Biopsia hepática percutánea: su uso en gastroenterología

Dra. Sandra Salazar Lanz.

INTRODUCCIÓN

La biopsia hepática percutánea fue realizada por primera vez por Paul Ehrlich en Alemania en 1883 para la determinación de glucógeno en el hígado de pacientes diabéticos y más tarde fue utilizada en Medicina Tropical para ayudar en el diagnóstico de los abscesos hepáticos. Desdelas modificaciones introducidas por Menghini en 1958 con su técnica de biopsia hepática en „un segundo‰ el empleo de este procedimiento se ha generalizado y ello ha permitido obtener un mayor conocimiento de las base anatomopatológicas de las enfermedades hepáticas y de su evolución, basando los diagnóstico sobre bases objetivas anatomopatológicas.

A partir de 1970 la biopsia hepática comienza a tener un crecimiento continuo debido a 3 factores: Primero, el desarrollo y la evolución de las técnicas citológicas han permitido realizar diagnósticos patológicos. Segundo, los avances técnicos radiológicos para guiar el procedimiento permitenun acceso efectivo y míninamente invasivo a cualquier parte del cuerpo.Tercero, los avances en la tecnología de las agujas, haciendo estos procedimientosrealmente seguros cuando se utiliza agujas de pequeño calibre.Además, en cuanto al costo beneficio, estos procedimientos han asumidoun papel importante debido a su bajo costo, seguridad y su efectividad diagnóstica. La gran mayoría de las biopsias han sido desarrolladas para confirmar sospecha de malignidad, sin embargo con los avances técnicos se ha podido obtener un adecuado diagnóstico de procesos benignos.

En la actualidad, la comprensión de la enfermedad hepática, la aparición de nuevas entidades clínicas y nuevas técnicas de imágenes, han hecho que las indicaciones de la biopsia hepática hayan cambiado. En el pasadose realizaba fundamentalmente como investigación diagnóstica inicial de la enfermedad hepática de origen desconocido, hoy en día, la indicación máscomún, es determinar el estadío de la hepatitis crónica una vez realizado el diagnóstico serológico y en este sentido, la biopsia hepática ha cambiado su roll de herramienta diagnóstica a herramienta pronóstico, logrando la medición histológica de la inflamación y de la fibrosis como guía para decidir la conducta terapéutica.

INDICACIONES y CONTRAINDICACIONES

La biopsia es el último estudio específico para valorar la naturaleza y gravedad de las hepatopatías y debe ser realizada sólo después de una evaluación clínica completa incluyendo procedimientos no invasivos, los cuales sugieranque el paciente pude beneficiarse de la biopsia hepática. En los últimosaños una técnica alternativa no cruenta, la elastografía (Fibroscan) permiteevaluar el grado fibrosis hepática con resultados prometedores, lo que permitirá sustituir las biopsias en algunos casos^(1,2).

Actualmente, la biopsia hepática se encuentra indicada en las siguientes situaciones: para determinar la causa de las alteraciones inexplicadas de las pruebas de funcionalismo hepático , determinar el grado de actividad y el estadío de las hepatitis crónicas, para evaluar la hepatopatía alcohólica, investigar la fiebre de origen desconocido, en el diagnóstico de enfermedades infiltrativas y granulomatosas sistémicas, en evaluar la enfermedad colestática, en el diagnóstico de neoplasias, en determinar lesiones hepáticas por fármacos, en el diagnóstico de enfermedades metabólicas hereditarias, en evaluar la respuesta al tratamiento, en el seguimiento del hígado tras el trasplante hepático y en el estudio de la ictericia, hepatitis aguda y hepatomegalias de origen desconocidos^(2,3,4,5).

