Prevalencia de la miocardiopatía cirrótica.

Dres. Urdaneta P, C*; Tovar M, Y*; Feijoo, J*; Magdaniel, J*; Cabrera, L*; Hinestrosa, H*.

*Servicio de Gastroenterología “Dr. Edgar Quiros”. Servicio de Cardiología. Hospital General del Este “Dr. Domingo Luciani”. Caracas – Venezuela. 2009.

Para cualquier información o separata contactar a él Dr. Urdaneta P, C. Servicio de Gastroenterología “Dr. Edgar Quiros”. Servicio de Cardiología. Hospital General del Este “Dr. Domingo Luciani”. Caracas – Venezuela. Correo-e: drcarlosurdaneta@hotmail.com

RESUMEN

Las alteraciones en la función cardiovascular de los pacientes con cirrosis hepática (CH) han sido extensamente descritas durante las últimas décadas. Una de estas es la Miocardiopatía Cirrótica (MC) la cual se define a través de: Un incremento en el gasto cardíaco con una respuesta ventricular enlentecida, Disfunción sistólica y/o diastólica, Ausencia de falla ventricular en reposo, Anormalidades electrofisiológicas como un intervalo Q-T prolongado e incompetencia cronotrópica. La repercusión clínica de la MC suele ser latente o subclínica, sin embargo, ante procedimientos quirúrgicos, hemorragias digestivas, infecciones, etc, podrían desencadenar descompensaciones hemodinámicas letales. El objetivo de este estudio fue conocer la prevalencia de la MC en base a la presencia de alteraciones ecocardiográficas y electrocardiográficas en pacientes con diferentes estadios de disfunción hepática, e independientemente de la causa de la misma. Este trabajo fue una investigación de tipo descriptiva, prospectiva- transversal, que incluyó un total de 30 pacientes cirróticos pertenecientes a la consulta de hepatología. Los hallazgos ecocardiográficos mostraron una función sistólica conservada en 100% de los pacientes; con disfunción diastólica leve en 60 % de los mismos. Entre los hallazgos electrocardiográficos, se comprobó que 20 de los 30 pacientes presentaban prolongación del intervalo QT. La mayoría de los pacientes con evidencia de daño cardíaco se clasificaron como Child C. Se concluye que la MC es un trastorno cardiovascular estructural y funcional leve que se presenta en más de la mitad de los pacientes con diagnóstico de CH de cualquier etiología.

Palabras Claves: Miocardiopatía, Cirrosis Hepática, disfunción diastólica, intervalo QT.

SUMMARY

Cardiovascular function disorders in patients with liver cirrhosis (LC) have been comprehensively described in last decades. Cirrhotic cardiomyopathy (CM) is one of them and is defi ned through the increase of the cardiac output with slow ventricular response, systolic and/or diastolic dysfunction, absence of ventricular failure in repose, electrophysiological abnormalities such as long QT interval and chronotropic incompetence. CM’s clinical repercussion uses to be latent or subclinical, however could trigger lethal hemodynamic decompensations in case of surgical procedures, digestive hemorrhages, infections, et cetera. This study was aimed to know the CM prevalence based on the presence of echocardiographic and electrocardiographic disorders in patients with different-staging hepatic dysfunction, regardless its cause. This work was a prospective-cross-sectioned descriptive research that included a total of 30 cirrhotic patients coming from the hepathology consult. Echocardiographic findings showed a patients’ preserved systolic function in 100%, and a light diastolic dysfunction in 60%. The electrocardiographic findings allowed to proving that 20 out 30 patients presented long QT interval. Most of patients evidencing heart damage were classified as Child C. The conclusion is that CM is a light structural and functional cardiovascular disorder which is found in over half of patients with a LC diagnosis regardless its etiology.

Keywords: Cardiomyopathy, Liver Cirrhosis, diastolic dysfunction, QT interval.

Fecha de Recepción Sep. 2009 Fecha de Revisión Nov. 2009 Fecha de Aprobación May. 2010

INTRODUCCIÓN

Las patologías cardíacas y hepáticas podrían tener una misma etiología, tal y como es visto en algunas enfermedades metabólicas e infecciosas. Desde un punto de vista funcional, el corazón, en el contexto de la cirrosis hepática (CH), es al mismo tiempo, hiperdinámico y disfuncional; en función de esto, múltiples estudios clínicos experimentales han demostrado la presencia de una falla cardiaca latente con reacciones deterioradas del mismo, en pacientes con CH⁽¹⁾.

