Algoritmo del diagnóstico imagenológico de las lesiones focales hepáticas.

Dra. Carolina Manzo

Médico Radiólogo e Intervencionista, Departamento de Imagenología e Intervencionismo de la Policlínica Metropolitana, Caracas. Venezuela.

El siguiente artículo se enfoca en una revisión de los diferentes métodos de diagnóstico por imágen, disponibles para la detección y caracterización de las lesiones focales hepáticas, finalmente se resume en un algoritmo práctico que ayuda a simplificar su abordaje diagnóstico. Las lesiones focales hepáticas benignas y malignas, son un reto diario en la evaluación clínica, afortunadamente los métodos diagnósticos no invasivos constituyen una herramienta valiosa para detectarlas y caracterizarlas.

En la actualidad existen diversos métodos diagnósticos de tipo no invasivo e invasivo, algunos de ellos considerados de primera elección, podrían no estar disponibles en todas las instituciones médicas de nuestro país, tal es el caso de la Tomografía Multicorte (TCMS) y la Resonancia Magnética (RMN) dinámicas con contraste endovenoso, y sus variantes, como lo son la AngioTomografia, la AngioResonancia Magnética y el Efecto Colangiográfico por resonancia. Otros métodos no invasivos, que incluyen el Gammagrama hepático o invasivos como la Arteriografía Hepática con substracción digital y la Biopsia percutánea por punción-aspiración con aguja fina dirigida con imágenes de preferencia asistida con citopatólogo, tienen indicaciones muy precisas en la evaluación de ciertas lesiones hepáticas, y no suelen ser la primera elección diagnóstica. Sin duda, no podemos dejar de mencionar al Ultrasonido, como el método diagnóstico no invasivo, de más fácil acceso y de uso común en la mayoría de las instituciones médicas.

Algunas lesiones hepáticas se caracterizan definitivamente con métodos no invasivos, como los Quistes simples y los Hemangiomas típicos, en otros casos las imágenes, sólo se aproximan al diagnóstico histológico definitivo, y precisan correlación histológica para el diagnóstico final. El Ultrasonido (US) hepático, ocupa el primer lugar como método diagnóstico, no invasivo. El uso de eco-realzadores, es un avance reciente, no ampliamente difundido aun su uso, aunque se ha publicado la probable utilidad de las micro burbujas realzadoras en la diferenciación de las lesiones de pequeño tamaño, difíciles de caracterizar por TC o RM (1) (8). El US no implica exposición radiológica y tiene un relativo bajo costo al comparar con los otros métodos. Sus limitantes tales como, operador dependiente, características propias del paciente tipo obesidad, distensión intestinal, mala ventana visual y colaboración limítrofe con la respiración, así como la imposibilidad de hacer un diagnóstico especifico final, sólo posible en el caso de los quistes y los hemangiomas típicos, hacen necesario el complementar la evaluación con otro método diagnóstico. Su variante el Ultrasonido Doppler Hepático, no menos importante a considerar, tienes las mismas limitantes además de precisar un equipo de alta tecnología; su utilidad se enfoca más en la evaluación del compromiso vascular de las lesiones malignas que en la evaluación del patrón vascular de realce que típicamente presentan algunas lesiones y que puede afinar a su diagnóstico final. Como ventaja del US, se menciona su capacidad de detectar lesiones de escasos milímetros de diámetro, y especialmente el diferenciar las lesiones focales hepáticas en 2 grandes grupos, las quísticas y las sólidas. Los quistes simples son diagnosticados sólo con el US, por el contrario los quistes complejos (de pared gruesa o irregular, tabicados, con nódulos murales, ecos internos, de aspecto inflamatorio o infecciosos), y todas aquellas lesiones sólidas, precisan se complemente el US con TC o RMN para aproximarse más al diagnóstico.

