Prevalencia de complicaciones biliares en colecistectomias realizadas en el Hospital Miguel Pérez Carreño en el período 2006-2009.

Dres. Goddard Michelle*, Zuramay Carmen**, Calzadilla Indira*, González Félix*, Clavo María Luisa**, Giannopoulus Ioannis**, Olmos Isaac**, Tovar Alfonzo**, González Eliana**, Pino Hugo*, Velázquez Karem*.

*Residentes. Universidad Central de Venezuela. Unidad de Gastroenterología del Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño” Venezuela

**Adjuntos. Universidad Central de Venezuela. Unidad de Gastroenterología del Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño” Venezuela

Para cualquier información o separata contactar a la: Dra. Zuramay Carmen. Adjunto - Universidad Central de Venezuela. Unidad de Gastroenterología del Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño” Correo-e: gioconda.yoko.rodriguez@gmail.com

RESUMEN

Las lesiones de vías biliares ocurren en un 0,2 % a 1,4 % de los pacientes sometidos a colecistectomías laparoscópicas, y 0,3 % en las colecistectomías abiertas. La colangiopancreatografia retrograda endoscópica (PCRE) se ha convertido en una técnica de amplia utilidad terapéutica para el manejo de estas lesiones. La mayoría de las lesiones de vías biliares pueden ser tratadas de manera exitosa (en un 70- 95 % de los pacientes) con intervenciones endoscópicas. En el periodo 2006 - 2009 se han realizado en este centro 1089 colecistectomías, 486 por vía convencional y 600 vía laparoscópica. Objetivos: Determinar la prevalencia de complicaciones post quirúrgicas de las vías biliares, mediante PCRE, y el tipo de tratamiento realizado endoscópico o quirúrgico. Metodología: Se revisaron historias clínicas y base de datos de la unidad de gastroenterología, realizándose un análisis retrospectivo, descriptivo, transversal. Se utilizo la escala de clasificación de las lesiones biliares post quirúrgica de Amsterdam. Resultados: Se registraron 20 casos de lesiones postquirúrgicas de vías biliares. La técnica de colecistectomía convencional fue realizada en un 50 % (N=10), la laparoscópica en un 40 %(N=8). La lesión biliar más frecuente fue la tipo A en un 35 % (N=7), la tipo B se presento en un 25 % (N=5). y la tipo D en un 30 % (N=6). La esfinterotomía endoscópica se realizo en un 70 % de los pacientes (N=14). La colocación de prótesis biliar se practicó en un 55 % (N=11), y requirieron tratamiento quirúrgico solo un 20% de los casos (N=5). Conclusiones: La lesión postquirúrgica más frecuente fue la lesión biliar tipo A. El tratamiento endoscópico probó ser el tratamiento de elección y el más aplicado.

Palabras Claves: Colecistectomía laparoscópica, pancreatocolangiografi a retrograda endoscópica, esfinterotomía endoscópica, lesiones biliares postquirúrgicas.

SUMMARY

Bile duct injuries occur in 0,2% to 1,4% of patients following laparoscopic cholecystectomy and, in 0,3% in open cholecystectomy. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) has become a broadly useful therapeutic technique for the treatment of these lesions. The majority of bile duct injuries can be successfully treated endoscopically in 70-95% with ERCP. One thousand eighty-nine (1089) cholecystectomies have been performed in this institution during 2006-2009; 486 open and 600 laparoscopic cholecystectomies. Objective: To determine the prevalence of post-surgical bile duct injuries by ERCP, and the type of treatment performed, endoscopic or surgical. Methods: The clinical records and database of the Gastroenterology Division; carrying out a retrospective, transversal and descriptive study. The system used to determine the type of injury was the Amsterdam post-surgical bile duct injuries rating scale. Results: twenty (20) cases of bile duct injury following laparoscopic or conventional cholecystectomy were registered. Conventional cholecystectomy was performed in 50% of patients (N=10), laparoscopic in 40%. The mostfrequent biliary lesions were: type A in 35% (N=7), type B in 25% (N=5) and, type D in 30% (N06). Endoscopic sphincterotomy was performed in 70% of patients (N=14). Biliary prosthesis placement was performed in 55% (N=11) and, 20% (N=5) of the cases needed surgical treatment. Conclusions: The mostfrequent post-surgical bile duct injury was biliary lesion type A. Endoscopic treatment proved to be the most performed, and the treatment of choice.

