Capsula endoscópica y enteroscopia asistida por balones en pacientes con sospecha de enfermedad de intestino delgado métodos complementarios

Dres. Casanova R*, Landaeta J*, Rodríguez M*, Narváez M*, Urdaneta C*, Dias C*.

*Policlínica Metropolitana. Caracas. Venezuela.

Para cualquier información o separata contactar a la Dra. Casanova R. Policlínica Metropolitana. Caracas. Correo-e: rosalba_casanova@yahoo.com

RESUMEN

Introducción: El desarrollo reciente de la cápsula endoscópica (CE) y la enteroscopia asistida por balones (EAPB) ha cambiado el algoritmo diagnóstico de la patología del intestino delgado. La combinación de ambos métodos parece ser una herramienta útil. Objetivo: Mostrar la experiencia con el uso combinado de CE y EAPB en pacientes con sospecha de enfermedades del intestino delgado. Pacientes y métodos: 34 pacientes a quienes se les realizó CE y EAPB. El endoscopista conocía el resultado de la CE. Equipos: CE M2A, PillCam SB (Given Imaging), videoenteroscopios doble balón Fujinon EN-450P5, EN-450T5, enteroscopio balón único Olympus SIG Q-180. Se registraron datos demográficos, indicaciones, segmentos evaluados, hallazgos y complicaciones. Resultados: 34 pacientes (19 mujeres, 15 hombres), edad promedio: 57,67 años. Principales indicaciones: sangrado digestivo oscuro evidente 67,64 %, anemia 11,76%, enfermedad de Crohn 5,88%. La EAPB se realizó por vía anterógrada en 25 pacientes, retrógrada en 4 y combinada en 5. Se detectaron lesiones con CE en 85,29% pacientes, con EAEAPB en 67,64% y con ambos métodos en 52,9%. En 11 pacientes se detectaron lesiones por CE y la EAPB fue normal. En 2 pacientes hubo hallazgos en la EAPB no vistos por la cápsula. Hallazgos mas frecuentes: CE: angioectasias 11, tumor subepitelial ulcerado 2, presencia de sangre 4, úlceras 3. EAPB: angioectasias 9, tumor subepitelial ulcerado 1, ulceras 3, divertículo de Meckel, 1. Terapéutica endoscópica en 13 pacientes y cirugía en 4 con sangrado digestivo Conclusiones: CE y EBU combinadas permiten mejorar el diagnóstico y orientar la conducta terapéutica en pacientes con sospecha de patología del intestino delgado.

Palabras Claves: (CE) Capsula Endoscópica, EAPB Enteroscopia asistida por balones, Métodos complementarios.

SUMMARY

Introduction: The recent development of capsule endoscopy (CE) and balloon-assisted enteroscopy (BAE) has changed the diagnostic algorithm of small bowel pathology. The combination of both methods seems to be a useful tool. Objective: To show the experience with the combined use of CE and BAE in patients with suspected small bowel diseases.Patients and methods: 34 patients who underwent CE and BAE. The endoscopist knew the outcome of the CE. We used the CE M2A, Pillcam (Given Imaging), double balloon videoenteroscopy Fujinon EN-450P5, EN-450T5, single balloon enteroscopy GIS Olympus Q-180. Demographic data, indications, segments evaluated, findings and complications were recorded. Results: 34 patients (19 women, 15 men), average age: 57.67 years. Main indications: evident obscure gastrointestinal bleeding 67.64%, anemia 11, 76%, Crohn’s disease 5.88%. Anterograde BAE was performed in 25 patients, retrograde in 4 and combined in 5 patients. CE lesions were detected in 85.29% patients with BAE in 67.64% and 52.9% in both methods. In 11 patients lesions were detected by CE and the BAE was normal. In 2 patients there were findings in the BAE, not seen by the capsule. Most common finding: CE: 11 angiodysplasia, 2 subepithelial ulcerated tumor, 4 blood presence, 3 ulcers. BAE: 9 angiodysplasia, 1 subepithelial ulcerated tumor, 3 ulcers, 1 Meckel diverticulum. Therapeutic endoscopy was performed in 13 patients and surgery in 4 patients with digestive bleeding. Conclusions: Combined CE and BAE allow improving the diagnostic and orientate the therapeutic behavior in patients with suspected small bowel pathology.

