La enfermedad por reflujo gastroesofágico. Su prevalencia en dos muestras de población Venezolana con referencia a la presencia de alteraciones endoscópicas y al valor de la biopsia esofágica en el diagnóstico de esta condición.

Dr. Poleo José Ramón*

*Hospital de Clínicas Caracas. Caracas, Venezuela

Para cualquier información o separata contactar a él Dr. Poleo José Ramón. Hospital de Clínicas Caracas. Correo-e: jpoleo@gmail.com

RESUMEN

El objetivo principal de este trabajo fue contribuir a determinar la prevalencia de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) en nuestro país, y sus objetivos secundarios fueron la determinación del valor de la endoscopia y la biopsia de esófago en el diagnóstico de esta afección.Se implementaron dos métodos: la distribución de un cuestionario validado con elementos clínicos utilizados para eldiagnóstico de ERGE entre 337 personas, de 20 a 69 años, con una edad media de 50,9, 62,84% mujeres (grupo A) y un análisis prospectivo de 335 sujetos, de 15 a 92 años, con una edad media de 50,6, 55,49% mujeres; estudiados minuciosamente mediante historia clínica, esofagogastroduodenoscopia y biopsia de esófago (Grupo B). Se encontró que una proporción considerable de los sujetos evaluados presentaron síntomas de reflujo gastroesofágico (RGE), 65,01%en el Grupo A, 62,08% en el Grupo B, y que de 335 personas en el grupo A, 39,62% presentaron síntomas al menos una vez al mes, 19,81% por lo menos una vez a la semana y 8,57% todos los días. No se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los diferentes grupos de edad. La ERGE parece afectar por igual a todos los estratos de los sujetos objeto de este estudio. Similar a lo que se ha encontrado en otras muestras, la proporción de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico no erosiva fue superior a los que presentan enfermedad por reflujo gastroesofágico erosiva (82,70% contra 17,30%). 10% de los sujetos con hallazgos endoscópicos de esofagitis erosiva fueron asintomáticos para RGE. En el Grupo A, sólo 39,52% de los individuos con síntomas de RGE consultó a un médico por este motivo y 55,23% tomaba medicamentos, principal-mente antiácidos, sin prescripción médica. Sólo 39,90% del Grupo B asistieron a consulta por este motivo. Esto significa que aproximadamente 60% de los sujetos con síntomas de RGE no buscan atención médica, aunque, cuando los síntomas fueron más frecuentes y se hicieron presentes a diario,2/3 de los pacientes buscaron asistencia médica. Como se ha descrito en otras partes, se constató que los hallazgos endoscópicos de esofagitis erosiva, presentes en una alta proporción de individuos sin síntomas de ERGE, son buenos indicadores para el diagnóstico de la ERGE, pero los resultados de la biopsia, incluso cuando eran muy sensibles(87,50%), carecían de la suficiente especificidad (13, 38%).

SUMMARY

The primary objective of this paper was to contribute to determine the prevalence of Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) in our country, and its secondary goals were the determination of the value of conventional endoscopy and biopsy of the esophagus in the diagnosis of this condition. Two strategies were implemented: the distribution of a validated questionnaire with clinical elements used for the diagnosis of GERD b)etween 337 persons, (20-69 years old, mean age 50,9, 62,84% women (Group A) and a prospective analysis of 335 subjects (15-92 years old, mean age 50.6, 55.49% women, studied with a careful clinical record, esophagogastroduodenoscopy and biopsy of the esophagus (Group B). It was found that a considerable proportion of the subjects evaluated had symptoms of gastroesophageal reflux (GER), (65.01% in Group A, 62.08% in Group B), and that of 335 persons in Group A, 39.62% had symptoms at least one a month, 19.81% al least one a week and 8.57% every day. There was not a significant statistical difference between different groups of age. GERD seems to affect equally all the stratus of the subjects object of this study. Similar to what has been found in other series, the proportion of patients with non erosive gastroesophageal reflux disease was superior to the ones with erosive disease (82.70% vs 17.30%). 10% of subjects with endoscopic findings of erosive esophagitis were asymptomatic for GER. In Group A, only 39.52% of individuals with symptoms of GER visited a physician for this reason, and 55.23% took medications (mainly antacids) without a medical prescription. Only 39.90% from Group B consulted for this reason. It means that approximately 60% of subjects with symptoms of GER do not seek medical attention, although when the symptoms were more frequent and became present daily, 2/3 of the patients sought medical help. As it has been reported elsewhere, it was found that the endoscopic findings of erosive esophagitis are good indicators for a diagnosis of GERD, but the biopsy results even when they were quite sensitive (87,50%) , lacked of enough specificity (13,38%) , been present in a high proportion of individuals without symptoms of GERD.

Fecha de Recepción Sep. 2009 Fecha de Revisión Nov. 2009 Fecha de Aprobación Mar. 2010

INTRODUCCIÓN

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una de las condiciones que con mayor frecuencia ocasiona problemas esofágicos^{(1, 2)}. Constituye un trastorno crónico y recurrente que afecta a un considerable número de per-sonas^(3-5).

