Esto es la prevención de la formación y progresión de las varices. Los beta-bloqueantes reducen la presión portal en un promedio de 15 – 20%. Esta disminución no es dependiente de la función hepática ni del grado de hipertensión portal inicial o de otros parámetros hemodinámicos sistémicos. En un estudio que aleatorizó 213 pacientes con hipertensión portal, sin varices esofágicas, al recibir timolol o placebo, los beta-bloqueantes no impidieron la formación de varices.¹⁴ Los eventos adversos fueron más comunes entre los pacientes del grupo del timolol. Se ha recomendado que los pacientes con cirrosis deben ser examinados para el desarrollo de varices cada 2 – 3 años.¹⁵

Hay nueve ensayos acerca de profilaxis primaria usando bloqueadores de los β-receptores en pacientes con cirrosis y varices grandes, que comprenden 966 pacientes; siete ensayos de propanolol;^17-23 y dos de nadolol.^24,25 Hubo una disminución del riesgo de sangrado estadísticamente significativa con el tratamiento con beta-bloqueantes. La mortalidad se redujo con los beta-bloqueantes, pero no significativamente. Los beta-bloqueantes han ^demostrado ser efectivos independientemente de la causa y la gravedad de la cirrosis, presencia de ascitis, y tamaño de las varices en un análisis de datos individuales de los pacientes de cuatro de los ensayos anteriores.²⁶ Sin embargo, el sangrado puede ocurrir después de suspender la terapia con beta-bloqueadores, lo que sugiere que la terapia debe mantenerse de por vida.²⁷ Los efectos adversos de los beta-bloqueantes son usual-mente reversibles tras la suspensión de la droga, y no se han reportado complicaciones fatales.

La terapia endoscópica es otro medio de profilaxis primaria. En los últimos años, la ligadura endoscópica de las varices ha reemplazado a la escleroterapia endoscópica. Hay 16 ensayos aleatorizados comparando la ligadura endoscópica con banda de las varices esofágicas y el propanolol.^39,44,46-59 La ligadura de las varices redujo significativamente el riesgo del primer sangrado comparado con el propanolol. Sin embargo, no hubo diferencias en términos de mortalidad. La mortalidad por sangrado iatrogénico debido a la ligadura ha sido reportada.^43,45 Un promedio de tres sesiones endoscópicas se requieren para erradicar las varices, esto significa que, en promedio,33 procedimientos endoscópicos –restando las endoscopias de seguimiento después de la erradicación– son necesarios para prevenir un episodio de sangrado en comparación con los beta-bloqueantes, con ningún beneficio para la mortalidad y a un gasto mucho mayor.⁶¹ Los resultados contradictorios de estos estudios y el pequeño número de pacientes aleatorizados y los eventos observados, así como el costo de la ligadura endoscópica de las varices, no proporcionan suficiente evidencia para recomendar algún cambio en la práctica actual de prescribir propanolol como tratamiento de primera elección para la prevención primaria de la hemorragia por varices, y el uso de la ligadura con banda si hay contraindicaciones o intolerancia a los beta-bloqueantes.61 Recientemente, un estudio comparando carvedilol, un beta-bloqueante no selectivo con actividad antagonista alfa, encontró tasas menores de sangrado en comparación con la ligadura con banda.⁶²

En resumen, los datos de los ensayos profilácticos indican que la detección de las varices en los pacientes con cirrosis debe ser parte de la práctica clínica de rutina, y si esto se encuentra, el tratamiento profiláctico para prevenir la primera hemorragia por varices debe ser ofrecido.^73,74 El tratamiento de primera elección es la terapia profiláctica con beta-bloqueantes; es económica, fácil de administrar y efectiva para la prevención de la primera hemorragia por varices y del sangrado por la mucosa gástrica. La profilaxis primaria con ligadura de las varices parece ser segura y puede ser una alternativa razonable para: I) pacientes con contraindicaciones para los beta-bloqueadores; y II) pacientes que no pueden tolerar la terapia con fármacos. Sin embargo, es menos ventajosa como tratamiento profiláctico de rutina, por ser mucho más costosa y con una disponibilidad menor que los betabloqueantes y no evitará el sangrado de la mucosa gástrica.

Según lo confirmado por un metaanálisis de 12 ensayos que incluyeron a 769 pacientes,⁷⁵ el tratamiento con beta-bloqueantes no selectivos disminuyó significativamente el riesgo de resangrado. La sobrevida también fue mejorada significativamente. Efectos adversos ocurrieron en el 17% de los pacientes y fueron generalmente leves. Ninguna complicación fatal ha sido reportada con beta-bloqueantes. Los beta-bloqueantes en asociación con nitratos orales han demostrado que inducen una mayor caída en la presión portal que los beta-bloqueantes solos.88 En un estudio aleatorizado, la adición de ISMN mejoró significativamente la eficacia del propanolol solo en la prevención del resangrado por varices.⁹² Sin embargo, ninguna diferencia significativa se encontró en la tasa global de resangrado y supervivencia. Además, más pacientes en el grupo de tratamiento combinado tuvieron que descontinuar la terapia por los efectos adversos. En un metaanálisis recientemente publicado, no se encontró ningún beneficio adicional con el uso de ISMN.³¹

La ligadura de las varices fue desarrollada con el objetivo de proporcionar una terapia endoscópica al menos tan efectiva como la escleroterapia, pero con menos complicaciones. Hay 20 estudios (con un total de 1634 pacientes) comparando la escleroterapia con la ligadura de las varices para la prevención de la hemorragia recurrente. El metaanálisis mostró que el resangrado era significativamente menor con la ligadura de las varices que con la escleroterapia.¹⁰¹ La ligadura de las varices también se asoció con una mortalidad significativamente menor y menos complicaciones. Además, el número de sesiones de tratamiento necesarias para lograr la obliteración varicosa fue menor con la ligadura de las varices en todos los estudios.