Los avances en el área de la Tomografía (TC), han desplazado a la TC Helicoidal a un segundo plano, colocando a la TC Multicorte (TCMC) a igual nivel que la RMN en un primer plano en la evaluación hepática (3) (5). El desarrollo de la TC Multicorte de 16 y 64 cortes, con sus distintos protocolos dinámicos con contraste endovenoso bifásico arterial y venoso, o trifásico que incluye además la fase tardía , de utilidad en casos como el hemangioma gigante, para constatar su impregnación tardía de contraste, o bien el uso de contrastes isoosmolares o de alta concentración de iodo y la capacidad de realizar reconstrucciones vasculares (Angio TC) multiplanares y tridimensionales, han generados imágenes espectaculares, con tiempos de adquisición sorprendentemente veloces, y la obtención de una data cruda capaz de ser reevaluada y reconstruida incluso retrospectivamente, resultan, sin duda alguna, avances técnicos, que han facilitado la caracterización de las lesiones, al mostrar claramente, su localización anatómica, volumen, vasculatura y relación con estructuras vecinas. Como desventajas debemos mencionar, la alta exposición radiológica que contraindica formalmente su uso en embarazadas en primer trimestre de la gestación, tópico que está siendo evaluado con óptica crítica, por los riesgos de la radiación y sus posibles consecuencias futuras, por ello, el médico radiólogo debe dirigir el estudio dinámico según la necesidad de cada lesión, para evitar adquisiciones innecesarias. Otra desventaja a considerar, es la imposibilidad de administrar contraste yodado endovenoso, imprescindible para la evaluación de masas hepáticas especialmente sólidas, como sucede en pacientes con alergia severa al yodo, insuficiencia renal o riesgo elevado de nefropatía por condiciones médicas previas como diabetes, en cuyo caso, se debe medir el riesgo-beneficio de la TC vs indicar la RMN como método complementario al US en la evaluación de las lesiones focales hepáticas.

Los defensores de la RMN (2) (5) añaden como desventaja adicional de la TC, la ausencia de contrastes hepato-específicos, similares a los de RMN. Los quistes simples e hidatídicos, abscesos hepáticos, hemangiomas típicos, lesiones con aspecto de metástasis especialmente si se combina con la clínica (control de primario conocido, estadiage o sospecha de neoplasia oculta), lesiones hipervasculares en fase arterial con rápido lavado y con cicatriz central compatibles con hiperplasias nodulares focales (HNF) y lesiones sólidas hipervasculares en fase arterial, únicas, menores de 3cm, con alfafetoproteina elevada, en pacientes cirróticos compatibles con hepatocarcinomas (HCC), habitualmente resultan diagnósticas por TC y no precisan más exploraciones .

Sin embargo, comúnmente las lesiones sólidas, indeterminadas, atípicas y sospechosas de malignidad, finalizan en una biopsia percutánea para su definitiva caracterización (1), especialmente cuando han sido reevaluadas con RMN, en búsqueda de información adicional del comportamento típico de algunas lesiones con este método diagnóstico, como la Hiperplasia nodular focal con su patrón de lesión hipervascular en fase arterial precoz con rápido lavado, que adicionalmente presenta una pseudocicatríz central hipointensa en T1, hiperintensa en T2 que típicamente realza intensa y tardíamente del contraste, características que semejan al Carcinoma Fibrolamelar del cual puede distinguirse por tener una verdadera cicatriz central, marcadamente hipointensa en T1 y T2 y no mostrar realce alguno post contraste. En el caso del Hepatocarcinoma, se pueden detectar hallazgos adicionales de utilidad como el contenido graso o hemorrágico en T1, y la típica pseudocapsula con realce precoz y lavado tardío que en ocasiones puede presentar este tipo de lesiones, también en los hemangiomas la RMN puede mostrar la típica hiperintensidad de señal en T2 y técnicas de supresión grasa por su alto componente hemático, además de su realce centrípeto globular progresivo que también se observa en la TC con contraste trifásico.

La RMN y Angio RM tienen la capacidad de aportar la misma información que la TC con la ventaja de no precisar contraste yodado, sino paramagnético que es mejor tolerado por pacientes con antecedentes de alergias leves y los nefrópatas, así mismo mostrar un excelente contraste de partes blandas, permitiendo delimitar claramente las lesiones y su relación con estructuras vecinas como ductos biliares, vesícula y estructuras vasculares.

Como desventajas tiene, el ser un estudio muy sensible al movimiento, de adquisición más lenta, que requiere una mayor colaboración del paciente con la apnea, siendo más susceptible a artefactos, y no permitiendo realizar cortes milimétricos tan delgados y en tan corto tiempo como la TC, sin tener que sacrificar la calidad de la imágen, lo que la limita en la evaluación de las lesiones pequeñas. La RMN no detecta adecuadamente la presencia de pequeñas calcificaciones y no es útil en pacientes claustrofóbicos, niños o ancianos que pueden requerir sedación lo que interfiere claramente con la colaboración en cuanto a la apnea al momento de adquirir las imágenes.