Se trata de un cuadro clínico variable que se manifiesta por una combinación de síntomas y de signos⁽⁵⁾, con diversas presentaciones clínicas que van desde la simple manifestación de acidez o manifestaciones atípicas como la disfonía hasta la esofagitis ulcerativa y sus complicaciones como la estenosis esofágica, y el esófago de Barrett (EB) con su definida tendencia al desarrollo de adenocarcinoma⁽²⁾.

Cuando se observan alteraciones macroscópicas de la mucosa esofágica se puede hacer el diagnóstico de ERGE, aún cuando el paciente no tenga síntomas⁽⁶⁾. Un consenso de expertos amplió este criterio para todos aquellos casos en los que no sólo el paciente presenta manifestaciones evidenciables de daño mucoso esofágico tales como la esofagitis de reflujo (ER), sino también para aquellos que tienen una endoscopia normal (enfermedad de reflujo negativa a la endoscopia o no erosiva -ERNE-) asociada a un deterioro importante en su sensación de bienestar relacionada con la salud y calidad de vida por los síntomas que ocasiona la ERGE⁽⁷⁾. La ERGE consiste entonces, en resumen, de un conjunto de síntomas, combinados o no con lesión de la mucosa esofágica, que se producen como consecuencia del movimiento retrógrado a través del esfínter esofágico inferior al esófago de contenido gástrico (ácido y pepsina fundamentalmente) y probablemente duodenal (sales biliares y/o enzimas pancreáticas), con un deterioro importante en la percepción de bienestar de salud de quienes la padecen y un definido impacto en su calidad de vida^(8-14).

Aunque en Venezuela no se ha precisado adecuadamente la realidad de la ERGE, se estima que se trata de una condición bastante común, a juzgar por la frecuencia con que los pacientes que consultan por problemas digestivos relatan síntomas representativos de esta condición como acidez y regurgitaciones^(15-17).

Las publicaciones nacionales sobre un problema tan frecuente son escasas. Hemos hecho una revisión exhaustiva del material publicado sobre aspectos que tengan que ver con el RGE y la ERGE en GEN, órgano de la Sociedad Venezolana de Gastroenterología, revista que recoge en nuestro país el mayor número de trabajos en la especialidad, desde el primer número en 1946 hasta el ultimo publicado en 2008 (Vol. 62, Nº 4, Octubre- Diciembre 2008). Hay trabajos sobre series endoscópicas en las que se puede investigar la prevalencia de problemas orgánicos de esófago, entre ellos la hernia hiatal (HH), la ER y sus complicaciones^(18-22), así como otros sobre aspectos radiológicos, endoscópicos y anatómicos de la unión esofagogástrica (UEG)⁽²³⁾; la HH^(24-27), y las correlaciones de radiología, manometría y endoscopia en el diagnóstico de esta condición^{(28, 29)}; su coexistencia con otras lesiones^(30-32), su asociación con manifestaciones cardiovasculares⁽³³⁾ y otras complicaciones inherentes al RGE^{(34, 35)}. Hay también comunicaciones sobre ER, con revisiones sobre el tema^(36-38), su relación con la HH⁽³⁹⁾, con la hemorragia digestiva superior ⁽⁴⁰⁾, con el EB⁽⁴¹⁾, la esofagitis estenosante post-operatoria⁽⁴²⁾ y el manejo de estrecheces benignas complejas⁽⁴³⁾; así como sobre endoscopia de esófago y su correlación con hallazgos radiológicos⁽⁴⁴⁾ y otros temas relacionados: biopsia esofágica (BE) con tubo de Wood⁽⁴⁵⁾, coloración con Lugol⁽⁴⁶⁾, cromoendoscopia en ER⁽⁴⁷⁾, y cromoendoscopia con azul de metileno para el diagnóstico de EB de segmento corto⁽⁴⁸⁾; y en relación con RGE hay estudio de pH intraesofágico con cápsula de Heidelberg⁽⁴⁹⁾, manometría esofágica en pacientes con síntomas de RGE referidos para este estudio entre otras indicaciones⁽⁵⁰⁾, comparación en la longitud esofágica y del esfínter esofágico inferior en pacientes con síntomas de reflujo típicos y atípicos⁽⁵¹⁾ y un análisis de 101 casos con RGE en niños⁽⁵²⁾, único estudio que encontramos de casuística de ERGE en infantes.

Dos trabajos provenientes de un mismo centro asistencial fueron presentados en 2001 como Tesis Especial de Grado, uno con un estudio prospectivo de 80 pacientes con síntomas por probable RGE, hallazgos endoscópicos e histológicos⁽⁵³⁾ y otro también prospectivo con 60 enfermos en quienes se analizaron los síntomas y hallazgos histológicos⁽⁵⁴⁾ que aportan alguna información en adultos sobre éste último aspecto.