Key Words: CE, Capsule endoscopy, BAE, Balloon-assisted enteroscopy, complementary methods.

Fecha de Recepción Sep. 2009 Fecha de Revisión Nov. 2009 Fecha de Aprobación Mar. 2010

INTRODUCCIÓN

La videocápsula (CE) y la enteroscopia asistida por balones (EAPB) han hecho posible la visualización endoscópica completa del intestino delgado, segmento medio del tracto gastrointestinal de difícil abordaje por su localización anatómica y características estructurales. Desde su advenimiento han transformado el algoritmo diagnóstico de la patología del intestino delgado^{(1, 2)}. La utilidad de la CE en el diagnóstico de diversas enfermedades del intestino delgado y su superioridad sobre otras modalidades diagnosticas en la detección de lesiones, tales como estudios baritados, TAC, RM, angiografía y enteroscopia de empuje, ha sido reportado con anterioridad^{(3, 4, 5, 6, 9, 18, 19)}.

El reciente desarrollo de la enteroscopia por balones, doble balón EDB y balón único EBU ha permitido la evaluación endoscópica directa del ID, realizar terapéutica y obtener muestra de lesiones lo cual antes no era posible^{(2, 7, 11, 20, 22)}.

Tanto la CE como la enteroscopia por balones forman parte del plan inicial propuesto para la evaluación de pacientes con sospecha de patología del intestino delgado. Ambos métodos han cambiado el abordaje diagnóstico permitiendo orientar la toma de decisiones terapéuticas, lo cual ha impactado positivamente en la evolución de los pacientes sobretodo aquellos con sangrado digestivo de origen oscuro (SDOO) y enfermedad de Crohn^{(8, 19)}.

El objetivo del presente estudio es mostrar la experiencia con el uso combinado de la CE y EAPB en el diagnostico y manejo de la patología del intestino delgado.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se realizó estudio retrospectivo, descriptivo, en el que se incluyeron 34 pacientes con sospecha de patología de intestino delgado a quienes se les practicó CE y EAPB, en el periodo comprendido entre diciembre 2004 a abril 2009. Se realizo enteroscopia con equipos de doble balón y balón único, el endoscopista conocía el resultado de la CE.

Equipos utilizados: CE (M2A y Pillcam SB; Given Imaging Ltd, Yoqneam Israel), según protocolo estandarizado con ayuno previo de 8 h sin ninguna preparación especial, los pacientes fueron instruidos a tomar sus medicamentos o líquidos claros 2 horas después de la ingestión de la capsula y 4 para tomar un refrigerio ligero. La CE fue realizada antes de la enteroscopia, los videos fueron revisados usando la plataforma Rapid Reader versión 4 y 5 (Given Imaging).

Se emplearon Videoenteroscopios Doble Balón Fujinon EN450P5 con canal de trabajo 2,2mm y sobretubo de 12,2 mm y EN-450T5 con canal de 2,8 mm y sobretubo de 13,2 mm. Este sistema consta de 2 balones localizados en la punta del enteroscopio y del sobretubo que son alternativamente inflados y desinflados para permitir el avance en el intestino delgado, utilizando la técnica estándar descrita por Yamamoto⁽²⁾. El videoenteroscopio de balón único utilizado fue Olympus SIG Q-180 con canal de trabajo 2,8 mm y sobre tubo 13,2 mm, modelo recientemente desarrollado que emplea un solo balón en el sobre tubo⁽⁷⁾. El procedimiento fue practicado por vía anterógrada y/o retrograda, la preparación consistió en 8 horas de ayuno en el caso de realizarse por vía anterógrada y se uso polietilenglicol (PEG) 4 lts cuando el abordaje fue retrogrado.

Evaluamos los siguientes parámetros: datos demográficos, indicaciones, segmentos evaluados, hallazgos endoscópicos, terapéutica realizada durante la enteroscopia y complicaciones.

