Manejo paliativo endoscópico de tumor de páncreas con compromiso biliar y duodenal. Reporte de un caso

Dres. Mora Néstor, Guillent Zahyra, Rivas Carmen, Valera Nelly, González Rosanna, Quintero Zulema, Rivas Orlando.

Hospital Universitario Dr. Pedro Emilio Carrillo, Valera Edo. Trujillo

Para cualquier información o separata contactar al Dr. Néstor Mora Correo-e: c_mora_c@hotmail.com

RESUMEN

Las neoplasias de la región periampular engloban una serie de lesiones que por su cercanía se comportan de manera similar. Entre ellas encontramos a las neoplasias malignas de la ampolla de váter, del duodeno, del colédoco y del páncreas, de éstas el 95% son adenocarcinomas. El síndromeictérico obstructivo es la forma de presentación más frecuente. Otras de las formas de presentación es la obstrucción de tracto de salida gástrico debido a infiltración del duodeno en cerca del cinco 5% de los pacientes. En la actualidad, la única opción curativa para esta enfermedad es la resección quirúrgica: la pancreatoduodenectomía. El tratamiento paliativo de elección, desde la descripción realizada por Soehendra para el manejo de la obstrucción biliar, en la actualidad es el drenaje endoscópico.

Palabras Claves: Tumor de páncreas

SUMMARY

Periampullary region neoplasmÊs encompasses a series of injuries, because of its proximity they behave similarly. Among them we find malignant neoplasm of the ampulla of Vater, duodenum, bile duct and pancreas; 95% of these are adenocarcinomas. Pancreatic cancer is the most common of these tumors,constituting the fifth leading cause of cancer deaths. The obstructive jaundicesyndrome is the most common presentation. Other presentation is the obstructionof gastric outflow due to infiltration of the duodenum in about 5% ofpatients. Currently, the only curative option for this disease is surgical resection (pancreaticoduodenectomy), the palliative treatment of choice.

Key Words: Pancreatic tumor

Fecha de Recepción: Sep. 2009  Fecha de Revisión: Nov. 2009  Fecha de Aprobación: Ene. 2010.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 81 años de edad quien acude en junio del 2008, por presentar cuadro de dolor abdominal, ictericia y fiebre, dentro de sus antecedentes hipertensión arterial controlada. Al examen físico, ictericia y dolor a palpación profunda en hipocondrio derecho. Laboratorio: BT: 7 gr/dl , BD:5,3 gr/dl BI: 1,7 gr/dl, Fosfatasas alcalinas: 700 gr/dl, GGTP: 200 gr/dl; USA, el cual demuestra dilatación de vías biliares intra-extrahepáticas, Rx de tórax sin alteraciones, Se realizó Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) (figura 1) la cual concluyó tumor periampular, ante los hallazgos se procede a colocación de prótesis biliar temporal de 10 fr x 10 cms; posteriormente a los 3 meses se realiza recambio de prótesis temporal y se solicita UES (figura 2) que revela Tumor de cabeza de páncreas T3N0. Por tercera oportunidad se realiza CPRE y se coloca prótesis metálicaautoexpansible evolucionando satisfactoriamente desde el punto de vista clínico, posteriormente en diciembre del 2008 presenta cuadro de náuseas e intolerancia a todo tipo de alimentos; se realiza EDS (figura 3) la cual concluye presencia de un estómago de retención, esofagitis grado C y estenosis duodenal secundaria al tumor periampular. Por lo que se sugiere EED el cual reporta estrechez a nivel de segunda porción de duodeno sugestiva de tumor en relación con EA, estómago en retención y ligera estrechez en unión esófago-gástrica. Debido a los hallazgos endoscópicos y radiológicos se decide implante de prótesis metálica autoexpansible de 80 cm x 100 cm. (figura 4). Paciente actualmente asintomática.

Figura 1. CPRE: Tumor de cabeza de páncreas y colocación de prótesis biliar temporal.

Figura 2. UES Tumor de cabeza de páncreas T3N0.

Figura 3. EDS: Estomago de retención y estenosis duodenal secundaria a tumor periampular.

Figura 4. Implante de prótesis metálica autoexpansible de 80 cm x 100cm.

