Comparación de cápsula endoscópica esofágica y endoscopia digestiva superior para el diagnóstico de varices esofagicas en Maracaibo Venezuela. Reporte preliminar.

RESUMEN

La cápsula endoscópica (CE) para intestino delgado inició una revolución tecnológica que se extendió a esófago buscando alternativas para la endoscopia digestiva superior (EDS), “gold standard” en estudio de várices esofágicas (VE) pero invasivas y desagradables sin sedación. Materiales y Métodos: Antes de EDS con sedación moderada, 9 pacientes cirróticos de consulta de Hepatología, 6 para seguimiento VE (66.6%) y 3 para despistaje (33.4%) ingirieron PillCam™ ESO (Given Imaging). Endoscopista entrenado en CE (ciego a hallazgos EDS pero no a historia del paciente) leyó dos veces los resultados. Se evaluó en imágenes CE y EDS: Presencia-tamaño de várices esofágicas, Riesgo de sangrado, Presencia-grado de Gastropatía Portal Hipertensiva (GPH), várices gástricas. Se aplicaron dos cuestionarios de satisfacción: pre y post procedimiento. Resultados: CE demostró 88,8% de sensibilidad para determinar tamaño y riesgo de sangrado y 66.6% para GPH. Un hallazgo visto solo por CE, incluyó una várice gástrica. 88% de los pacientes manifestó mayor ansiedad-incomodidad con EDS, prefiriendo CE para futuros procedimientos. Conclusión: A pesar de la eficacia, comodidad y utilidad de CE para seleccionar pacientes para EDS, no creemos que pueda sustituir totalmente a EDS por imposibilidad de tratamiento y costo. Los resultados son prometedores, ampliando la muestra tendremos conclusiones más sólidas.

Palabras claves: Cápsula Endoscópica, Endoscopia Digestiva Superior, Várices Esofágicas, Gastropatía Portal Hipertensiva.

SUMMARY

Endoscopic Capsule (EC) for small bowl is a gastrointestinal breakthrough which extended to esophagus searching for alternatives to esophagogastroduodenoscopy (EGD); “gold standard” for esophageal varices (EV) study (but invasive and uncomfortable without sedation). We report our preliminary EC results in Maracaibo. Materials and Methods: Before EGD with moderated sedation, 9 cirrhotic patients, 6 (55%) for surveillance and 3 for variceal screening, underwent EC PillCam™ESO (Given Imaging). Endoscopist with EC training (blinded to EGD founds but not to patient’s history) read twice the results. EC and EGD images were evaluated for EV size, bleeding risk, portal hypertensive gastropathy (PHG) grade, gastric varices and other founds. Two satisfaction questionnaires were applied (pre and post procedure). Results: EC showed 88.8% sensibility in determining EV size and bleeding risk and 66.6% sensitivity for PHG. A gastric varice was seen only by EC. 88% of the patients were more anxious and uncomfortable with EGD preferring EC for future procedures. Conclusion: Though EC is efficient, comfortable and useful in deciding which patients would benefi t from EGD we don’t think it will totally replace EGD, due to its cost and impossibility for treatment. Results are promising although bigger samples are necessary for solid conclusions.

Key Words: endoscopic capsule, EGD, esophageal varices, portal hypertensive gastropathy.

INTRODUCCIÓN

Desde su introducción por Iddan y col para el intestino delgado, la cápsula endoscópica (CE) ha propiciado una auténtica revolución tecnológica en el estudio de las enfermedades digestivas y cada día aumenta la demanda de exploraciones con nuevos prototipos para otros tramos del tracto digestivo (PillCam™ ESO para esófago y PillCam™ COLON)^(1-5). La endoscopia digestiva superior (EDS) es considerada la técnica “gold standard” para el estudio del esófago. Sin embargo, es invasiva, desagradable (en ausencia de sedación) y no exenta de riesgos. Estas molestias hacen que muchos centros opten por emplear sedación consciente lo cual aumenta costos, riesgos y disminuye la aceptación del paciente a la técnica; incluso algunos pacientes rechazan ser sometidos a este procedimiento a pesar de estar debidamente indicado^{( 5)}.

La cápsula endoscópica (CE) es una microcámara ingerible, en forma de cápsula desechable, que obtiene imágenes de vídeo mientras va pasando por el esófago permitiendo la visualización directa de la totalidad del mismo sin necesidad de sedación. Empieza a desintegrarse 48 horas después de su activación y captura aprox. 15000 imágenes durante 20-30 minutos que dura la batería, generalmente son suficientes para estudiar el esófago y en ocasiones, parte del estómago. Las imágenes son transmitidas mediante radiofrecuencia, captadas por antenas en la pared torácica del paciente, almacenadas en un disco duro que porta en un cinturón y una vez terminado el procedimiento, descargadas en un PC especialmente diseñado para su posterior visualización e interpretación. El uso de esta nueva cápsula es un procedimiento relativamente sencillo que lleva escasos minutos al endoscopista. Con el fin de comparar su efectividad con la de EDS, presentamos un reporte preliminar de nuestra experiencia en el Hospital Universitario de Maracaibo, Venezuela.