Las indicaciones fueron SDOO, anemia, enfermedad de Crohn, diarrea crónica, dolor abdominal, obstrucción intestinal parcial resuelta y búsqueda de tumores. Tabla 1.

El SDOO fue definido como oculto cuando se presento con Hemoglobina (HB) por debajo de 10 gr/dl y sangre oculta en heces positiva y evidente cuando había hematoquezia y/o melena con evaluación endoscópica convencional, gastroscopia y colonoscopia, sin lesiones que explicaran el sangrado. Se incluyeron pacientes con sospecha o diagnostico conocido de enfermedad de Crohn en base a evolución clínica o hallazgos endoscópicos. EL dolor abdominal crónico fue definido como disconfort o dolor abdominal que persiste por más de 6 meses y la diarrea crónica cuando la duración era mayor de un mes.

La CE fue realizada antes de la enteroscopia, los videos fueron revisados usando la plataforma Rapid Reader versión 4 y 5 ( Given Imaging) por un solo observador, la enteroscopia fue practicada por 2 operadores, en caso de visualización de lesiones se procedió a toma de muestra para análisis anatomopatológico o terapéutica de ser necesario. Las modalidades terapéuticas utilizadas fueron coagulación con argón plasma (ERBE VIO 200) e inyección con adrenalina dilución 1:10.000. El punto de inserción más distante alcanzado fue tatuado con tinta china previa inyección submucosa de 2cc de solución salina.

La visualización del ciego por CE fue interpretado como enteroscopia total. La EAPB fue considerada exitosa si se detectaba alguna lesión que explicara la condición del paciente y total cuando se realizó por ambos abordajes y se llegó al lugar del tatuaje.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Las comparaciones entre resultados globales se realizaron usando la prueba Z de proporciones basada en la distribución de chi-cuadrado; a su vez los resultados se presentaron en forma de tablas y de una o dos entradas; las concordancias en los hallazgos globales entre EAPB y CE se evaluaron según el coeficiente de concordancia Kappa, se utilizo el criterio de Fleiss para la interpretación de dicho coeficiente, siendo el criterio este ; K<0,20: concordancia pobre; 0,2140, concordancia débil; 0,41-0,60;concordancia moderada;>0,60 concordancia buena. Se considero un valor significativo de concordancia si p<0,005. Los Datos se analizaron con EPIDAT 5,1.

RESULTADOS

Un total de 34 pacientes fueron incluidos en este estudio, 19 sexo femenino y 15 sexo masculino, con edad promedio de 57,67 años (23 y 83). Las principales indicaciones fueron sangrado digestivo de origen oscuro (n=23), anemia (n=4) y enfermedad de Crohn (n=2), diarrea crónica(n=2), búsqueda de tumores (n=1), dolor abdominal (n=1) y obstrucción intestinal parcial (n=1). Tabla 1.

A todos los pacientes se les realizó primero CE y luego EAPB. Se logro la visualización total del intestino delgado con CE en 31 de 34 pacientes (91,1%), la capsula no alcanzo el ciego en 3 pacientes (8,9%).

Se realizaron 39 procedimientos asistidos por balones, de los cuales 19 con enteroscopio de doble balón en 18 pacientes y 20 con balón único en 16 pacientes. En el grupo de doble balón se hicieron 14 procedimientos por vía anterógrada, 3 retrograda y 1 combinada. En el grupo de balón único fueron 11 por vía anterógrada, 1 retrograda y 4 combinada.

De los 18 pacientes a quienes se les practico EDB, cuando el acceso fue anterógrado se alcanzó el yeyuno proximal en 2 (11.1%), el yeyuno distal en 9(50%) y el ileon proximal en 3(16.6%), por vía retrograda se evaluó el ileon distal en 4 pacientes (22.2%). En el único paciente en quien se abordo por ambas vías no se identifi có tatuaje.

A los pacientes a los que se les realizo EBU por vía anterógrada (11) se progreso hasta yeyuno proximal en 3(27,2%), yeyuno distal en 5(45,4%) y hasta ileon proximal en 3(27,2%), por vía retrograda se evalúo 1 solo paciente hasta ileon distal. De los 4 pacientes cuyo acceso fue combinado se logro realizar la enteroscopia total en 2 (50%).