DISCUSIÓN

La supervivencia del cáncer de páncreas depende del estado general del paciente y de la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Una de sus características es la invasión precoz de ganglios linfáticos e hígado. La mayoría de los casos se presentan en edades superiores a 50 años, siendo más frecuente en varones. El 90% son adenocarcinomas que crecen a partir de los ductos pancreáticos y se localizan en la cabeza pancreática. Entre los factores etiológicos implicados destaca el consumo de cigarrillos,café y alcohol, síndromes hereditarios, cambios genéticos del ADN, y pacientesgastrectomizados, así como diabetes mellitus y pancreatitis crónica. Respecto a esta última, se conoce el riesgo de padecer adenocarcinoma de páncreas en la pancreatitis crónica, pero se desconoce la causa de esa asociación, a pesar de presentar, ambas patologías, mutaciones específicas de determinados genes y marcadores comunes. Las manifestaciones clínicas del cáncer de páncreas son inespecíficas, variando desde el dolor abdominal, la ictericia, pérdida de peso, diabetes hasta la dispepsia digestiva. El tratamiento con intención curativa es la resección quirúrgica, en pacientes con enfermedad localizada. En el cáncer de páncreas diseminado, o localmente avanzado, se indica tratamiento paliativo de sus complicaciones biliareso gástricas, siendo pobres los resultados de la quimioterapia. Uno de los tratamientos paliativos más utilizado es la prótesis biliar, en caso de ictericia obstructiva, existiendo varios tipos, entre ellas las dos referidas en el caso clínico, plástica y metálica autoexpandible.

El caso clínico que exponemos, es el de una mujer con diagnóstico de cáncer de cabeza páncreas, que presenta imágenes de infiltración a vía biliar y duodeno, que se trata con método paliativo tomando en cuenta que la resecciónquirúrgica del cáncer de páncreas permanece como la mejor opciónterapéutica, pocos pacientes logran su curación. Los tumores no resecablespredominan, convirtiendo la mayoría de los procedimientos en paliativos.Sólo alrededor de un 10% de los tumores de cabeza de páncreas son resecables y potencialmente curables en el momento de la cirugía. De éstos, la tasa de supervivencia a los 3 y a los 5 años es de solamente el 15% y 4% respectivamente. De esta manera el desarrollo y perfeccionamiento de nuevas técnicas diagnósticas y de estadificación, nos facilitan definir siun enfermo es candidato a curación o sólo a paliación. Los métodos nuevos deben ser usados conociendo sus beneficios y limitaciones, dentro de un contexto costo-efectivo y que se adapte a la realidad médica nacional. Definir si una terapia es curativa o paliativa, puede ayudar a determinar el riesgo y grado de toxicidad que el paciente está dispuesto a aceptar. En forma creciente se están incorporando conceptos de calidad de vida al manejo de estos pacientes.

Como en este caso concreto, la obstrucción gastroduodenal puede causar una significativa morbilidad que incluye náuseas, vómitos intratables, esofagitis,alteraciones electrolíticas, desnutrición y deshidratación. La literatura refiere que los pacientes con neoplasias avanzadas e irresecables que ocasionaneste cuadro, precisan un tratamiento paliativo que les permita tener un accesoal intestino delgado para conseguir una nutrición adecuada y así obtenerla mejor calidad de vida posible. Tradicionalmente, este tratamiento ha consistido en la realización de una gastroyeyunostomía abierta que asociauna considerable morbi-mortalidad en este grupo de pacientes debilitados y con una corta esperanza de vida. En los últimos 10 años varias series han mostrado la eficacia y seguridad del tratamiento endoscópico en estos pacientes, mediante la colocación de prótesis enterales.

CONCLUSIÓN

El tratamiento paliativo de la estenosis gastroduodenal por neoplasia de origen pancreático, mediante prótesis enterales consigue similares éxitos que con el tratamiento paliativo quirúrgico, obteniéndose mejoría clínica en aproximadamente el 90% de los pacientes. Aunque puede advertirseuna mayor recurrencia de síntomas obstructivos, sin embargo la técnica endoscópicase asocia con menor morbilidad, mortalidad relacionada con el procedimiento y menor costo. Además, se trata de una técnica poco invasiva, bien tolerada por los pacientes y evita inconvenientes como: anestesia general, sondaje nasogástrico, laparotomía, nutrición parenteral y reposo en cama, proporcionando una mejor calidad de vida.

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