Quien más se ha ocupado en Venezuela de la HH y aspectos relacionados fue el Dr. Valencia Parparcén, quien en un texto sobre HH y ER⁽⁵⁵⁾ resumió su experiencia y citó diversas publicaciones que él y sus colaboradores hicieron al respecto, con énfasis en el diagnóstico radiológico de estas patologías, pero con muy escasa referencia de tipo cualitativo y no cuantitativo a la endoscopia. En lo que a prevalencia de la ERGE se refiere, una encuesta telefónica realizada en 388 sujetos, presentada en el XXII Congreso Venezolano de Gastroenterología en 2002, reportó que 137 de ellos presentaron síntomas de reflujo (35,3%), y que los síntomas de reflujo son comunes en nuestra población, en forma diaria o semanal, en un 13,6% de la población⁽⁵⁶⁾. Ese mismo grupo analizó 415 pacientes, con pirosis como motivo de consulta en 10,84% de ellos, pero con pirosis como síntoma secundario en 278 (66,98%), y señalaron que 66,98% eran positivos para Helicobacter pylori⁽⁵⁷⁾.

Recientemente fue publicada una comunicación sobre un índice de correlación de severidad de los síntomas de reflujo gastroesofágico para el diagnóstico clínico de esofagitis, de la cual se pueden extraer datos para investigar aspectos de la ERGE en nuestro medio⁽⁵⁸⁾.

También se ha publicado una encuesta realizada en 389 sujetos para determinar la prevalencia de ERGE en la población general adulta del área metropolitana de Caracas⁽⁵⁹⁾ y un trabajo presentado en el XXIX Congreso Venezolano de Gastroenterología basado en estudio descriptivo, de corte transversal, multicéntrico, en el cual se encuestaron 814 mujeres, 61,76% y 504 hombres (38,24% con edades comprendidas entre 15 y 65 años en el que se obtuvo una prevalencia nacional de 11,54% para la ERGE⁽⁶⁾

El presente trabajo tiene como objetivo primario contribuir a determinar la prevalencia de la ERGE en nuestro medio, y como objetivos secundarios, establecer el valor de la endoscopia y de la biopsia de esófago en el diagnóstico de la misma.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estos objetivos se investigaron mediante dos estrategias diferentes: 1) Elaboración de una encuesta para ser respondida por un grupo representativo de adultos en Venezuela y 2) Estudio prospectivo de una cohorte de pacientes vistos en nuestra consulta de Gastroenterología para determinar la proporción de aquellos con síntomas atribuibles al reflujo gastroesofágico (RGE), y detectar entre ellos a quienes presentaron alteraciones que permitieron hacer el diagnóstico de ERGE con el uso de la endoscopia, así como para establecer el valor de la biopsia de esófago en el diagnóstico de esta condición.

Para evaluar la prevalencia de síntomas de ERGE en una muestra de población general de la ciudad de Caracas se hizo un estudio de corte transversal mediante una encuesta (Anexo 1) en una población de trabajadores (personal paramédico, administrativo y de servicios) que prestan servicios en un hospital privado, el Hospital de Clínicas Caracas, Caracas, Venezuela (HCC). Dicha encuesta contenía elementos clínicos utilizados para el diagnóstico de ERGE basados en reportes aparecidos en diferentes publicaciones^{(1, 5, 7, 13, 14, 61, 62)}. Se obtuvo respuesta de 337 personas. Se determinó en esa cohorte el sexo, distribución por edad, presencia de síntomas de RGE (acidez, regurgitaciones), dolor torácico no cardíaco y disfagia, la frecuencia de aparición de los mismos (mensual, semanal o diaria), así como automedicación y consulta médica en aquellos que refirieron presentar síntomas de ERGE (Grupo A). Así mismo, se evaluó la presencia de ERGE en 363 pacientes consecutivos a quienes atendimos en nuestra consulta en el HCC, con edades comprendidas entre los 15 y los 92 años (media 50,6), 55,49% de ellos pertenecientes al sexo femenino (Grupo B), los cuales fueron divididos en las siguiente categorías: 1) pacientes que consultaron por síntomas sugestivos de ERGE 2) pacientes a quienes durante un interrogatorio meticuloso se les precisó que tenían síntomas de ERGE así como sobre otros que pudieran sugerir manifestaciones atípicas de la ERGE (dolor torácico, tos, disfonía, asma bronquial). y 3) pacientes sin síntomas de ERGE que consultaron por causas diferentes a esta condición y quienes tenían indicación para una endoscopia superior por diversas razones clínicas como sospecha de una neoplasia digestiva, cuadros diarreicos que requirieron biopsias de duodeno, síntomas dispépticos, cuadros dolorosos abdominales cuya investigación requirió evaluación endoscópica, así como pérdidas de sangre gastrointestinales manifestadas clínicamente por hematemesis, melenas, hematoquezias o anemia con sangre oculta positiva en heces. El grupo de enfermos sin síntomas de ERGE fue tomado como grupo control. A todos los pacientes se les practicó una endoscopia digestiva superior (EGD). Se empleó la clasificación de Los Angeles⁽⁶³⁾ para evaluar por endoscopia la presencia de daño ostensible de la mucosa esofágica compatible con ER. Se consideró que existía a la EGD una HH cuando la línea de unión mucosa esofagogástrica se observó 2 cms. por encima del hiato diafragmático⁽⁶⁴⁾ y la lúnula cardial tenía un aspecto ondulado⁽²⁷⁾, con pliegues gástricos por encima del hiato diafragmático.