Sin embargo, ciertas condiciones no necesariamente requieren la biopsia hepática como son la Hepatitis viral aguda, el Hepatocarcinoma y las metástasis hepáticas características, la esteatosis hepática sin predictores de esteatohepatitis, la Colangitis esclerosante primaria con colangiografía característica, la Cirrosis biliar primaria con anticuerpo antimitocondriales positivo, ciertas lesiones focales hepáticas como el hemangioma cavernoso, el síndrome de Budd-Chiari y automáticamente todos los pacientes con infección hepática crónica tipo B y C^(6,7).

Este procedimiento tiene sus contraindicaciones entre los cuales se encuentra: la negativa del paciente a colaborar, las pruebas de coagulación alteradas (protrombina > 4 segundos, plaquetas < 50.000/mm3,tiempo sangría > 10 min.), la sospecha de tumores vasculares o quiste hidatídico, la ascitis moderada a severa, la obstrucción biliar severa, la historia de sangrado previo inexplicado y la no disposición de una evaluación ecosonográfica previa a la realización de la biopsia hepática^{(2,3,6,7,8,9,10)}.

PROCEDIMIENTO DE LA BIOPSIA HEPÁTICA

La biopsia hepática se puede obtener mediante distintas técnicas y abordajes y la elección dependerá del experto disponible, de las preferencias del personal y de situación clínica.

Previo a la realización de la biopsia hepática, son necesarios ciertos requisitos tales como, tener la indicación correcta, estar en ayunas, contar con el consentimiento informado del paciente o familiares, disponer de la observación hospitalaria, vigilar que las pruebas de coagulación estén normales y tener a la disposición los medicamentos para la premedicación. En los casos en que el paciente está ingiriendo antiagregantes plaquetarios, estos deben ser suspendidos de 5 a 7 días previos a la realización de la biopsia hepática^{(2, 3,10)}.

Existen diferentes vías de abordaje para obtener tejido hepático ya sea por vía percutánea a ciegas o guiada por ecosonograma, por vía transyugular, por vía laparoscópica y por vía intraoperatoria, cada una con sus ventajas y desventajas^{(2, 3, 10,11)}. La vía percutánea es la más usada y se ha mantenido como la técnica habitual, formando parte del entrenamiento de los residentes de gastroenterología.

Las agujas percutáneas gruesas usadas para la biopsia hepática han sido clasificadas en agujas tipo aspiración como Menghini, Klatskin, Jamshidi , en agujas tipo corte como Vim-Silverman, Tru-cut y en agujas que cortan con un mecanismo de resorte^(2,3,5,6,12).

TÉCNICAS DE BIOPSIA PERCUT˘NEA DE ACUERDO AL TIPO DE AGUJA DE BIOPSIA

• AGUJA FINA

La biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecosonograma es la más inocua y tiene utilidad en el diagnóstico de lesiones focales⁽⁶⁾. Inicialmente casi todas las biopsias se realizaban con agujas de calibre delgado 20 a 25G por su rango de seguridad, pero la muestra que se obtiene es un aspirado para citología y suele ser insuficiente para diagnóstico histológico sobre todo en la diferenciación entre benigno y maligno⁽⁸⁾. Ello motivó el usode agujas de mayor calibre (14 a 19G) para el análisis histológico⁽¹³⁾. Se recomiendala presencia del patólogo, quien reportará al momento si el material es apto o no para el diagnóstico y la decisión de repetir el procedimiento⁽¹⁴⁾.

Técnica: Previa asepsia y antisepsia e identificación por ecosonografía de la lesión, se realiza un primer pase con aguja fina de 22G sin aspiración, controlando el avance de la aguja hasta ubicarla en el interior de la misma, se retira el mandril y, manteniendo visualización ecográfica, se realizan movimientos de entrada y salida con rotación. Luego se retira la aguja y se deposita su contenido en un portaobjeto y se fija con alcohol al 95%. Si en el primer pase no se obtiene material se repite el procedimiento. Nunca realizar más de 3 pases^(14,15). A continuación en una segunda fase se realiza labiopsia clásica por aspiración con aguja 22G de punción lumbar (0.7mm) conectada a una jeringa de 10cc, se mantiene aspiración continua y se realizan movimientos de avance y retirada con rotación hasta que aparezca material en la conexión de la jeringa. Se retira la inyectadora con la aguja y la muestra es vaciada en frasco con formol al 10%. La aguja 22G es la más usada, ya que permite obtener material citológico e incluso histológico y tiene un rango de seguridad semejante a la aguja fina 25G⁽¹⁶⁾.