La Miocardiopatía cirrótica (MC) es una entidad que comprende cambios y deterioro de la contractilidad cardiaca durante la precarga y postcarga, un decremento en la función de los receptores beta-adrenérgicos, defectos en la acoplación de la contractilidad y en algunos pacientes, anormalidades en la conductancia. Es importante destacar que esta entidad es clínica y fisiopatológicamente diferente a la enfermedad del músculo cardíaco por abuso del alcohol^(1,2).

La prevalencia de la MC, tanto a nivel mundial, como a nivel nacional, permanece desconocida hasta el momento, ya que generalmente ésta es latente, hasta que los pacientes son sometidos a stress como el ejercicio, drogas, hemorragias y cirugías⁽³⁾. Los mecanismos patogénicos de la circulación hiperdinámica permanecen desconocidos, sin embargo múltiples teorías han sido postuladas. Entre estas, el rol de las sustancias vasoactivas, tal como el óxido nítrico, el glucagon, el péptido intestinal vasoactivo, el factor de necrosis tumoral alfa (TNFa), prostaciclinas, sales biliares, entre otras, podrían estar implicadas en la fisiopatología del estado hiperdinámico⁽⁴⁾.

Las alteraciones cardíacas estructurales y funcionales del paciente cirrótico, pueden ser medidas de forma objetiva, a través de métodos de electrofisiología e imágenes.

El objetivo general de este estudio fue determinar la prevalencia de Miocardiopatía en pacientes con Cirrosis Hepática que acudieron a la consulta de Hepatología del Hospital “Dr. Domingo Luciani”, en el período comprendido entre Abril y Diciembre de 2007.

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio fue una investigación de tipo Prospectivo – Transversal - Descriptivo, que incluyó un total de 42 pacientes con diagnóstico de CH, de causa enólica y no enólica, que acudieron a control de la consulta de Hepatología del Hospital “Dr. Domingo Luciani”, en el período comprendido entre Abril – Diciembre de 2007; y que cumplieron con los siguientes criterios de Inclusión y Exclusión.

Criterios de Inclusión:

- Pacientes mayores de 18 años y de cualquier sexo, diagnosticados con CH, con etiología documentada, a través de historias clínicas, parámetros de laboratorio y/o Biopsias hepáticas (no limitativo).

Criterios de Exclusión:

- Pacientes con comorbilidades asociadas como: Hipertensión arterial moderada a severa, con cardiopatías hipertensivas, isquémicas agudas o crónicas, o con diagnóstico establecido de Insuficiencia Cardíaca. Así mismo, se excluirán aquellos pacientes con trastornos del ritmo cardíaco, valvulopatías u cardiopatías congénitas del adulto.

- Pacientes con patologías pulmonares crónicas severas.

Se utilizó una ficha de recolección de información, la cual incluyó nombre y apellidos del paciente, número de historia, edad, sexo, tiempo de evolución desde el diagnóstico de CH, etiología de la CH, presencia o no de ascitis, presencia o no de encefalopatía y datos de laboratorio como: Billirrubina total y fraccionada, tiempos de coagulación y proteínas totales y fraccionadas, con la finalidad de obtener el Grado de Child- Pugh de cada paciente.

Para la determinación de las alteraciones cardíacas, tanto estructurales como funcionales, se solicitaron estudios especiales a través del servicio de Cardiología, tal como Electrocardiograma y Ecocardiografía doppler. En relación al electrocardiograma, una vez realizado, se procedió a la determinación del intervalo Q-T corregido a través de la fórmula de Bazzet.

Los Ecocardiogramas se realizaron según las normas de la Sociedad Americana de Ecocardiografía⁽²¹⁾.

La determinación de las alteraciones funcionales incluyó el estudio y determinación de la función diastólica y sistólica en estado de reposo.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los datos fueron procesados mediante tablas de distribución de frecuencia y de asociación, de acuerdo a los objetivos planteados. Se calcularon el promedio y la desviación estándar como medidas de tendencia central y de dispersión.