Se determinó la presencia histológica de esofagitis de reflujo mediante biopsias a 2 cms. por encima de la línea de unión mucosa esofagogástrica y se usaron los criterios de Ismail Beigi y colaboradores para el diagnóstico histológico de esofagitis de reflujo⁽⁶⁵⁾, así como la presencia de infi ltrado por eosinófilos de la mucosa esofágica⁽⁶⁶⁾. Para evaluar la presencia de diferencias con significación estadística se utilizó la prueba de Student (T test) para diferencia de proporciones entre grupos evaluados.

RESULTADOS

Se obtuvo un total de 337 encuestas que fueron respondidas (Grupo A). 14 de las 337 encuestas fueron eliminadas, 5 por no haber consignado la edad en las mismas, y 9 por no haber precisado si los síntomas de ERGE eran mensuales, semanales o diarios, por lo que quedaron para análisis 323 encuestas. 232 de las personas encuestadas fueron del sexo femenino, con edades comprendidas entre los 20 y los 69 años (Tabla 1).

Se encontró que 210 individuos (65,01) del total de encuestados presentaron manifestaciones de reflujo. De ellos, 128 (60,95%) presentaron síntomas de RGE por lo menos una vez al mes, 64 (30,47%) una vez a la semana y 18 (8,57) a diario (Tabla 2).

Cuando se analizó el total de las encuestas, se pudo señalar que en esa población el 39,62 % del total tuvieron molestias al menos una vez al mes, 19,81% al menos una vez a la semana y 5,57% a diario, y que el 65,00% de la población se quejó de acidez en algún momento (Tabla 3). No hubo una diferencia estadísticamente significativa entre la prevalencia de RGE en distintos grupos etáreos (Tabla 4).

De los 210 sujetos del Grupo A con síntomas de RGE, buscaron atención médica 83 de ellos (39,90%); 33/128 (25,78%) con síntomas una vez al mes, 38/64 (59,37%) con reflujo semanal y 12/18 (66,66%) con reflujo diario (Tabla 5). 116 de las 210 personas con síntomas de RGE del Grupo A se automedicaron (55,23%).

El Grupo B , estudiado en forma prospectiva, quedó compuesto por 335 de los 363 pacientes que atendimos en nuestra consulta del HCC, ya que 28 fueron eliminados por no tener los resultados de las biopsias u otros datos completos. De ellos, 83 pacientes tenían síntomas de ERGE como motivo de primera consulta (24,77%), 113 refirieron síntomas de ERGE durante el interrogatorio (33,73%), otros 12 señalaron manifestaciones que sugirieron síntomas atípicos de RGE (3,58%) y en 127 no se evidenciaron con la historia clínica molestias atribuibles a esta condición (37,91%) (Tabla 6). En total, 208 pacientes (62,08%) resultaron con síntomas compatibles con ERGE, bien expresados espontáneamente al consultar, o evidenciados al interrogatorio al realizar la historia clínica (Tabla 6), pero sólo 83 pacientes que tuvieron síntomas de ERGE como motivo de primera consulta (24,77%) buscaron atención médica por ese motivo, lo que representó el 39,90% de los pacientes con síntomas de RGE.

En 104 casos del total de 335 del Grupo B estudiados con endoscopia se encontró una HH (31,04%). La relación de esta condición con la ERGE es objeto de otra comunicación, por lo que no se hacen consideraciones adicionales al respecto⁽⁶⁷⁾.

En 40 pacientes (11,94%) del total del Grupo B se encontraron a la EGD hallazgos compatibles con ER, 36 de ellos con síntomas de RGE (90%) y 4 sin síntomas de RGE (10%), lo que representa una diferencia estadísticamente significativa (Tabla 7). De ellos, 24 (60,00%) consultaron por síntomas de ERGE, 11 (27,50%) los manifestaron al interrogatorio, 1 (2.50%) tenía síntomas atípicos de ERGE y 4 (10%) eran asintomáticos, lo que señala que un 90% de ellos tenían síntomas de RGE (Tabla 8).

292 biopsias de esófago de las 335 tomadas fueron compatibles con ERGE según Beigi y col⁽⁶²⁾. De ellas, 212/292 reportaron infiltrado intraepitelial con PMN (72,60%), 105/292 infiltrado intraepitelial por eosinófilos (35,95%) y 3/292 infiltrado no determinado (1,02%). (Tabla 9).

Una biopsia positiva para ERGE se obtuvo en 74 de 83 pacientes con síntomas de ERGE como motivo de consulta (89,15%), en 98 de 113 (86,72%) con síntomas de RGE evidenciados al interrogatorio, en 10 de 12 con síntomas atípicos de RGE (83,33%) y en 110 de 127 (86,61%) de aquellos que eran asintomáticos. No se observaron diferencias de significación estadística entre los diferentes grupos analizados (Tabla 10).

De los 208 pacientes con síntomas RGE del grupo B, 182 (87,5%) tuvieron una biopsia positiva para RGE y 26 (12,5%) una biopsia negativa. De los 127 sin síntomas de RGE en 110 (86,61%) la biopsia fue positiva para RGE y en 17 (13,38%) negativa. Tampoco se observaron diferencias de significación entre ambos grupos (Tabla 11).