Key Words: Laparoscopic cholecystectomy, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, endoscopic sphincterotomy, post-surgical bile duct injury.

Fecha de Recepción Sep. 2009   Fecha de Revisión Nov. 2009  Fecha de Aprobación Feb. 2010

INTRODUCCIÓN

Desde la primera colecistectomía abierta realizada por Langenbuch en 1882, existen lesiones posquirúrgicas de la vía biliar, las cuales han disminuido en frecuencia de acuerdo a la experiencia del cirujano⁽¹⁾. En la actualidad la colecistectomía laparoscópica ha remplazado a la colecistectomía abierta por sus ventajas en cuanto al tiempo de estancia hospitalaria, el descenso de la morbilidad post operatoria, y el rápido retorno a las actividades cotidianas⁽²⁾.

A pesar de estas ventajas, un gran número de investigaciones demuestran el aumento de las lesiones de vías biliares con la técnica laparoscópica, relacionado con el fenómeno de la curva de aprendizaje⁽²⁾.

Desde el año 2006 hasta el segundo trimestre del año 2009 se han realizado en nuestro centro 1089 colecistectomías por diferentes causas, 486 por vía convencional y 600 vía laparoscópica. Solo a 18 se les practico exploración de vías biliares intraoperatoria.

Las lesiones de vías biliares ocurren en un 0,2 % a 1,4 % de los pacientes sometidos a colecistectomías laparoscópicas, y 0,5% en las abiertas⁽³⁾.

Los tres tipos de lesiones de la vía biliar poscolecistectomía laparoscópica son: fístula biliar mayor (con estenosis biliar asociada o sin ella), estenosis biliar aislada sin pérdida biliar y sección completa de la vía biliar (con escisión de una parte de la vía biliar o sin ella)⁽¹⁾. Una de las lesiones incluye la estenosis de la vía biliar que es el resultado de la transeccion parcial o total por el clipaje o ligadura de la vía biliar, en menor porcentaje es causado por isquemia o por lesiones térmicas⁽⁴⁾.

Los factores relacionados con la lesión de vías biliares en un colecistectomía laparoscópica son: inadecuada exposición del área quirúrgica, no practicar un colangiograma intraoperatorio, presencia de obesidad, disección temprana del triangulo de calot, experiencia del médico, y el tipo de centro en donde se practica la intervención⁽⁵⁾.

La lesión biliar puede ser reconocida durante la cirugía o en el período pos operatorio. Los síntomas incluyen ictericia, col angitis, dolor abdominal y la presencia de fístulas biliares. De manera más tardía se puede presentar con cuadro de colestasis, col angitis recurrentes, litiasis residual, y cirrosis biliar secundaria⁽⁴⁾.

Este tipo de lesiones son tratadas en forma primaria por métodos endoscópicos, considerado como uno de los mayores avances en endoscopia terapéutica, mediante el cual se colocan prótesis biliares durante la colangiografía endoscópica, considerándose una técnica de amplia utilidad para el manejo de la patología biliopancreatica, en general⁽¹⁾⁽⁵⁾.

La mayoría de las lesiones de vías biliares, incluyendo fugas del muñón del cístico, fístulas biliares, y estenosis, pueden ser tratadas de manera exitosa en un 70-95 % de los pacientes con intervenciones endoscópicas⁽³⁾.

La sección completa de la vía biliar principal (VBP), la cual se produce cuando es confundida por el conducto cístico probablemente a causa del proceso inflamatorio que modifican las relaciones anatómicas o debido a anomalías anatómicas, son exclusivas del tratamiento quirúrgico⁽¹⁾.