La CE detecto lesiones en 29 pacientes (85,2%), y la EAPB en 23 pacientes ( 67,6%). Fig.1. Z= 1,4294 (p = 0,1529), no observando diferencia estadísticamente signifi cativa. La EDB evidenció lesiones en 10 de 18 pacientes (55,5%) y la EBU 13 lesiones en 16 pacientes (81%).

18 pacientes (52%) tienen hallazgos similares en CE y EAPB, los hallazgos endoscópicos obtenidos por CE y EAPB son enumerados en la Tabla.2.

Hallazgos con CE: angioectasias⁽¹³⁾, sangrado activo⁽³⁾, sangre oscura⁽³⁾, tumor subepitelial ulcerado⁽²⁾, úlceras⁽⁵⁾, erosiones⁽¹⁾, enteritis actínica⁽²⁾, sospecha de divertículo de Meckel⁽¹⁾, linfangiectasias⁽¹⁾, Xantomas⁽³⁾, enteropatía de la hipertensión portal⁽¹⁾ y lesiones extraintestinales⁽¹⁾;(pólipos en boca anastomótica). En 5 pacientes se encontró más de un hallazgo.

Hallazgos con EAPB: angioectasias⁽⁹⁾, lesión de Dieulafoy con sangrado activo⁽²⁾, ulceras⁽³⁾, tumor subepitelial ulcerado⁽²⁾, enteritis actínica⁽²⁾, erosiones⁽¹⁾, divertículo de Meckel⁽¹⁾, lesión subepitelial no ulcerada (lipoma)⁽¹⁾, lesiones extraintestinales (angioectasia gástrica, pólipo en boca anastomótica)⁽²⁾.

Hubo hallazgos positivos coincidentes en 18 pacientes (52%) con ambos métodos. La CE fue normal en 5 pacientes (14.7%), en estos pacientes la EAPB detecto lesiones en 3 (2 angioectasias y 1 lesión de Dieulafoy). En 13 pacientes la EAPB no visualizo lesiones, de estos 2 tenían CE negativa y en 11 se registraron lesiones con CE. Tabla 3.

En 13 pacientes con sangrado digestivo de origen oscuro se realizo terapéutica, en⁽¹¹⁾ coagulación con argón plasma e inyección con adrenalina en⁽²⁾. (1:10.000.). Se realizaron tatuajes en⁽³⁾ pacientes para marcaje de lesiones. Se refirieron a cirugía a 4 pacientes: divertículo de Meckel⁽¹⁾, tumor subepitelial ulcerado⁽²⁾, sangrado activo en yeyuno distal⁽¹⁾.

No se registraron complicaciones con ninguno de los dos métodos, un paciente a quien se le realizo EBU por vía anterógrada experimento hiperamilasemia transitoria sin clínica de pancreatitis.

DISCUSION

El diagnostico de diversas patologías del intestino delgado ha sido posible desde el advenimiento de la CE y EAPB. La CE es un método no invasivo, es bien tolerado, no requiere sedación, puede evaluar la totalidad del tracto gastrointestinal, sus principales limitaciones son la incapacidad de obtener biopsia, localizar la ubicación de la lesión y realizar terapéutica, adicionalmente puede dar falsos positivos y negativos debido a su movimiento no controlado, recientemente se han reportado fallas diagnosticas de la capsula en tumores avanzados del intestino delgado, sugieren que la capsula no es un procedimiento exclusivo sino complementario a otros métodos diagnósticos. Por otro lado la EAPB ofrece la ventaja de control de los movimientos del instrumento, posibilidad de evaluación detallada de las lesiones, toma de biopsia y terapéutica endoscópica, sin embargo no es posible la visualización completa del intestino delgado a menos que se realice por vía anterograda y retrograda combinado.