La sensibilidad para la biopsia esofágica en el diagnóstico de la ERGE fue de 87,50%, la especificidad de 13,38%, el valor predictivo positivo de 62%, el valor predictivo negativo de 39,53% y una precisión (eficiencia de la prueba) de 62% (Tabla 12).

DISCUSION

La acidez o pirosis es el síntoma mas frecuente de la ERGE^{(61, 68, 69)}. Se puede definir formalmente como un dolor, sensación molesta o malestar retroesternal o epigástrico de tipo ardor que empeora con la ingestión de ciertos alimentos, cam-bios posturales y el ejercicio⁽⁷⁰⁾. Aunque otras manifestaciones de la ERGE pueden incluir regurgitaciones y disfagia, la evaluación epidemiológica usa la acidez como el indicador más exacto de la prevalencia de esta condición⁽⁷⁰⁾, ya que la acidez y las regurgitaciones son los síntomas característicos del síndrome de refl ujo típico⁽⁷¹⁾, de allí que cuestionarios sencillos, autoadministrados, bien estructurados en los que la acidez sea el síntoma indicador de RGE puedan tener bastante valor en la detección de la ERGE^{(72, 73, 74)} y en establecer índice de correlación de severidad de la ERGE⁽⁵⁸⁾.

No obstante, y a pesar de ser el síntoma más relevante, la acidez como expresión de ERGE puede ser considerada como poco confiable por algunos^{(6, 72, 75)} ya que ni la duración de los síntomas ni la existencia de un determinado tipo de patrón sintomático permite diferenciar la ER de la ERNE⁽⁷⁶⁾. Ciertamente, la evaluación de síntomas, en este caso la acidez, es una aproximación diagnóstica bastante útil para diagnosticar la ERGE, pero su sensibilidad está lejos de ser una regla o patrón dorado contra el cual comparar otros elementos diagnósticos⁽⁷⁷⁾. La situación se complica porque algunos pacientes con ERGE, especialmente los ancianos, pueden no tener síntomas, quizás por una percepción disminuida del dolor o por un reflujo menos ácido por hiposecreción. Hay pacientes con ERGE cuya primera visita al médico es motivada por alguna complicación, ya que han tenido un reflujo de larga evolución con síntomas escasos o ausentes. Se ha reportado que hasta un tercio de pacientes con EB pueden no quejarse de acidez, y en este grupo, la aparición de un ADC puede ser la primera manifestación de enfermedad⁽⁷⁸⁾. En nuestro Grupo B encontramos que un 10% (4 de 40) con hallazgos endoscópicos de ER eran asintomáticos. Son estos pacientes los que eventualmente pudieran presentarse con complicaciones como primera manifestación de ERGE o con EB complicado o no con un ADC de esófago. El EB estuvo presente en 5 de los 335 casos del Grupo B (1,49%), cifra bastante inferior a la reportada en otro estudio venezolano de 80 pacientes⁽⁵²⁾, en quienes se evidenció esta condición en 7 (8,75%), 4 de ellos con displasia, y un poco superior a la que evidenciamos en un estudio retrospectivo de 9210 EGD, en las cuales reportamos 23 pacientes con EB (0,24%)⁽⁷⁹⁾. En ese estudio, 2,85% de los pacientes eran asintomáticos. No se encontraron displasias en esa serie, y tampoco en los 6 casos del Grupo B objeto de nuestro estudio, en el cual 1 era asintomático, 4 tenían hallazgos asociados de ER a la endoscopia, 3 de ellos con síntomas de ERGE y 2 de ellos HH. Otros hallazgos endoscópicos fueron mucosa gástrica heterotópica de esófago proximal en 4 casos (1,19%), anillo de Schazki en 5 (1,49%) y una hernia paraesofágica (0,29%).

No hay un patrón de oro diagnóstico para la ERGE⁽⁶⁾. Ciertamente, las alteraciones mucosas evidenciables en la endoscopia podrían cumplir este rol⁽⁶⁾, ya que cuando están presentes tienen una alta especificidad⁽⁵⁵⁾, pero el problema está en que unas dos terceras partes de pacientes con ERGE no erosiva no presentan estas anormalidades^{(76, 80-82)}.

En un estudio reciente en nuestro medio de 300 pacientes, de los cuales 166 tenían síntomas sugestivos de ERGE⁽⁵⁸⁾, la endoscopia presentó alteraciones de acuerdo a la clasificación de Los Angeles⁽⁶³⁾ en 70 (42,16%).

En nuestro estudio, de los 208 enfermos con síntomas de RGE del Grupo B, sólo 36 presentaron alteraciones endoscópicas de ER, lo que representa un 17,30% del total. Han sido propuestas otras opciones como pruebas diagnósticas con carácter de regla de oro para detectar RGE como el monitoreo de pH intraesofágico ambulatorio de 24 horas^{(6, 82)} y más recientemente la impedancia combinada con el monitoreo de pH⁽⁸³⁾ o una prueba terapéutica por una a dos semanas con inhibidores de bomba de protones^{(84, 85)}, pero ambas también tienen objeciones⁽⁶⁾ que las colocan lejos del patrón de oro para compararlas con otras técnicas (complejidad del monitoreo intraesofágico y/o impedancia, su costo y posibilidad de falsos negativos o dificultades para la reproducción de resultados, así como costo de la prueba terapéutica y efecto placebo de la misma, entre otras).