Según el centro médico académico de Amsterdam, clasifican a las lesiones biliares post quirúrgica en cuatro tipos⁽⁵⁾:

1. Tipo A: Fístula a partir de la vía biliar menor ( cístico o vía biliar intrahepatica)

2. Tipo B: Fístula a partir de la vía biliar mayor (colédoco, hepático común, derecho e izquierdo)

3. Tipo C: estenosis de la vía biliar

4. Tipo D: sección completa de la vía biliar.

Se identifican otros cuatro tipos de lesión de la vía biliar según la clasificación de Bergman⁽⁶⁾:

• Tipo A: Fuga del conducto cístico o de un conducto aberrante (Conducto hepático periférico)

• Tipo B: Fuga del conducto hepatocolédoco con o sin estenosis biliar concomitante

• Tipo C. Estenosis de la vía biliar con o sin fuga biliar

• Tipo D: Transección completa del conducto biliar principal con o sin excisión de alguna porción del árbol biliar

Conociendo esto, se nos presentó la inquietud de determinar cuál sería la prevalencia de complicaciones post colecistectomías en nuestro centro desde el año 2006- 2009, estableciendo las características demográficas del grupo, el tipo de lesión más frecuente y el tipo de tratamiento realizado.

MATERIALES Y MÉTODOS

El objetivo de nuestra investigación fue determinar la incidencia de complicaciones post quirúrgicas de las vías biliares, mediante PCRE, y el tipo de tratamiento realizado endoscópico o quirúrgico, para ello se diseñó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal, donde se revisó la base de datos del área quirúrgica que presentaron diagnostico de colecistectomía, ya sean por vía laparoscópica o abierta en un periodo comprendido entre 2006-2009, realizadas en este centro, para determinar el motivo de la intervención. A demás se revisó la base de datos de la unidad de gastroenterología para determinar la incidencia de complicaciones biliares determinadas mediante PCRE, utilizando la clasificación de Amsterdam, y el tipo de tratamiento endoscópico o quirúrgico. Se trasladó la información obtenida a un instrumento de recolección de datos (ver anexo 1), que contenían datos demográficos, detalles de la intervención quirúrgica, el tipo de lesión de vías biliares y tipo de tratamiento recibido.

RESULTADOS

Encontramos en nuestro estudio que el sexo femenino fue el más afectado por complicaciones biliares posquirúrgicas y la edad promedio 42,46 años.

Con respecto a las indicaciones de colecistectomías encontramos que la colecistitis aguda representó el 30% (N=6), de igual manera se presentaron 6 casos de litiasis vesicular, siendo las causas más frecuentes de intervención, el resto fueron casos de síndrome ictero obstructivo 5 % (N=1), plastrón vesicular 5% (N=1), y el 25 % restante corresponden a indicaciones desconocidas. Tal como se puede evidenciar en la tabla 1 del total de los 20 pacientes incluidos en el estudio solo 11 aportaron de manera exacta la información requerida en cuanto al tiempo transcurrido entre el diagnostico y la intervención quirúrgica, los restantes 9 no aportaron datos fidedignos en relación con esta variable.

Sin embargo en la observación antes mencionada el análisis del subgrupo que proporciono el dato permite evidenciar la mayoría abrumadora del género femenino frente al masculino (situación que es una constante además dentro del grupo que no aporto dicho dato), además de un promedio en días superior para el sexo femenino (9 días) con respecto al masculino (2 días).

No obstante al no considerar los valores extremos observado en ambos grupos en la tabla 2 se puede evidenciar que no existe tal diferencia ya que el número de días transcurridos es de 2 para ambos grupos, de allí que; al suponer que estos valores extremos son producto de circunstancias clínicas especiales, disímiles y poco frecuentes dentro del total de observaciones por lo tanto una afirmación mas exactas establecería como mediana de tiempo transcurrido entre el diagnostico y la intervención quirúrgica en 2 días.

Al obviar los ochos casos de información no recolectada dentro de la muestra analizada, dentro de los restantes 12 de los pacientes, nueve de ellos presentaron como síntoma cardinal dolor abdominal de manera aislada o combinado con cualesquiera de los siguientes signos fiebre, ictericia y/o alto gasto por el dren, como se observa en tabla 3.