En el presente estudio se detectaron lesiones con CE y EAPB en 85,29% y 67,64% respectivamente, no hubo diferencia estadísticamente significativa (p= 0,1529) en los 34 pacientes objeto de la investigación. Resultados similares fueron publicados recientemente por Hadithi y col. Quienes encontraron lesiones en 60% de las EAPB y 80% de las CE, no observando diferencia estadísticamente significativa⁽²¹⁾.

Las principales indicaciones para CE y EAPB fueron SDOO evidente (67,64%), (11,76%), enfermedad de Crohn (5,88%). El hallazgo endoscópico encontrado con mayor frecuencia en los paciente con SDOO fue la angioectasia, lo cual coincide con lo publicado por Landaeta y col. Quienes presentaron su experiencia en el uso de la CE en sangrado digestivo de origen oscuro observando 14 angioectasias (51.8%) de los hallazgos endoscópicos de esta serie. En la presente experiencia el SDOD está seguido por la presencia de sangre o restos hemáticos, tumores subepiteliales ulcerados, úlceras y otros menos frecuentes tales como Divertículo de Meckel o Enteropatía de la Hipertensión portal, estos datos coinciden con lo publicado en otras series^{(1, 15, 17, 25)}.

Xian Chen y col, encontraron resultados concordantes a los publicados por Arika y col, en un metanálisis que incluyo 8 estudios prospectivos en los que se incluyeron pacientes con SDOO, diarrea crónica, dolor abdominal como principales indicaciones, donde compararon la detección de lesiones por ambos métodos, reportaron una diferencia estadística no significativa entre las dos técnicas. en sus conclusiones como aporte adicional el análisis del subgrupo con SDOO sugiere que ambos métodos se complementan, que la evaluación inicial con CE orienta la ruta y necesidad de terapéutica, salvo en aquellos pacientes donde por la forma de presentación y condición clínica del paciente resulte razonable la intervención inicial con EAPB^{(10, 12, 17, 24, 21)}.

En 18 pacientes (52%) la CE y la EAPB coincidieron en los hallazgos encontrados. En 5 pacientes con CE negativa (14.7%) la EAPB detecto lesiones en 3, todas de naturaleza vascular (2 angioectasias, 1 lesión de Dieulafoy), localizadas en segmentos proximales del intestino delgado (duodeno y yeyuno proximal). Estos resultados asociados a falla diagnostica de la CE coinciden con los publicados recientemente por Sarawak y col⁽²³⁾; quien condujo un estudio prospectivo de 162 pacientes con SDOO encontrando 11 pacientes con CE negativa y lesiones vasculares pequeñas en la EDB en segmentos proximales⁽²³⁾.

En 13 pacientes la EAPB no visualizo lesiones, de estos 2 tenían CE negativa y en 11 se registraron lesiones con CE, 9 de los cuales tenían indicación por SDOO evidente.

Los hallazgos endoscópicos en la CE fueron angioectasias⁽⁴⁾, sangrado activo⁽³⁾, y restos hemáticos en⁽¹⁾, ulceras⁽¹⁾.

La evaluación inicial con CE orientó en la elección de la vía de abordaje de la EAPB anterograda en 24 pacientes y retrograda en 4. También permitió planificar la conducta posterior, en 13 pacientes con SDOO se realizo terapéutica endoscópica con termo coagulación (Argón Plasma) en⁽¹¹⁾ e inyección con adrenalina en⁽²⁾, polipectomia en⁽¹⁾ paciente y fueron referidos a cirugía⁽⁴⁾ pacientes: divertículo de Meckel⁽¹⁾ tumor subepitelial ulcerado⁽²⁾, sangrado activo en yeyuno distal⁽¹⁾.

CONCLUSIONES

De acuerdo a nuestros resultados podemos concluir que la CE y la EAPB tienen similar capacidad de detectar lesiones en pacientes con patología del intestino delgado.

Iniciar el algoritmo diagnostico con la CE provee información de utilidad, orienta hacia la realización de EAPB y su vía de acceso.

La EAPB puede verificar los hallazgos de CE y permitir la realización de terapéutica endoscópica. El uso combinado de CE y EAPB es efectivo en el diagnostico y manejo de pacientes con sospecha de patología del intestino delgado, mejorando así el alcance diagnóstico.

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