En muchas patologías la biopsia constituye el patrón de oro contra el cual se comparan otras técnicas de diagnóstico. No ocurre así en la ERGE. Entre las lesiones mas comunes se han reportado edema celular y necrosis con inflamación caracterizada por la presencia de leucocitos polimorfos nucleares (PMN) y eosinófilos⁽⁶⁶⁾. Usualmente las manifestaciones histológicas de RGE están confinadas a la capa mucosa con infi ltrado inflamatorio, esfacelo celular, alargamiento de las papilas y engrosamiento de la capa basal⁽⁶⁵⁾. Las ulceraciones profundas y la perforación son muy infrecuentes, aunque el proceso inflamatorio puede progresar a la estenosis. La dificultad está en que hasta unas dos terceras partes de sujetos con ERGE presentan a la endoscopia un epitelio normal^{(80, 81, 86)}. Si se toman biopsias del esófago en esos casos, en la mayoría no se observan elementos activos de inflamación y sólo presentan hiperplasia de la capa basal del epitelio con elongación de las papilas, elementos que fueron descritos hace ya mas de tres décadas por Ismael Beigi y col⁽⁶⁵⁾, con infiltración o no del epitelio por eosinófilos o polimorfo nucleares en grado variable. . Aunque estos hallazgos pueden observarse en pacientes con ERGE, su presencia tiene poca especificidad⁽⁸⁷⁾, ya que han sido reportados en el tercio inferior del esófago hasta en un 20% de sujetos controles normales⁽⁶⁹⁾. En nuestro medio, en un estudio prospectivo de 60 pacientes con síntomas de RGE con endoscopia normal⁽⁵⁴⁾ se encontraron alteraciones en poco mas de la mitad, la mas frecuente hiperplasia de la capa basal en el 51,7%, y en otro también prospectivo de la misma institución en 80 personas con síntomas de RGE con alteraciones endoscópicas de significación en el 75%, excluidos 6 con endoscopia normal y 14 con eritema evidenciado en la endoscopia, presentaron a la biopsia alteraciones de esofagitis en un 50%, 26 de bajo grado (32,5%) y 11 de alto grado (13,8%) (53). En nuestro análisis del Grupo B tan sólo 36 de 208 pacientes con síntomas de ERGE presentaron a la EGD alteraciones de ER (17,30%), mientras que el resto de pacientes con síntomas de RGE mostró una endoscopia normal. Se pudo constatar que 292 biopsias de esófago de las 335 tomadas en el Grupo B (87,16%) presentaron criterios para el diagnóstico histológico de ERGE según Beigi y col⁽⁶⁵⁾. De ellas, 212/292 reportaron infi ltrado intraepitelial con PMN (72,60%), 105/292 infiltrado intraepitelial por eosinófilos (35,95%) y 3/292 infiltrado no determinado (1,02%) (Tabla 9). No hubo diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de biopsias positivas para RGE en aquellos pacientes que consultaron por síntomas de RGE (89,58%), en los que se les detectaron síntomas al interrogatorio (86,66%) o que mostraron síntomas atípicos de RGE (83,33) o en aquellos que no refi rieron síntomas sugestivos de reflujo (86,71%) (Tabla 12).

Estas cifras sobrepasan las citadas anteriormente sobre porcentaje de alteraciones en biopsias esofágicas de sujetos normales sin ERGE^{(66, 75)}. Nuestros resultados señalan que la sensibilidad de la biopsia esofágica fue alta, de 87,50%, pero con una especificidad muy baja (13,38%), lo que le resta valor diagnóstico como patrón dorado, con un valor predictivo positivo de 62% y un valor predictivo negativo de 39,53.

De los 208 pacientes con RGE, 182 (87,5%) tuvieron una biopsia positiva para RGE y 26 (12,5%) una biopsia negativa. De los 127 sin síntomas de RGE 110 (86,61%) la biopsia fue positiva para RGE y en 17 (13,38%) negativa (Tabla 13), cifras atribuibles a la alta sensibilidad y baja especificidad, sin que se encontraran diferencias significativas entre individuos con o sin RGE.

Son necesarios nuevos criterios o elementos diagnósticos para la ERGE. En la perfusión de esófagos de conejos con ácido y pepsina y en cultivos de células esofágicas expuestas a HCL a pH de 2 o menos, se ha observado dilatación de los espacios intercelulares del epitelio^(88-90). Cuando se han analizado sujetos con ERGE con ER y con ERNE mediante microscopía electrónica se ha evidenciado este mismo hallazgo, el cual estaba ausente en controles nor-males⁽⁹¹⁾. Es necesario que estos hallazgos sean adecuadamente validados para su uso clínico, aunque la microscopía electrónica dificulta su uso rutinario, inconveniente que quizás pueda lograrse con la endoscopia confocal, un nuevo sistema que permite ver la mucosa a un nivel de resolución microscópica en vivo, lo que hace posible analizar cambios de la misma a nivel celular y subcelular⁽⁹²⁾ técnica cuya utilidad ya ha sido reportada para el diagnóstico de displasia en esófago de Barrett^{(93, 94)}, y de la cual hay ya alguna experiencia inicial en nuestro medio⁽⁹⁵⁾.