El papel de la biopsia aspiración con aguja fina en la evaluación de las lesiones focales del hígado ha evolucionado, siendo sus principales problemas diagnósticos : la distinción de lesiones nodulares benignas del hígado de lesiones reactivas, la distinción de Hepatocarcinoma( CHH) bien diferenciadode lesiones nodulares benignas, la distinción de HCC pobremente diferenciado del Colangiocarcinoma y del carcinoma metastásico, la determinación de la histogénesis de los tumores malignos y la determinación del lugar de origen de los tumores malignos.

La optimización de la punción biopsia con aguja fina (PAAF) para mejorar su rendimiento y precisión de los diagnósticos requiere una estrecha correlación clínico-patológica.

• AGUJAS GRUESAS

La técnica para realizar la biopsia hepática no ha cambiado mucho en las últimas décadas, aunque recientemente se ha incrementado con la utilización de agujas de biopsia automáticas⁽¹²⁾. Se han empezado a realizar cada vez más biopsia bajo control ecosonográfico por la percepción de que la biopsia a ciegas puede causar daño a otros órganos. Sin embargo, elriesgo de causar lesiones traumáticas de este tipo parece muy bajo con las biopsias a ciegas. Por lo tanto, según algunos autores, no resulta rentable realizar todas las biopsias bajo control ecosonográfico, reservando esta alternativa para los pacientes de alto riesgo, pudiendo ser usado particularmente en la toma de la biopsia en un área específica del hígado o en masas hepáticas^{(08, 12, 17,19)}. Algunos expertos han establecido que todas las biopsias hepáticas sean guíadas por Ecografía, pero que esto reduzca la morbilidad del procedimiento y reduzca el costo efectividad es controversial^{(3, 11, 12)}.

• AGUJA MENGHINI

La aguja de Menghini es la más pequeña de las agujas ideadas para la toma de muestras para histología. Se disponen de 3 diámetros (1,6; 1,4; 1 mm) y 2 largos (3; 7 cm) siendo la más utilizada la 7cm con 1,4 de diámetro. La punta forma con la aguja un ángulo de 43 grados y es ligeramente convexa. En su interior hay un clavo de 3 cm con la punta truncadaque bloquea el interior de la misma para evitar que durante la aspiración el material pase a la jeringa y se desintegre^{(6, 12,18)}.

Técnica a Ciegas: Antes de realizar la biopsia transcutánea se coloca el paciente en decúbito supino con la mano derecha debajo de la cabeza y se percute el punto de máxima matidez hepática sobre el hemitórax derecho entre las líneas axilares anterior y media. Este punto de máxima matidez debe ser igualmente en inspiración y espiración. La máxima matidez hepática se localiza en el lado derecho entre los espacios intercostales 6-9, aunque enalgunos casos puede estar más alta (obesidad) o más baja (enfisema). En los casos donde no se consigue el punto de máxima matidez hepática o hanfracasado ya dos intentos de toma de biopsia, se puede plantear el controlecográfico^{(6, 12, 17,18)}. Previa asepsia y antisepsia, se procede a inyectar Lidocaína al 1% por encima del margen superior de la costilla. Se realiza unapequeña incisión con el bisturí o se amplía el trayecto con un punzón para que no se dañe la aguja y se introduce la aguja de aspiración conectada a una inyectadora de solución salina a través del tejido subcutáneo y el peritoneo. Se debe inyectar solución salina dentro de la cavidad peritoneal para retirar cualquier tejido que pueda haber entrado en la aguja durante el trayecto hacia la cavidad peritoneal. Se pide al paciente que espire y detenga la respiración. Se sujeta la aguja con la mano izquierda a 2,5 cm de la piel, se produce presión negativa con la mano derecha, extrayendo el émbolo de 1 a 2cc y en un solo movimiento se empuja la aguja y se saca el émbolo rápidamente^{(5,6, 12,18, 21)}. Se necesita por lo menos 2,5 cm de tejido hepático para reducir al mínimo el error de muestreo⁽¹¹⁾.