Los equipos actuales de RMN y el uso de antenas múltiples de arreglo en fase, con técnicas mejoradas de reducción de gradientes y movimientos, permiten obtener imágenes con resolución de contraste, resolución espacial y resolución temporal bastante aceptables, que compiten con las imágenes del multicorte, optimizado además con el uso de contrastes extracelulares como el gadolinio y contrastes hepáticos específicos, basados en manganeso o en óxido de hierro. Al igual que el Yodo, el gadolinio ha mostrado reacciones alérgicas aunque menos frecuentes, además riesgo de nefrotoxicidad en pacientes con función renal limítrofe o de alto riesgo. Las reacciones alérgicas son infrecuentes con los contrastes específicos hepáticos, los cuales no están disponibles en nuestro medio, si bien diferencian entre lesiones de origen hepatocelular y lesiones no hepatocelulares, no permiten distinguir entre sí a las lesiones de orígen hepatocelular, ya que muestran un patrón de realce similar, como se observa en la HNF, el adenoma y el HCC (5). La RMN está formalmente contraindicada en pacientes con marcapaso cardíaco y prótesis auditivas metálicas. Es sin duda el estudio a indicar en todo paciente con contraindicación absoluta de TC, como complemento al US en la evaluación de lesiones focales hepáticas. Adicionalmente, el efecto Colangiográfico por RMN nos resulta de utilidad para precisar la relación de ciertas masas con la vía biliar, como algunos quistes y masas hepáticas infiltrativas.

Por último la Angiografía Digital, el clásico estándar de oro de la evaluación vascular general, hoy día, tiene una indicación menos diagnóstica y más terapéutica, para procedimientos de Imagenología Invasiva o Intervencionismo, como son la Revascularización endovascular de la arteria hepática en transplantados, la Embolización Transarterial hepática selectiva transcateter con partículas embolizantes para disminuir el flujo vascular pre-operatorio o de lesiones con sangramiento activo, o para la Quimioembolización transarterial hepática como tratamiento paliativo de ciertas enfermedades metastásicas a hígado. En la actualidad se ha diferido su indicación sólo diagnóstica a pesar de su gran sensibilidad para detectar lesiones metastásicas hipervasculares adicionales, de hasta un 40-50% (4).

Tomando en consideración la terminología para describir las lesiones en los distintos métodos mencionados, se puede resumir (4), que el US nos permitirá determinar si la lesión es de comportamiento líquido ya sea quística, de centro necrótico o con licuefacción, por su aspecto anecóico con respecto al parénquima, o bien de tipo sólida por su aspecto hipoecóico, isoecóico o hiperecóico, variable y no específico en la mayoría de los casos. Una vez detectada una lesión sólida, debe indicarse un estudio no invasivo con contraste endovenoso, bien sea RMN o TC, para evaluar su patrón de realce vascular, agudizar su diagnóstico, e indicar en casos indeterminados la necesidad de comprobación histológica. En RM las lesiones sólidas, suelen ser hipointensas con respecto al parénquima en secuencias de T1, o isointensas si son muy diferenciadas, su apariencia hiperintensa en T1 indicará contenido graso, hemático, proteico, férrico o de melanina. Su desaparición en secuencias que suprimen la grasa, mostrándolas sin señal marcadamente hipointensas indica su alto contenido graso. En la secuencia de T2 el aspecto de las lesiones sólidas es variable, siendo las más vasculares o con contenido graso hiperintensas con respecto al parénquima. En la TC las lesiones sólidas pueden ser hipodensas, isodensas o hiperdensas, éstas últimas sugieren contenido proteico o sangramiento (30-80 UH) o calcificación (más de 100 UH), por el contrario las hipodensas dependerán si el coeficiente de atenuación se encuentra en rango hídrico (0-30 UH), o en rango graso (unidades negativas menores de 0 UH). Dependiendo del grado de vascularización de la lesión y del orígen de ésta, se observará un realce post-contraste paramagnético (RMN) o yodado (TC), característico, como es el caso de las lesiones hipervasculares que se nutren por la arteria hepática que muestran intensa captación en fase arterial con rápido lavado del contraste, o por el contrario las lesiones llamadas hipovasculares o de realce portal, que no se modifican en fase arterial y realzan en la portal o en la tardía. Algunas lesiones tienen características adicionales que ayudan a afinar el diagnóstico como son la presencia de cicatriz central, septos, paredes gruesas y nódulos murales.

En referencia al articulo publicado en este ejemplar, que servirá de referencia estadística local y que además se extrapola a la mencionada en publicaciones americanas, que indican una prevalencia del 1-2% hasta un 20%(7), vale la pena mencionar algunas características interesantes que pueden convertir al HEMANGIOMA en un problema diagnóstico. Se refiere a los Hemangiomas Atípicos, ya que los Hemangioma típicos, asintomáticos, incidentales, menores de 3 cm de diámetro, hiperecoicos con refuerzo posterior, hipodensos al TC, hiperintensos en T2 y STIR, y con realce vascular globular centrípeto progresivo post-contraste en TC y RMN, las imágenes hacen el diagnóstico preciso, con una sensibilidad y especificidad de hasta el 98% y 90% o más en el caso de la RMN ⁽⁷⁾.

