuarta década de la vida. En relación a los criterios de Ranson 25 (71,43%) presentaron menos de 3 criterios de Ranson, con valores de PCR entre 8 y 128 mg/dl, 10 (28,57%) obtuvieron º 3 criterios de Ranson y el rango de PCR entre 128 a 256 mg/dl, (p= 0,0011).Se demostró asociación positiva entre las cifras de PCR y criterios de Ranson (r= 0,871, p=0,0001) y no se observó entre PCR y Baltazar. Predominó la PA de etiología biliar en 16 (45,71%) El promedio 146,28μ80,22 de PCR encontrados en pacientes con PA alcohólica fue ligeramente superior al compararlo con las otras causas. Conclusión: La PCR es una prueba de laboratorio útil para determinar la severidad de PA.

Palabras Claves: Pancreatitis Aguda, Proteína C Reactiva, Marcador de Severidad.

SUMMARY

The objective of this study was to establish the utility of c- reactive protein (CRP) as a marker of severity in patients with acute pancreatitis (AP), evaluated in the Gastroenterology service at the University Hospital of Maracaibo between March and December of 2006. Methods: This was a Prospective, descriptive and correlational study. The variables analyzed were age, sex, clinical presentation, etiology, Ranson´s criteria, Baltazar score and CRP values. CRP was determined through the quantitative technique, using the latex reagent. Results: We studied 35 patients, predominantly female 20 (57.14%), in the thirth and fourth decade of their lives. Regarding Ranson´s criteria, 25 (71.43%) presented less than 3 items, with CRP values between 8 and 128 mg/dl, 10 (28.57%) had º 3 with a CRP range between 128 and 256 mg/ dl, (p= 0.0011). A strong association between CRP and Ransom´s criteria was demonstrated (r= 0.871, p=0,0001), not observed between CRP and Balthazar score. AP of biliary etiology predominated in 16 (45.71%) The average 146,28μ80,22 CRP found in patients with alcoholic AP was higher when compared to the other etiologies. Conclusion: CRP is an useful laboratory test in order to determine the severity of AP.

Key words: Acute Pancreatitis. C Reactive protein . Marker of Severity.

Recibido Sep. 2007. Revisado Feb. 2008. Aceptado May. 2008.

INTRODUCCIÓN

Pancreatitis aguda (PA), es un proceso inflamatorio agudo y difuso del páncreas producido por la activación intraparenquimatosa de enzimas digestivas, con afectación variable de otros tejidos Es una enfermedad usualmente leve con una mínima disfunción de órganos, la cual se resuelve espontáneamente⁽²¹⁾. Sin embargo, el 15-20% de todos los casos evolucionan a pancreatitis aguda severa (PAS)⁽²⁾. La PAS tiene dos fases: en la primera fase la inflamación pancreática extensa y/o la necrosis son seguidos de una respuesta inflamatoria sistémica que puede conducir a disfunción de múltiples órganos y sistemas dentro de la primera semana del inicio, a menos que se resuelva la primera fase por intervenciones terapéuticas, la segunda fase se presenta luego de la 2da semana con complicaciones locales (necrosis infectada pseudoquiste o colecciones) con progresión a sepsis, disfunción de órganos y muerte^(3,4).

La evaluación temprana de parámetros clínicos, de laboratorio y de imágenes en paciente con pancreatitis aguda permite identificar los que están en riesgo de desarrollar complicaciones para poder iniciar el manejo adecuado. El problema principal ha sido la falta de predictores precisos de severidad de la enfermedad y marcadores para la progresión de la misma que indiquen la aparición de necrosis y falla de órganos en una etapa temprana ⁽⁵⁾. Ranson publicó, en 1976, el primer sistema de puntuación de gravedad para PA, basado en el análisis de múltiples variables clínico-analíticas de un grupo de pacientes con PA mayoritariamente de etiología alcohólica. El sistema se diseñó para ser empleado al ingreso, basado en los siguientes parámetros: 1) Edad >55 años, 2) Leucocitos >16.000,3) Glicemia >200 mg/dL, 4) LDH >350 UI/L, 5) AST (SGOT) >250 U Sigma Frankel %. Y a las 48 horas del ingreso:1) BUN >5 mg/dL, 2) PaO2 <60 mmHg, 3) Descenso del Hcto >10%, 4) Calcio <8 mg/dL, 5) Déficit base >4 mEq/, 6) Secuestro líquidos >6.000 mL. En general se considera que un paciente con tres o más criterios en algunas de estas clasificaciones debe ser considerado grave. La sensibilidad de estos sistemas es aceptable, cercana al 80 %, aunque algo menos de especificidad, y un rendimiento global en torno al 70%⁽⁶⁾.