Con la aguja de Menghini el procedimiento es fácil, rápido y barato porque son reusable y al realizar un balance se recomienda utilizar primero Menghini y dejar la aguja Tru-cut cuando la técnica de Menghini no sea exitosa⁽²⁰⁾.

• AGUJA TRU-CUT

Es una modificación de la antigua aguja de Vim Silveman. Es una aguja que corta el fragmento y lo mantiene en el receptáculo durante la extracción. Se les reconoce un mayor rendimiento en los hígados cirróticos por una menorfragmentación de la muestra con respecto a la aguja de Menghini^(6,12).

Cuando se emplea la aguja Tru-cut se toma la muestra del tejido colocándolainicialmente a 2 cm distal al sitio de la punción deseada, distancia deavance de la aguja durante el corte, y posteriormente se realiza un cortecon aguja, de las cuales además de la manual existen las semiautomáticas y las automáticas cuya ventaja es la rapidez en la obtención de la muestra^(6,12).

En épocas recientes se ha utilizado con gran seguridad agujas de mayor calibre (16-19G) y con bordes cortantes para mejorar la calidad de la muestra y así realizar un diagnóstico confiable en un 90% de los casos.

BIOPSIA HEPÁTICA PERCUTÁNEA CON CONTROL ECOSONOGRÁFICO

Existen 2 técnicas para dirigir la biopsia independiente del tipo de aguja a utilizar. Una con control continuo donde se visualiza la aguja descender hasta la lesión y la otra no continua que permite seleccionar el punto de entrada, la profundidad y el ángulo de entrada sin control visual de la lesión(12,16). En ambas técnicas las agujas Menghini o Tru-cut se introduce hasta el peritoneo y se suspende la respiración. Seguidamente se avanza la aguja 1-2 cm dentro del parénquima, ya que si este avance es menor se puede desgarrar la cápsula hepática.

El procedimiento debe comenzar con explicar al paciente el procedimiento a realizar. Seguidamente se lleva a cabo la ecografía completa para descartar posibles complicaciones y localizar el sitio de entrada. Se desinfecta la zona, se aplica anestesia local y se realiza la biopsia (2-3 pases máximo).

La elección del tipo de aguja y sus posibles complicaciones no ha sido bien establecida pero en general se recomienda que cada operador use el tipo de aguja con el que éste más familiarizado⁽²⁾. El control ecosonográfico permite seleccionar el punto de entrada, subcostal o intercostal, en el lóbulo derecho o izquierdo, siempre que haya más de 5 cm de parénquima, nose vean vasos gruesos ni conductos biliares o la vesícula esté interpuesta. Elpunto de entrada generalmente es a nivel del lóbulo derecho en los últimos espacios intercostales, para evitar estructuras vasculares de gran calibre, y si es posible en espiración para evitar el saco pleural^{(2, 5, 6, 12, 16,17)}.

La longitud y el diámetro de la muestra obtenida con las distintas tipos de aguja permanente o desechable varían entre 1,2 y 2mm. Los dispositivos automáticos suele obtener muestras de menor tamaño. Las agujas de corte, salvo las dotadas de muelle suelen permanecer en el hígado más tiempodurante la biopsia. Sin embargo, si se sospecha una cirrosis, se debe optar por una aguja de corte más que de aspiración, porque con esta última el material se fragmenta. La extracción de tejido hepático con agujas gruesa tipo Menghini o Tru-cut permite mostrar el 1/100.000 y el 1/30.000 de la totalidad del órgano y su representatividad es discutible⁽⁴⁾.