Para el análisis inferencial se aplicó la prueba de chi cuadrado, tomando como nivel de significancia alfa menor de 0,05, usando el paquete estadístico SPSS 14.0.

RESULTADOS

Un total de 42 pacientes, quienes cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, fueron incluidos en el estudio. De este total, 8 pacientes abandonaron, sin notificación previa, la investigación en diferentes fases de la misma, y 4 fallecieron antes de la culminación de la fase de estudios especiales; por lo tanto, los resultados se obtuvieron de los 30 pacientes restantes, quienes estuvieron de acuerdo con las pruebas a realizarse y firmaron sus respectivos consentimientos informados.

En relación al grado de disfunción hepática, los pacientes fueron catalogados de acuerdo con la Clasificación de Child Pugh; 5 de ellos se consideraron Child A, 10 fueron ubicados en la clasificación B y la mitad de la muestra, es decir 15 pacientes, calificaron como Child C (ver tabla 1).

En referencia a las alteraciones cardíacas estructurales y funcionales estudiadas a través del uso de la ecocardiografía doppler convencional y DTI se encontró, que en cuanto a la valoración de la función sistólica, los 30 pacientes mostraron FE superior al 55%, considerado dentro de límites normales.

En este mismo sentido, se evaluaron los diámetros de las cavidades cardíacas izquierdas evidenciándose Hipertrofia ventricular izquierda de tipo excéntrica leve en 3 de los 30 pacientes estudiados; mientras que se encontró dilatación de la aurícula izquierda, en diferentes grados, en un total de 12 pacientes, representando el 40 % de la muestra. Los grados de dilatación de la AI se muestran en la tabla 2. En ninguno de los pacientes se demostró dilatación de cavidades cardíacas derechas.

En cuanto a la evaluación de la función diastólica, se analizaron el doppler de fl ujo mitral y del anillo mitral. Para el primer parámetro se utilizó como indicador de disfunción diastólica, el cociente E/A el cual permite determinar las velocidades de flujo en la diástole inicial y tardía, se encontró que 17 de los pacientes, es decir el 56,7% de la muestra, presentó un cociente por debajo de 1, lo cual determina la presencia de disfunción diastólica leve.

Otro parámetro utilizado para precisar la presencia de disfunción diastólica fue la determinación de la onda E del anillo mitral (E´) utilizando DTI, la cual se encontró en valores inferiores a 0,08 cm/seg en 18 de los 30 pacientes, representando el 60% de la muestra, y confirmando el grado de disfunción diastólica de los mismos.

En el mismo orden de ideas, se compararon los resultados del cociente E/A y E´ en relación con el grado de Child Pugh de cada paciente mostrando que de los 17 pacientes con alteración del cociente E/A 14 se encontraban en el estadío C de la mencionada clasificación, considerándose estadísticamente significativo con una p 0,0001 (tabla 3).

En cuanto a la onda E´, de los 18 pacientes con acortamiento de esta onda, 13 pertenecían al grupo de Child C,con una p significativa de 0,003 (ver tabla 4); por lo tanto se considera que a mayor disfunción hepática existen mayores posibilidades de evidenciar disfunción diastólica subclínica en estado de reposo en los pacientes cirróticos. En referencia a las alteraciones electrocardiográficas, se evidenció la prolongación del intervalo Q-T corregido, expresado en valores por encima de 440 milisegundos en 20 de los pacientes incluidos en el estudio, representando el 66,6% de la muestra. Así mismo, al establecer la relación de este dato con los grados de severidad de disfunción hepática, se evidenció que 12 de estos 20 pacientes se encontraban dentro del grupo de clasificación Child C.

Se compararon los hallazgos tanto ecocardiográficos como electrocardiográficos de los pacientes cirróticos de acuerdo con la etiología de la CH, encontrándose que de 18 pacientes con CH causada por abuso de alcohol, 11 presentaron disfunción diastólica leve en reposo y 14 de ellos mostraron prolongación del intervalo QTc. Por otra parte, de los 11 pacientes con CH por infecciones por virus de hepatitis B y/o C, en 6 se diagnosticaron disfunción diastólica leve, y en 5 pacientes se registró prolongación del intervalo QTc. Un solo paciente con CH por hepatitis autoinmune mostró tanto disfunción diastólica leve como prolongación del QTc (ver tabla 5).