Los restantes tres pacientes manifestaron de manera aislada signos tales como ictericia o alto gasto por el dren, en resumen se puede afirmar que para efectos del presente grupo de observaciones, la presencia de dolor abdominal en asociación o no con cualesquiera de los signos antes mencionados, es la forma más frecuente de presentación clínica de cuadros de complicación postquirúrgica en cirugía biliar.

La tabla 4 resume únicamente los cálculos para el sexo femenino, ya que al excluir a los pacientes sin registros, resto tan solo 1 perteneciente al sexo masculino para quien el número de días fue de 30.

En cuanto al sexo femenino la media de días entre la aparición de síntomas postquirúrgicos fue de 16 días aproximadamente, producto de valores extremos de 60 días y 2 días, de allí que una vez más el valor de la mediana de 13 días parece ser el más razonable y estable frente a este amplio margen de valores.

Vista de manera global en la tabla 5, la lesión más frecuente fue la tipo A, según la clasificación de Amsterdam, con siete pacientes, seguido por las lesiones tipo B y D ambas con 5 observaciones y finalmente la lesión tipo C con 2 pacientes en su haber.

Al analizar los tipos de lesiones más frecuentes según sexo en orden de frecuencia para los pacientes femeninos la lesión tipo A con 7 pacientes, resulto ser la más frecuente, seguida por las lesiones tipo D (4 pacientes) y las lesiones B (3 pacientes); mientras que para el sexo masculino la mas observada fue la lesión tipo B con dos observaciones, seguido por las lesiones tipo C y D cada una con tan solo 1 paciente

Con respecto a la distribución del tipo lesiones según el tratamiento quirúrgico recibido de los 20 pacientes incluido en el estudio tan solo 6 de ellos recibieron dicho tratamiento a 5 de ellos con lesiones tipo D se le practicaron derivaciones biliodigestivas, y 1 de ellos con lesión tipo D y tipo A simultanea recibió coledoctomia/kehr, como lo indica la tabla 6.

Al analizar, en la tabla 7, la distribución de frecuencias del tratamiento endoscópico, según tipo de lesión se puede observar que 3 pacientes recibieron tratamiento Endoscópico sólo con esfinterotomía, los cuales eran portadores de lesiones tipo A.

El tratamiento EE + Prótesis Biliar 7x10 sumo en total 9 observaciones distribuidas de mayor a menor de la siguiente manera 3 para la lesión tipo A, 5 para lesiones tipo B y 1 para la lesión tipo C, finalmente para el tratamiento EE + Prótesis biliar 7x12 un paciente para cada lesión de tipo A, y tipo C, en resumen 14 pacientes recibieron tratamiento endoscópico.

Al confrontar las técnicas quirúrgicas empleadas versus el tipo de lesión biliar se pueden agrupar en tres grandes grupos, como indica la tabla 8, el primero de ellos el relacionado con el abordaje laparoscópico siendo el tipo de lesión más frecuente la tipo A con 3 pacientes seguida de las lesiones tipo B y C con dos pacientes cada una y finalmente la tipo D con un solo paciente.

El abordaje convencional por su parte muestra un patrón inverso con un número mayor de lesiones tipo D, seguida del tipo B con 3 observaciones y del tipo A con dos, finalmente presenta una observación en ítem lesión tipo D/lesión tipo A. En cuanto al abordaje mixto la lesión más común fue la tipo A con dos pacientes.

DISCUSIÓN

Según reporta Costamagna⁽⁴⁾, en un estudio publicado en el año 2001, la intervención más aplicada fue la colecistectomía laparoscópica, caso contrario el nuestro, en donde la colecistectomía convencional fue la más practicada en un 50 % (N=10), y la laparoscópica en un 40 % (N=8), y solo dos casos se presentaron como colecistectomías mixtas, motivo por lo que se reporta en nuestro estudio una prevalencia de lesiones biliares en este centro hospitalario desde el año 2006 al 2009 , de 4,1 % para las colecistectomías convencionales, y 3,3 % para las laparoscópicas. Sin el tiempo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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