En los últimos años se ha demostrado que la fiabilidad del diagnóstico depende de la calidad de la biopsia que está determinada por el tamaño, la fragmentación y la presencia de tractos postales motivo por el cual la biopsia ideal sería aquella que su tamaño es de 20-25mm y/o presenta 11 espacios portal^{(4, 12)}. Los estudios de Badossa y col. demostraron que la máxima precisión para determinar el estadío se obtiene cuando la muestra tiene una la longitud a 2,5 cm^(4,17).

CONTROL POST-BIOPSIA HEPÁTICA: El procedimiento puede ser ambulatorio u hospitalizado, pudiéndose dar de alta transcurridas las primeras 6-8 horas ya que la mayoría de las complicaciones se presentan dentro de las 3 primeras horas. El paciente debe estar en reposo absoluto y acostado en decúbito lateral derecho con controles de tensión arterial y pulso cada 15 minutos y luego cada 30 minutos en las 2 horas siguientes. Es frecuente el dolor en el hombro derecho y los síntomas guían una posible complicación, por lo cual debe realizarse control ecosonográfico en caso de sospechar de la misma^{(2, 3,18)}.

La Asociación Americana de Gastroenterología ha establecido unas pautas para las biopsia realizada de manera ambulatoria, estas son: posibilidad de retornos al hospital en menos de 30 minutos, disponer de la compañía de una persona durante la salida y en horas nocturnas, no presentar patología asociada que aumente el riesgo, debe decidirse hospitalización si amerita más de una dosis de analgésicos en las primeras 4 horas(2,3).

COMPLICACIONES

Las complicaciones son más frecuentes con la aguja de Tru-cut que con la aguja de Menghini, ya que la aguja de Tru-Cut es de mayor calibre y el tiempo de estancia el hígado es de aprox. 1 a 3 segundos mientras que la Menghini es de 0,5 segundo.

En general las complicaciones y la mortalidad asociada a la biopsia hepática son raras con un rango de 0,9% a 3,7%⁽²⁰⁾. El riesgo de las complicaciones aumenta con el calibre de la aguja, el número de pases realizados, presencia de cirrosis, neoplasia hepática, trastornos de coagulación y pacientes con IRC en diálisis.

La mayoría de las complicaciones (60%) ocurren dentro de las primeras 2 horas, y el 96 % ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores al procedimiento, requiriendo la hospitalización aproximadamente el 2 % para el manejo de un evento adverso. Reacción vasovagal y dolor son las más comunes razones de admisión^{(2, 3)}. El dolor ocurre aproximadamente en un 30% de los pacientes con un lapso corto de duración (menos de 2 horas) y responde a los analgésicos. El dolor severo es una alarma que indica la posibilidad de serias complicaciones como hemorragia intraperitoneal o fuga biliar^{(3, 8, 18)}.

Las complicaciones se pueden dividir en menores como el dolor, la hemorragia que no amerita transfusión, la hipotensión transitoria) y mayores como la hemorragia que amerita transfusión o tratamiento quirúrgico, penetración de órganos adyacentes, neumotórax, peritonitis, sepsis, muerte^(8,10).

Las complicaciones de acuerdo al tiempo de aparición pueden ser: Inmediatas (dolor y reacción vagal), en las primeras horas (hemoperitoneo, hematoma subscapular o intrahepático, hemobilia, hemotórax, coleperitoneo) y tardías (hasta 2 semanas):hemoperitoneo, pseudoaneurisma y fístula arteriovenosa intrahepática⁽²⁾.

CONCLUSIÓN

La biopsia hepática no es un procedimiento inocuo. Debe ser realizado cuando esta implique un beneficio para el paciente y siempre será el último paso en el diagnóstico de las patologías hepáticas, previa realización de pruebas diagnósticas no invasivas.

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