En la pancreatitis aguda hay extravasación de fluido intravascular,la reducción de este liquido puede ser detectado por un aumento en el hematocrito, si el hematocrito es >44% en el momento de la admisiones se ha considerado en algunos estudios como predictor de necrosis pancreática^{(7 ,8)}. Existen otros sistemas de clasificación para la evaluación de la severidad de la PA, entre ellos; Glasgow y Apache. El score de Apache es más complejo que el sistema de Glasgow, pero tiene la ventaja de la aplicación generalizada entre los intensivistas con el fin de clasificar la severidad de la enfermedad, utilizando principios fisiológicos para estrastificar el pronostico.

Estos sistemas incluyendo Ranson han sido diseñados para evaluar el riesgo y categorizar a los pacientes en grupo con alto riesgo de complicaciones, pero debido a la complejidad en la puntuación de los mismos son raramente usados en la practica clínica⁽⁸⁾. La investigación Se ha orientado hacia el desarrollo de una prueba de laboratorio simple, rápido asequible y confiable para la predicción de la severidad y monitoreo. Hasta ahora han sido estudiados varios parámetros que representan pasos importantes de la fisiopatología.

Estos marcadores son: Proteina C reactiva (PCR) , elastasa granulocítica, factor de necrosis tumoral(TNF), interleuquina 1,6 y 8, alfa antitripsina, tripsinógeno péptido activador de tripsinógeno, carboxipeptidasa B y amiloides A y procalcitonina⁽⁹⁾.

El marcador pronóstico más usado por su fácil disponibilidad en todos los laboratorios es la proteína C Reactiva (PCR), la cual es un reactante de fase aguda inespecífico. Sus niveles correlacionan bien con la gravedad y la existencia de necrosis, pero no antes de las 48 horas de evolución. El nivel óptimo de corte para la diferencia entre cuadros leves y graves es de 120 mg/l^{(10, 11, 12, 13,14)}.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una investigación Prospectiva, descriptiva, correlacional y transversal conformada por una población de 35 pacientes de ambos sexos, mayores de 15 años de edad con diagnóstico clínico y de laboratorio de PA, atendidos en el Servicio de Gastroenterología de la División de Medicina Interna del Servicio Autónomo Hospital Universitario, durante los meses de Marzo a Diciembre de 2006.

La selección de la muestra se efectuó mediante un muestreo no probabilístico intencional, quedando integrada por el número de pacientes seleccionados en la población. Se excluyeron del estudio los pacientes con enfermedades infecciosas, neoplásicas y los que recibían tratamiento con aines y esteroides.

A todos los pacientes seleccionados se les explicó el estudio y luego de su consentimiento, se les realizó una historia clínica integral basada en la anamnesis y examen físico. Se les solicitó exámenes de laboratorio (Hematología completa, urea, glicemia, transaminasa oxalacética, deshidrogenasa láctica, PH y gases) y otras pruebas especiales según el caso. Se les solicitó estudios de imágenes (ecograma abdominal a todos y tomografía computarizada abdominal).a las 72 horas.

El diagnóstico de PA se estableció a través de estudios clínicos, de laboratorio y de imágenes. El estudio clínico basado en (dolor abdominal, nauseas, vómitos). La evaluación Bioquímica: Aumento de la amilasa serica 3 por encima de su valor normal. El estudio por imágenes mediante el ultrasonido abdominal, el cual reveló páncreas normal o páncreas aumentado de tamaño heterogéneo o hipoecogénico. La tomografía computarizada de abdomen con contraste endovenoso en fase dinámica permitió evaluar las complicaciones.

Basado en los criterios de Ranson se consideró PA severa por la presencia de 3 o más de los siguientes factores: En las primeras 24 horas: edad mayor de 55 años, leucocitosis mayor de 16.000mm3, glicemia mayor de 200mg/dl, transaminasa glutámica oxalacética mayor de 250mg/dl, deshidrogenasa la láctica mayor de 350mg/ dl, a la 48 horas; caída de hematocrito de 10%, aumento del nitrógeno ureico mayor de 5mg/dl, presión arterial menor de60 mmhg, perdida de bicarbonato de mmol/lit, depleción superior de 6 lit. Al ingreso a cada paciente se les extrajo de la región antecubital 5 ml de sangre, las cuales fueron distribuidas de la siguiente manera; 2 ml recolectados en un tubo de vidrio con 1 gota de anticoagulante para determinar la hematológica completa y 3ml en un tubo seco (sin anticoagulante) para determinar la glicemia, deshidrogenasa láctica y transaminasa oxalacética.