MATERIALES Y METODOS

Fueron elegibles para el estudio pacientes de la consulta de Hepatología del Hospital Universitario de Maracaibo para despistaje o seguimiento de várices esofágicas (pacientes con cirrosis comprobada por biopsia o con estudios bioquímicos o imagenológicos consistentes con cirrosis con o sin diagnóstico previo de várices esofágicas por EDS). Se incluyeron pacientes que ya habían sido sometidos a ligaduras si estaban estables y libres de hemorragia por 6 meses. Todos fueron mayores de 18 años, dieron su consentimiento y estaban hemodinámicamente estables. El estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital. Se consideraron criterios de exclusión: disfagia, divertículo de Zenker conocido, marcapasos cardíacos u otros implementos electromédicos, embarazo, historia de obstrucción intestinal incluyendo cualquier cirugía abdominal o gastrointestinal previa que no fuera colecistectomía o apendicetomía. La ingestión de la cápsula (PillCam™ ESO, Given Imaging) siguió un protocolo estricto con el fin de asegurar una cobertura efectiva de la totalidad de la mucosa esofágica. Posterior a ayuno de 6 horas y antes de la ingestión de la misma, los pacientes ingirieron en ortostatismo 100cc de agua para limpiar el esófago de material que pudiera interferir la visualización. La cápsula fue ingerida en decúbito supino con ayuda de 10cc de agua y permanecieron en esa posición durante 2 minutos. Después de este intervalo, fueron inclinados 30o durante 2 minutos más y finalmente inclinados 60o administrándoseles entonces 10cc de agua, con el fin de que la cápsula alcance el esófago distal para de nuevo posicionarlos en ortostatismo. En este momento, los pacientes ingirieron 10cc de agua más y salieron a caminar ó permanecieron sentados por 15-20 minutos. Una vez que la batería de la cápsula llegó a su fin, se descargaron los datos en la Rapid® Workstation y se analizaron las imágenes.

Las EDS fueron realizadas bajo sedación moderada por los endoscopistas del Servicio de Gastroenterología, quienes decidían si ameritaba o no tratamiento. El endoscopista CE no conocía los hallazgos EDS pero sí la historia del paciente. Además de tener experiencia previa en diagnóstico y evaluación de várices esofágicas, realizó un entrenamiento con CD Rom que incluía 10 casos de várices. Los resultados CE fueron leídos dos veces (la segunda un mes después).

Las imágenes CE y EDS fueron evaluadas para: 1) Presencia y tamaño de várices esofágicas (2 rangos: “Pequeñas” y “Moderadas-grandes”) 2) Riesgo de sangrado (“Con riesgo” o “Sin riesgo”). 3) Presencia y grado de Gastropatía Portal Hipertensiva (GPH) (“Ninguna”, “Leve” (patrón mucosal en mosaico), “Moderada” (patrón en mosaico con puntos rojos ocasionales) y “Severa” (patrón en mosaico, puntos rojos y/o negros extensivos, sangrado en capas (6-7)) 4) Presencia o ausencia de várices gástricas y 5) Otros hallazgos. Se aplicaron 2 cuestionarios para evaluar grado de satisfacción: pre y post procedimiento, midiendo ansiedad por el mismo, facilidad de ingestión, dolor e incomodidad, así como método preferido para futuros procedimientos. Los pacientes fueron contactados telefónicamente una semana después para conocer posibles síntomas de retención de la cápsula.

RESULTADOS

Se incluyen en este reporte preliminar 9 casos (6 pacientes masculinos y 3 femeninos en edades entre 38 y 77 años) que acudieron para seguimiento y/o despistaje de várices esofágicas. Seis pacientes cirróticos (66.6%) con ligadura varicial previa no menor de 6 meses que fueron a CE y posteriormente a EDS para seguimiento y 3 pacientes (33.4%) que fueron sometidos a los mismos procedimientos para despistaje de las mismas. La mediana del tiempo de tránsito de la cápsula en el esófago fue de 6:60 minutos promedio. Solo un paciente tuvo dificultad para tragarla y lo hizo sentado.

Los resultados EDS reportaron 5 casos de várices de tamaño moderada-grande y 3 pequeñas. El informe CE difiere en un solo caso, tanto en tamaño como en el riesgo de sangrado de la várice observada. (TABLA 1) Usando la EDS como “gold standard”, la sensibilidad de CE en cuanto al tamaño y riesgo de sangrado de las várices fue de 88.8%

En un paciente (11.1%) se diagnosticó várice gástricas por CE.

