Inhibidores de bomba y Clopidogrel

Dr. Pérez Machado Leopoldo Gastroenterólogo Vías Digestivas. Policlínica Santiago de León. Caracas - Venezuela.

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) constituyen hoy en día una parte fundamental en el control de la secreción ácida gástrica. El tratamiento de la enfermedad ulceropéptica y de la patología relacionada con la presencia de ácido en el tubo digestivo superior sufrió un cambio radical desde que en 1972 la Cimetidina con su acción controlando el efecto H-2 fue comprobada como efectiva en el tratamiento de la úlcera duodenal.

Otros inhibidores del efecto de la histamina sobre la secreción ácida pronto aparecieron y demostraron su utilidad en éste sentido. El desarrollo de moléculas que bloqueaban la bomba de protones⁽¹⁾ y producían un control sobre la secreción ácida y así efecto terapéutico mayor está sustentado en numerosas publicaciones.

La disminución en el Ph intraluminal gástrico además de permitir tratamiento de las patologías donde el factor ácido es fundamental, conduce a otras condiciones que pueden resultar en:

•Disminución de la capacidad para impedir el paso de bacterias ingeridas hacia el intestino delgado⁽²⁾.

•Aumento en infecciones por la razón anterior, a nivel pulmonar⁽³⁾, colon-colitis seudomembranosa⁽⁴⁾ y otros.

•Enteropatia Eosinofílica⁽⁵⁾.

•Fractura de cadera por osteoporosis⁽⁶⁾.

•Pólipos hiperplásicos de cuerpo y fundus⁽⁷⁾.

Algunas de las moléculas de IBP se metabolizan por el paso del citocromo P4502C19. Este es un mecanismo de mucha variabilidad genética y la competencia para éste paso metabólico no es igual en los distintos seres humanos; por ésta razón es poco lo que se puede preveer desde el punto de vista terapéutico cuando dos moléculas administradas conjuntamente se metabolizan por la misma vía y cuando dos moléculas compiten porel mismo paso metabólico su efecto será variable y sus resultados poco predecibles⁽⁸⁾.

El clopidogrel usado como antiagregante plaquetario es una prodroga⁽⁹⁾, es decir, ejerce su efecto al metabolizarse por el citocromo P4502C19. Hoy día es aceptado como un importante elemento terapéutico en pacientes a los cuales se le ha realizado una angioplastia coronaria o luego de un infarto del miocardio. Con frecuencia se asocia con aspirina en dosis bajas y otros medicamentos por patología concomitante.

La anterior asociación, de un antiagregante plaquetario y aspirina hace razonable el empleo de IBP con el fin de controlar complicaciones en el tracto digestivo superior⁽¹⁰⁾.

Justificándose de ésta forma la asociación de un IBP con clopidogrel y aspirina, es necesario intentar contestar una pregunta que surge, cuando se analizan publicaciones donde se encuentra que un IBP como el Pantoprazol

INHIBIDORES DE BOMBA Y CLOPIDOGREL que no se metaboliza por el citocromo que necesita el clopidogrel para hacerse droga activa, permite mantener el efecto terapéutico antiplaquetario y no así otros IBP que disminuyen esa acción.

Gillard y col⁽¹¹⁾ analizan el índice de reactividad plaquetaria en 140 pacientes randozimados a omeprazol o placebo y en tratamiento con clopidogrel. Hubo diferencia significativa para el grupo placebo. El grupo con omeprazol presentó resistencia al tratamiento con clodiprogel. Cuisset y col⁽¹²⁾ encontraron en dos grupos de pacientes tratados con Omeprazol o Pantoprazol y que recibían Clopidogrel una diferencia entre los dos grupos con resistencia en el grupo omeprazol; en ésta investigación se emplearon dosis bajas de IBP( 20 mg) y altas de Clopidogrel (150 mg). Resultados similares encuentran Norgard et al⁽¹³⁾.

Otros estudios, Siller et al⁽¹⁴⁾ no encuentran diferencia entre pacientes tratados con dos tipos de IBP. En conclusión: se necesitan estudios randomizados, doble ciego con mayor número de pacientes para establecer definitivamente si existe una acción significativa de algunos IBP sobre el efecto antiagregante plaquetario del Clopidogrel; parece razonable aceptar por ahora que en pacientes que necesiten terapéutica con Clodiprogel, si es necesario emplear IBP, debe preferirse el uso de Pantoprazol.

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