A las 48 horas de iniciado el cuadro clínico a los pacientes se les extrajeron 4 ml de sangre periférica recolectadas en un tubo seco sin anticoagulante para determinar las cifras de calcio, urea, creatinina y PCR. También se le extrajo 1ml de sangre arterial recogidas con una jeringa previamente con una gota de heparina en su interior, la cual fue herméticamente cerrada y guardada en hielo durante su traslado al laboratorio, para la determinación PH y gases.

Todas las muestras fueron procesadas en el laboratorio clínico del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. La determinación de la PCR se realizó través de la técnica cuantitativa, utilizando el reactivo de látex de laboratorio Wiener Estableciendo 120mg/dl como nivel optimo de corte para diferenciar entre cuadros leves y severos Los datos se recogieron en un formulario para cada paciente, el cual quedó estructurado de la siguiente manera: Datos epidemiológicos (edad, sexo), manifestaciones clínicas, forma clínica (leve o severa), criterios de Ranson, criterios de Baltazar y cifras de PCR.

La información de los datos se expresó en cifras absolutas y porcentajes, otros en media aritmética μ desviación estándar, analizados a través del Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS), versión 12. Las diferencias encontradas entre las variables se analizaron estadísticamente mediante la prueba Chi cuadrado, otras con el test de Student y ANOVA. Se determinó la relación entre las variables estudiada con prueba de correlación de spearman, todas con un nivel significancia de 95%(p<0,05).

RESULTADOS

El estudio estuvo conformado por una muestra de 35 pacientes con pancreatitis aguda, de los cuales 20 (57,14%) fueron de sexo femenino y 15 (42,86%) masculino. En el grupo de pacientes femeninos la edad media fue 39,25μ11,18 (rango entre 15 y 85 años), en el grupo masculino 37,08μ12,34 (rango entre 17 y 59 años) diferencias estadísticamente no significativas 25 (71,43%) pacientes presentaron menos de 3 criterios de Ranson, en ellos las cifras de PCR oscilaron entre 8 y 128 mg/dl, con un promedio de 61,14μ36,67, 10 (28,57%) pacientes obtuvieron º 3 criterios de Ranson y el rango de las cifras de PCR fue de 128 a 256 mg/dl con un el promedio de 154,27μ83,97, diferencias altamente significativas corroborado por una p= 0,0011 . (Tabla 1)

Con respecto a los grados de Baltazar y su relación con la PCR se muestra que 12(34,29%) se ubicaron en el grado A, con promedio de PCR de 86,22μ33,73, 10(28,57%) en el B con un promedio de 84,2μ70,69, 8 (22,85%) en el C y PCR 96,2μ66,37, 5 (16,67%) en el D y PCR 109,2μ86,48, diferencias estadísticamente no significativas. (Tabla 2).

Mediante la aplicación del análisis de correlación de Spearman, se demostró asociación positiva entre las cifras de PCR y la puntuación de Ranson (r= 0,871, p=0,0001), relación que no se observó entre las cifras de PCR y la puntuación de Baltazar

En relación a la etiología, predominó la PA de origen biliar en 16(45,71%). El promedio 146,28μ80,22 de PCR encontrados en los pacientes con PA alcohólica fue ligeramente superior, de manera no significativa, al compararlo con el promedio de 107,55μ89,36 y de 125,2μ104,25 obtenidos en los pacientes con PA biliar y por otras causas respectivamente.

DISCUSIÓN

En la presente investigación se estudiaron 35 pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda, se observó una mayor proporción de pacientes de sexo femenino que representó el 57,14% de la muestra. Hallazgo que coinciden con varios estudios^(15,16), pero difieren de otros, por ejemplo González y col reportaron predominio con 62,16% en el sexo masculino⁽¹⁷⁾.

Los resultados obtenidos demostraron que la edad más frecuente de presentación de la PA fue la década de los 30 años, tanto en las mujeres como en los hombres. Las edades de los pacientes femeninos oscilaron entre 15 y 85 años, siendo la media 39 años, en los hombre entre 17 y 59 años, con una edad media de 37 años, diferencia estadísticamente no significativas.

Al comparar tales resultados con otras series se suscitan diferencias, ya que algunos autores han publicado una mayor frecuencia de esta enfermedad entre la 5… o 6… década^(16,18) y para otros la 4… década(19). La etiología predominante con 45,71% fue de origen biliar, seguida por el alcohol con 34,29%, datos que coinciden con otros trabajos a nivel mundial, situación que explicaría la mayor proporción de mujeres debido a que la colelitiasis es prevalente en la población femenina; las publicaciones han demostrado que las mujeres son más susceptibles a sufrir patología de origen biliar, como lo afirma Gloor en su revisión de Pancreatitis Aguda⁽²⁰⁾.