En nuestro estudio, con la acidez como elemento clave, usamos un cuestionario para detectar personas con ERGE en el Grupo A, criterio ya validado por otros autores^{(55, 68-70)}, mientras que para el Grupo B insistimos en un interrogatorio bastante meticuloso en la elaboración de la historia clínica para investigar la posible presencia de reflujo.

Johanson ha reportado que un 15% a 40% de la población adulta de los Estados Unidos de Norte América (EUNA) presentan síntomas de RGE y que de ellos entre un 7% a 10% a presentan síntomas a diario, mientras que sólo una minoría de pacientes busca atención médica por tal motivo⁽³⁾. Richter, por su parte, ha señalado que un tercio de la población de los EUNA experimenta acidez al menos una vez al mes, un décimo de ella a diario y un cuarto de las mujeres durante el embarazo⁽⁴⁾, mientras que Wienbeck y Bartnert citan estudios epidemiológicos que han revelado en esa misma población que un 14% de personas se quejan de acidez o de regurgitaciones ácidas semanalmente y 7% a diario⁽⁹⁶⁾. En 2004 la ERGE fue la condición más frecuente en consultas ambulatorias en los Estados Unidos de Norteamérica (EUNA) y representó el 17,5% de todos los diagnósticos digestivos. Fue también la causa digestiva más frecuentemente registrada en los egresos de pacientes hospitalizados (23,5%)⁽⁹⁷⁾.

Nuestros resultados señalan que la prevalencia de la ERGE, con el síntoma acidez como indicador de RGE, es bastante similar a la de otros grupos estudiados y demuestran que la ERGE es un problema bastante frecuente en nuestro medio. Unas dos terceras partes de la población que estudiamos presentaron sintomatología compatible con ERGE, presente en 210 de 323 encuestas del Grupo A (65,02%) y en 208 casos (62,38%) de los 335 estudiados en el Grupo B, con síntomas por lo menos una vez al mes en el 39,65%, a la semana en el 19,81% y a diario en el 5,57% del Grupo A.

A pesar de la frecuencia o severidad de los síntomas de RGE, muchos pacientes pueden presentar síntomas por meses o años, aún con severas esofagitis de reflujo, antes de buscar atención médica^{(53, 98)}. En 2200 enfermos con síntomas severos, 24% de ellos habían estado sintomáticos por mas de 10 años, 50% por menos de 3 y 18% por menos de un año⁽⁹⁸⁾. La automedicación es frecuente en ellos. La mayor parte del consumo a largo plazo de antiácidos es para el alivio de los síntomas de RGE⁽⁹⁹⁾, pero sólo uno de cada 4 acude a una consulta médica por tal motivo⁽⁷⁸⁾. Más de 60 millones de prescripciones para el tratamiento de la ERGE fueron despachadas en los EUNA en 2004, lo que representó el 48% de todas las recetas para problemas del aparato estima que más del 40% toma antiácidos para su acidez, digestivo y el 50% de su costo, el cual puede haber sido mayor si se hubiera tomado en cuenta todos los medicamentos que son adquiridos en el mostrador sin orden médica⁽⁹⁷⁾.

En Venezuela, en un grupo de 80 pacientes, 35 (43,8%) tenían mas de dos años con síntomas antes de la consulta, mientras que aproximadamente un tercio de sujetos en otro estudio, 31 (38,75%), no habían consultado antes por su sintomatología de ERGE⁽⁵³⁾.

En nuestro estudio, aproximadamente algo mas de una tercera parte de la población evaluada presentó síntomas tan intensos, frecuentes o capaces de alterar su calidad de vida como para motivar una consulta médica (39,52% en el Grupo A y en el 39,90% en el Grupo B), cifras bastante similares a la citada en el párrafo anterior⁽⁵³⁾ o como para inducir automedicación en algo mas de la mitad de los sujetos del Grupo A con síntomas de ERGE (55,23%). Como es lógico estimar, se pudo observar una mayor tendencia a consultar en relación a la mayor frecuencia de los síntomas en el Grupo A, con 66,66% (12/18) de consultas en los pacientes que tenían síntomas de RGE a diario, 59,37% (38/64) con reflujo al menos una vez a la semana y 25,78% (33/128) de aquellos con RGE por lo menos una vez al mes (Tabla 4).

Mediante la endoscopia se pueden observar las alteraciones que permiten el diagnóstico de esofagitis de refl ujo, tales como erosiones, ulceraciones y estenosis^{(19, 20, 100)}.

En Venezuela, en dos de los primeros trabajos de endoscopia con fibra óptica, encontraron 13 HH en 255 esofagoscopias (5,09%) con 5 esofagitis (1,69%) en uno de ellos⁽²¹⁾ y en el otro con 297 esofagoscopias, 37 de ellas patológicas (12,45%), evidenciaron 11 HH (3,70%), 4 ER (1,34%), 2 estenosis esofágicas por ER (0,67%) y 2 úlceras esofágicas (0,67%). Si se suman los 4 casos de esofagitis de reflujo con las 2 estenosis por reflujo y con las 2 úlceras esofágicas, presumiblemente asociadas a reflujo, encontramos un total de 8 casos (2,69%) asociables a ER⁽²²⁾.