Se halló Gastropatía portal hipertensiva por EDS en 7 pacientes (77.7%): 4 severas, 2 moderadas y 1 leve. Las imágenes CE difirieron en 3 casos, dos de ellos (#3 y #9) fueron informados de menor gravedad y un caso (#4) considerado “leve” por endoscopia tuvo diagnóstico de “moderado” por CE. Por tanto, la sensibilidad de CE para determinar gravedad de GPH fue de 66.6%.

En 2 pacientes (22.2%) se reportaron otros hallazgos por ambos estudios,. Úlcera gástrica superficial, 2 úlceras duodenales en segunda porción, además de reflujo biliar, y Esófago de Barret y Gastritis eritomatosa en otro.

No se presentaron complicaciones para cualquiera de los procedimientos y ninguna de las cápsulas fue retenida. Aunque un paciente no manifestó preferencia por una u otra técnica, todos los demás (88,8%) manifestaron mayor ansiedad e incomodidad con EDS y prefirieron la Cápsula endoscópica para futuros procedimientos.

DISCUSION

Las várices esofágicas se presentan como la complicación más frecuente en 24-81ª% de los pacientes con cirrosis hepática y la mortalidad del primer episodio de sangrado es de 30%. El riesgo de hemorragia varicosa está relacionado con presión portal, estadío Child-Pugh y apariencia endoscópica de las varices; por ello resulta de vital importancia identificar adecuadamente aquellos pacientes con VE con riesgo importante de sangrado^(2,8). La medición del gradiente de presión venosa hepática, es el método más confiable para estimar tanto la presión portal, como el riesgo de aparición de varices y sangrado. Lamentablemente este método es invasivo y no está ampliamente disponible.

Desde el Consenso Baveno III sobre Hipertensión portal, se recomendó EDS a todo paciente cirrótico en el momento del diagnóstico, a intervalos de 1-2 años en cirróticos compensados con varices de pequeño calibre previamente diagnosticadas y a intervalos de 2-3 años en pacientes cirróticos compensados sin varices⁽⁸⁾. No obstante, la sedación durante la EDS en pacientes cirróticos, conlleva un riesgo superior de complicaciones cardiopulmonares pues son más susceptibles a la sobresedación que aquellos pacientes con función hepática normal⁽⁹⁾.

El primer estudio en el que se evalúa el papel de la cápsula endoscópica en el diagnóstico de lesiones esofágicas por hipertensión portal fue publicado por Ramírez y col⁽¹⁰⁾ quienes emplearon una cápsula para el estudio del intestino delgado atada a cuerdas para mayor control en 30 pacientes con cirrosis hepática; la EDS se consideró como “gold standard”. En otros estudios comparativos publicados^(11-14) se incluyeron 32, 21, 50 y 288 pacientes (este último un estudio multicéntrico conducido por De Franchis y col⁽¹⁴⁾. La sensibilidad de la cápsula en ellos fue de 100, 85, 63, y 84% respectivamente. Nuestra experiencia (sensibilidad 88%) se une a los estudios anteriores para sugerir que la esofagoscopia con cápsula podría ser una buena alternativa a la EDS en el diagnóstico de várices esofágicas por hipertensión portal. En cuanto a gastropatía portal hipertensiva, la sensibilidad de nuestro reporte (66%) sobrepasa ligeramente la de Frenette (57%).

CONCLUSIONES

La endoscopia digestiva superior continúa siendo el gold standard para el despistaje de várices esofágicas, aunque se han tratado métodos alternativos a ella (ultrasonido endoluminal trasnasal, proporción contaje de plaquetas/diametro de bazo, tomografía esofagografía multidetectora computarizada, etc ^(15-17). Sin embargo, gracias a su eficacia, comodidad y seguridad, la cápsula endoscópica esofágica parece la mejor alternativa para determinar la presencia y/o gravedad de VE por hipertensión portal y así determinar cuál paciente debe ir posteriormente a tratamiento endoscópico, pero no creemos que CE pueda sustituir totalmente a EDS, principalmente debido a la imposibilidad de tratamiento durante el procedimiento. Otro inconveniente es su costo, que le impide estar al alcance de la mayoría de pacientes y especialistas. Coincidimos con Lapalus y col. que la CE tiene limitaciones como la presencia de secreciones y burbujas que interfieren con la imagen que se obtiene, lo impredecible del tránsito esofágico, y el pobre acuerdo interobservador⁽¹⁸⁾.

Aunque los resultados son prometedores, reconocemos la limitación del tamaño de la muestra en este reporte preliminar y creemos que son necesarios más estudios en series más amplias a fin de extraer conclusiones de mayor solidez.

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