A pesar de los hallazgos estructurales de VI y AI ninguno de los pacientes mostraron alteraciones de la FE, por lo que se considera que ninguno de los pacientes presentó disfunción sistólica.

Por último, y utilizando los criterios propuestos por Soon Koo Baik y Lee, los resultados de este estudio muestran que 18 (66,6%) de los 30 pacientes presentan alteraciones cardíacas estructurales y funcionales, en estado de reposo, que se catalogan como MC.

DISCUSIÓN

El presente estudio tuvo como principal objetivo conocer la prevalencia de las alteraciones cardíacas, incluidas dentro de la definición de MC, presentes en los pacientes portadores de CH independientemente de la causa de la misma. El bien conocido estado circulatorio hiperdinámico de estos pacientes deriva en una serie de anormalidades que pueden ser evaluadas y diagnosticadas en estados asintomáticos y que podrían anticipar el tratamiento de éstas.

En otro orden de ideas, en este estudio se planteó dilucidar si existían diferencias en relación a la etiología de la CH y la presencia de MC, por lo cual se dividieron los pacientes en dos grupos, uno conformados por los cirróticos por abuso de etanol y aquellos que tenían diagnóstico de CH por otras causas como virus de hepatitis, autoinmune, etc. Los resultados evidencian que no existen variaciones entre ambos grupos, y que independientemente de la causa de la CH, en ambos grupos se presentaron las anormalidades cardiovasculares ya descritas.

En referencia a lo anterior, Baik et al estudiaron la MC en búsqueda de cambiar el concepto de que la MC era el resultado de la cardiotoxicidad alcohólica, por lo cual en las últimas dos décadas han aclarado que la contractilidad ventricular enlentecida en reposo y durante el ejercicio, también puede encontrarse en cirróticos no alcohólicos y en modelos de animales con CH⁽³⁾.

Por último es importante resaltar que de los criterios planteados por Lee et al, en relación a la definición de MC, se evaluaron las funciones diastólica y sistólica, las alteraciones electrofisiológicas, y se comprobó la ausencia de falla ventricular, constatándose que 18 de los 30 pacientes incluidos en el estudio tenían MC, la mayoría de ellos clasificados como Child C⁽³⁾.

CONCLUSIÓN

La MC es un trastorno cardiovascular estructural y funcional leve que se presenta en más de la mitad de los pacientes con diagnóstico de CH de cualquier etiología, y que se caracteriza por un estado de hiperdinamia basal, la mayoría de las veces subclínico, pero que podría expresarse clínicamente con insuficiencia cardíaca, arritmias ventriculares y muerte súbita, cuando los pacientes se exponen a situaciones de stress como intervenciones quirúrgicas, infecciones, hemorragias digestivas, uso de fármacos, ejercicios extenuantes, etc.

Las principales conclusiones de este estudio son: La prevalencia de la MC se ubica en un 60% de los pacientes con diagnostico de CH; esta entidad clínica silente está caracterizada por la presencia disfunción sistólica y/o diastólica leve en reposo, ausencia de falla ventricular en reposo y anormalidades electrocardiográficas como prolongación del intervalo QTc.

No se encontraron diferencias, en cuanto a los hallazgos ecocardiográficos y electrocardiográficos, entre los pacientes con CH enólica y no enólica,

El mayor porcentaje de pacientes con MC se encontraban en estadio C de disfunción hepática de acuerdo con la clasificación de Child-Pugh.

Se considera que deben realizarse nuevos estudios que incluyan poblaciones de mayor tamaño, que sean de tipo comparativos con grupos controles, y que incluyan estudios de ecocardiografía doppler con estímulo farmacológico y con esfuerzo físico, que permitan obtener más y mejores datos que refuercen los conocimientos al respecto de esta silenciosa entidad clínica.

Por otro lado, se recomienda el desarrollo de nuevas investigaciones orientadas al uso de farmacoterapia, con el objetivo de prevenir o retardar las alteraciones cardiovasculares subclínicas, presente en los pacientes cirróticos.

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