En conjunto las etiologías biliar y alcohólica constituyeron el 80% del total de las causas de pancreatitis aguda, las otras etiologías representaron una proporción muy pequeña de la muestra^(17,21,22). Basado en los criterios de Ranson la mayoría de los pacientes presentaron la forma leve de la enfermedad, representando el 71,43% de los casos, mientras que la forma severa fue de 28,57%, estadísticas que concuerda con la literatura consultada^(6,23).

Al comparar los valores séricos de PCR en los pacientes con PA, mostró que los pacientes con episodios severos (10 pacientes) coincidieron con niveles PROTE estadísticamente elevados de PCR, con un valor mínimo de 128 y máximo de 256 mg/dl con una media de 154,27μ 83,97. De los 25 pacientes que evolucionaron como pancreatitis aguda leve, 86,36% tuvieron niveles de PCR por debajo de 100 mg/dl, sólo 13,64% de los pacientes presentaron cifras de 128 mg/dl. Resultados semejantes se encontraron en los estudios de Barauska y col⁽¹¹⁾, Rodríguez y col⁽¹²⁾, García y col⁽¹³⁾ y Valdivia⁽¹⁴), pero hay que señalar que el estudio de García la cifra de 120mg/dl discriminó la PA leve de la severa⁽¹⁴⁾.

Además, el análisis de correlación de Spearman demostró asociación positiva entre las cifras de PCR y la puntuación de Ranson, esto sugiere que a mayor concentración de PCR, mayor fue la puntuación de Ranson, lo cual indica que este parámetro puede ser útil para evaluar la severidad de PA. Según los criterios de clasificación morfológica de la severidad de la PA descrita por Balthazar^(24,25), fueron catalogados con grado A(páncreas Normal) 34,29% de los pacientes, grado B(Aumento de tamaño focal o difuso) el 28,57%, grado C (Páncreas anormal con inflamación peripancreática) el 22,85% y grado D (Una colección intra o extrapancreática) el 14,29%, observándose qua a pesar de que los pacientes con grado A, la media de las cifras de PCR fue inferior, las concentraciones de PCR estadísticamente mostraron un comportamiento similar entre los diferentes grados de severidad, determinado por 86,22μ33,73, 84,2μ70,69, 96,2μ66,37 109,2μ86,48 respectivamente. Así mismo según el análisis de correlación no se encontró asociación entre ambas variables. Datos que confirman que los criterios de Baltazar no son predictores de severidad de PA.

Hallazgos que no se comparan ya que en la literatura revisada no existen estudios donde se hayan correlacionados estas dos variables. Ha sido reportado que la etiología influye en el pronóstico de la PA, atribuyéndose a la causa alcohólica como la que evoluciona de forma más severa^(27,28) otros no han encontrado diferencias , y algunos indican a otras etiologías como factor de riesgo de severidad⁽²²⁾ , en este estudio la concentraciones 146,28μ80,22 de PCR fueron mayor en el grupo de pacientes con PA aguda alcohólica, en comparación con 107,55μ89,36 registrada en los pacientes con PA de etiología biliar, y con 125,2μ104,25 obtenida pacientes con otras causas de PA.

CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES

En la muestra estudiada se encontró predominio de pacientes de sexo femenino. Reportándose una edad media estadísticamente similar entre los pacientes femeninos y masculinos. La mayor proporción de los pacientes presentaron menos de 3 criterios de Ranson, en ellos las cifras de PCR oscilaron entre 8 y 128 mg/dl, y un menor número º 3 criterios y el rango de las cifras de PCR fue de 128 a 256 mg/dl.

Diferencias altamente significativas. Con respecto a los grados de Baltazar y su relación con la PCR se demostró diferencias estadísticamente no significativas. Mediante la aplicación del análisis de correlación de Spearman, se demostró asociación positiva entre las cifras de PCR y la puntuación de Ranson (r= 0,871, p=0,0001), correlación que no se observó entre las cifras de PCR y la puntuación de Baltazar. Lo que demuestra que los criterios de baltazar no miden severidad.

Predominó la PA de etiología biliar, seguida de la alcohólica y por otras causas. El promedio de PCR encontrados en los pacientes con PA alcohólica fue ligeramente superior, de manera no significativa, al compararlo con los promedios obtenidos en los pacientes con PA biliar y por otras causas. De acuerdo a las conclusiones obtenidas en la investigación, se sugiere determinar cuantitativamente la PCR en pacientes con PA, teniendo en cuenta las recomendaciones sobre el tiempo ideal para la toma de la muestra de sangre, y excluir otras patologías que puedan elevar los niveles de PCR y reportar datos falsos positivos.

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