Son considerados atípicos los HEMANGIOMAS GIGANTES, usualmente mayores de 4 cm, suelen tener un borde grueso, hemorragias internas, y precisar un mayor tiempo del usual, hasta más de 30 minutos, para observar su típico realce globular centrípeto progresivo. Los HEMANGIOMAS HIPERVASCULARES que constituyen el 42% de los hemangiomas menores de 1cm (8), y suelen confundirse con otras lesiones focales, al lucir hipervasculares en fase arterial, precisan determinar su aspecto típico hiperintenso en T2 y STIR, no observado en el resto de las lesiones hipervasculares hepáticas a excepción de las metástasis de tumores de los islotes, en cuyo caso se debe considerar la Biopsia. Los HEMANGIOMAS CALCIFICADOS, son raros, presentan sombra posterior al US, calcificaciones finas o gruesas al TC que lucen hipointensas en todas las secuencias de RMN, precisan determinar la presencia del realce típico en las porciones no calcificadas de la lesión y el aspecto hiperintenso en T2 para hacer el diagnóstico. Los HEMANGIOMAS HIALINIZADOS suelen ser menos hiperintensos en T2, con realce atípico, por lo que ameritan Biopsia diagnóstica al igual que los HEMANGIOMAS QUISTICOS, MULTILOCULADOS O CAVERNOSOS, que son lesiones heterogéneas, que contienen liquido en su interior, y muestran realce variable y HEMANGIOMAS CON NIVEL LIQUIDO CENTRAL, que precisan TC o RMN para determinar el nivel hematocrito, y aun así finalizan en la Biopsia diagnóstica. Los HEMANGIOMAS PEDUNCULADOS, también raros se diagnostican en TC con reconstrucción y RMN por ser masas con realce típico de hemangioma y conectadas al hígado a través de un pedículo claramente visible. Por último, la presencia de Anomalías adyacentes a los hemangiomas le pueden conferir un carácter Atípico, por ejemplo la presencia de Shunt Arterio-portales, la presencia de retracción capsular, HNF adyacentes e Hígado graso subyacente, siendo éste último, el hallazgo más frecuentemente encontrado, vale la pena mencionar que en un parénquima graso, al US el hemangioma puede verse hipoecóico, isoecóico o hiperecóico, con refuerzo posterior, al CT hiperdenso o isodenso sin contraste, en la RMN hiperintenso en T2, y tanto en TC como RMN dinámicas conservar su realce típico que hace el diagnóstico, sin embargo en ocasiones puede lucir isodenso o isointenso con el parénquima en fase arterial, y pasar desapercibido.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Emilio Quaia, Fabrizio Calliada, Michele Bertolotto, Sandro Rossi, Lorena Garioni, Laura Rosa, and Roberto Pozzi-Mucelli. Characterization of Focal Liver lesions with Contrast-specific US Modes and a Sulfur Hexafluoride-filled Microbubble Contrast Agent: Diagnostic Performance and Confidence. Radiology 2004; 232: 420-430.        [ Links ]

2. Peter Reimer, Nicole Jähnke, Martin Fiebich, Wolfgang Schima, Filip Deckers, Christian Marx, Nicolaus Holzknecht, and Sanjay Saini. Hepatic lesion Detection and Characterization: Value of Nonenhanced MR Imaging, Superparamagnetic Iron Oxide-enhanced MR Imaging, and Spiral CT-ROC. AnalysisRadiology 2000; 217: 152.        [ Links ]

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4. Wolfgang Dähnert, M.D. Radiology Review Manual.         [ Links ]

5. Günter Schneider, Luigi Grazioli, Sanjay Saini. Resonancia Magnética del Higado: Tecnicas imagenológicas, tecnicas con contraste y diagnostico diferencial. 2da edicion.         [ Links ]

6. Khaled M. Elsayes, MD2, Vamsidhar R. Narra, MD, Yuming Yin, MD, Govind Mukundan, MD, Markus Lammle, MD and Jeffrey J. Brown, MD. Focal Hepatic Lesions: Diagnostic Value of Enhancement Pattern Approach with Contrast-enhanced 3D Gradient-Echo MR Imaging1.  RadiogrGraphics 2005; 25:1320.        [ Links ]

7. Valérie Vilgrain, MD, Leila Boulos, MD , Marie-Pierre Vullierme, MD, Alban Denys, MD, Benoît Terris, MD and Yves Menu, MD . Imaging of Atypical Hemangiomas of the Liver with Pathologic Correlation1. RadioGraphics 2000; 20:379-397.        [ Links ]

8. Margot Brannigan, MD, Peter N. Burns, PhD and Stephanie R. Wilson, MD. Blood flow patterns in focal liver lesions at microbubble enhanced US. RadioGraphics 2004; 24:941-935.        [ Links ]