La esofagitis endoscópica tiene una excelente especificidad (acerca de 95%) para ERGE^{(3, 58)}. Esta aseveración, sin embargo, requiere algunas consideraciones. Se han usado los llamados “cambios mínimos” en la apariencia de la mucosa esofágica distal como criterio para el diagnóstico de esofagitis de reflujo, y criterios como eritema, friabilidad y edema⁽¹⁰¹⁾, en algunos ensayos clínicos y clasificaciones endoscópicas de esofagitis de reflujo, pero son demasiado subjetivos para ser de utilidad en el diagnóstico de la ERGE. La especificidad de tales hallazgos con tal propósito no ha sido adecuadamente evaluada, y con frecuencia los endoscopistas tienen dificultad para juzgar si estos cambios mínimos están presentes o ausentes^{(6, 63, 102)}.

Por esta razón parece poco apropiado usarlos como criterios endoscópicos para el diagnóstico de ERGE o esofagitis, y es probablemente mejor no reportar su presencia o ausencia ya que se pueden prestar a errores diagnósticos. En 1994 un grupo de expertos presentó en el 10º Congreso Mundial de Gastroenterología llevado a cabo en Los Angeles una clasificación simple, que ofrece un buen acuerdo entre observadores , en la cual cambios menores difusos como eritema, edema y friabilidad no son incluidos, y en la que se introduce el término de brecha o ruptura mucosa (mucosal break: esfacelo, necrosis o eritema bien demarcados de la mucosa adyacente) para abarcar los que anteriormente se usaban como erosión y ulceración , con registro separado de complicaciones como ulceras, estenosis y metaplasia columnar⁽⁶⁹⁾. Esta clasificación es la única que ha sido rigurosamente evaluada y es la que se usa actualmente con discretas modificaciones⁽¹⁰⁰⁾.

El desarrollo de nueva tecnología puede cambiar el estado actual del diagnóstico endoscópico de la ERGE y la discriminación entre pacientes con esofagitis de reflujo erosiva y ERGE no erosiva, con sus consecuentes implicaciones de pronóstico y tratamiento. Se ha reportado que la cromoendoscopia con solución de Lugol junto con endoscopía de alta definición puede mejorar significativamente la detección en la esofagitis erosiva, al evidenciar brechas mucosas que con la endoscopía convencional pueden no ser visualizas⁽¹⁰³⁾, al igual que la endoscopía de alta resolución con magnificación y FICE (Fuji Intelligent Color Enhancement)⁽¹⁰⁴⁾, la endoscopia con imagen de banda estrecha (Narrow Band Im aging)^{(105, 106)} y la endomicroscopia confocal^(93-95). Es necesario una mejor evaluación de estas técnicas para ubicarlas dentro de un lugar preciso en el diagnóstico de la ERGE.

CONCLUSIONES

1. En nuestro estudio se evidenció que un considerable número de personas en dos muestras de población estudiadas tiene síntomas de enfermedad por refl ujo gastroesofágico, si se acepta la acidez como un indicador validado de esta condición (65,01% en el Grupo A y 62,08% en el Grupo B), y que en 335 personas del Grupo A, 39,62 % refirieron síntomas por lo menos una vez al mes, 19,81% por lo menos una vez a la semana y 8,57% a diario.

2. No hubo diferencias estadísticamente signifi cativas entre la prevalencia de síntomas de RGE entre los diferentes grupos etáreos. La ERGE parece afectar por igual a todos los estratos de la población adulta.

3. Al igual que en otros grupos estudiados, la proporción de pacientes con ERNE no erosiva fue superior a la ERGE erosiva.

4. Los pacientes encuestados con síntomas de RGE que acudieron al médico por éste motivo representaron en nuestro análisis del Grupo A tan sólo una fracción del total de personas que padecen este problema (39,52%). Algo más de la mitad de las personas de éste grupo encuestado (55,23%) se automedicaron. En el Grupo B un poco más de una tercera parte de ellos, 83 de 208 consultaron por tales molestias (39,90%), cifra similar a la del Grupo A, Estas cifras indican que aproximadamente un 60% de personas con síntomas sugestivos de ERGE no buscan atención médica, aunque cuando los síntomas se hacen mucho mas frecuentes es mas probable la posibilidad de una consulta (25,78% en el caso de aquellos con síntomas de RGE por lo menos una vez al mes, 59,37% cuando las molestias son semanales y 66,66% en los que tienen molestias diarias).

5. Como han señalado otros estudios, el nuestro indica que los hallazgos de esofagitis a la endoscopia son un indicador bastante confiable para el diagnóstico de la ERGE.

6. Una proporción importante de pacientes (en este estudio 10%) pueden tener hallazgos endoscópicos de esofagitis de reflujo y ser asintomáticos.

7. Los criterios histológicos usualmente empleados tienen alta sensibilidad pero poca especificidad para la comprobación de la ERGE, ya que se pueden observar en una alta proporción de personas sin síntomas de RGE., por lo que no es recomendable la biopsia sistemática para la evaluación de esta condición.

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