En un estudio prospectivo, aleatorizado, un total de 122 pacientes con historia de hemorragia por varices esofágicas fueron asignados al azar para recibir solamente ligadura de las varices o triple terapia (ligadura más nadolol y sucralfato).¹²⁸ La hemorragia variceal se redujo en el grupo con triple terapia. En otro estudio multicéntrico, la ligadura de las varices más nadolol también redujo la tasa de recurrencia de hemorragia en comparación con el grupo tratado solamente con ligadura con banda.¹²⁹ Curiosamente, un reciente estudio controlado y aleatorizado encontró que la adición ^de la ligadura con banda al tratamiento farmacológico con nadolol y mononitrato de isosorbida no redujo la hemorragia recurrente, la necesidad de terapia de rescate, o la mortalidad; y se asoció con más efectos adversos. Adicionalmente, la asociación de la ligadura con banda al tratamiento con fármacos no redujo el alto riesgo de resangrado de los HVPG no respondedores.¹³⁰

Trece ensayos, con 948 pacientes, compararon TIPS con el tratamiento endoscópico (con o sin la adición de propanolol): nueve con escleroterapia^133-141 y cuatro con ligadura de las varices.142145 El resangrado fue significativamente menor en los pacientes asignados al azar a TIPS. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad. La encefalopatía hepática fue estadísticamente significativa más común en los pacientes asignados al azar a TIPS.

El tratamiento vasoactivo tiene por objeto controlar el episodio hemorrágico disminuyendo la presión portal. La terlipresina es un análogo sintético de la vasopresina con una vida media prolongada. La eficacia clínica de la terlipresina se ha evaluado en seis estudios aleatorizados controlados con placebo,^163-168 incluyendo 388 pacientes. Hubo una reducción estadísticamente significativa del sangrado con terlipresina comparada con respecto a placebo. Más importante aún, la terlipresina es el único vasoconstrictor que reduce la mortalidad significativamente comparado con el placebo. Burroughs y col. demostrarón un beneficio estadísticamente significativo con el uso de la somatostatina para controlar la hemorragia por varices en un período de 5 días de tratamiento.¹⁶⁹ Moitinho y col. demostraron que una infusión con una dosis de 500 μg/h logróuna tasa mayor de control de la hemorragia y una mejor supervivencia que una infusió de 250 μg/h.¹⁷²

Doce ensayos compararon la escleroterapia frente a la ligadura con banda de las varices,^{104,105,107-110,113,115,117-119,121} La eficacia para la hemostasia inicial fue similar con ambos tratamientos. Hubo una disminución de la incidencia de la falla del control de la hemorragia con la ligadura con banda. No hubo diferencia significativa en la mortalidad. La cirugía de emergencia (como la transección esofágica o la cirugía de derivación), aunque extensamente usada décadas atrás, es ahora raramente realizada en esta situación.

TIPS detiene la hemorragia en un porcentaje significativo de los pacientes.¹⁸⁶ Monescillo y col. evaluaron las varices sangrantes con una HVPG ≥ 20 mmHg en pacientes asignados al azar para recibir TIPS o terapia endoscópica estándar y terapia farmacológica dentro de las primeras 24 horas después de la admisión.¹⁸⁷

El grupo TIPS tuvo menos fallas terapéuticas y, más importante, tuvo una menor mortalidad intrahospitalaria y a 1 año. En otro estudio multicéntrico reciente, una decisión temprana para PTFETIPS en pacientes con alto riesgo de falla de tratamiento (clase Child-Pugh C, o clase Child-Pugh B con hemorragia activa en la endoscopia) mejoró significativamente la supervivencia en los pacientes de alto riesgo con cirrosis admitidos con hemorragia variceal aguda.¹⁸⁸ Finalmente, vale la pena recordar que la transfusión de sangre en el contexto de una hemorragia varicosa aguda debe ser realizada de manera conservadora, debido a que una excesiva restitución del volumen sanguíneo puede aumentar la presión portal.¹⁹¹ Un nivel de hemoglobina entre 7 y 8 mg/dl ha sido recomendado.¹⁵²

Los pacientes con hemorragia por varices gástricas sangran más profusamente y requieren más transfusiones que los pacientes con hemorragia por varices esofágicas.¹⁹² Además, estos pacientes tienen un riesgo de resangrado mayor y una tasa de supervivencia disminuida comprada con los pacientes con hemorragia por varices esofágicas. El tratamiento óptimo de la hemorragia por varices gástricas no es conocido. Hay poca información disponible sobre el papel de la drogas vasoactivas en el control de la hemorragia del fundus gástrico, y el taponamiento con balón ha sido usado con poco ^éxito. El uso estándar de esclerosantes está asociado con un resangrado inaceptable, particularmente por ulceración necrótica, debido a que la mucosa gástrica parece ser mucho más sensible a estos que el esófago. Debido a esto, agentes esclerosantes alternativos han sido evaluados. El isobutil-2-cianoacrilato ha demostrado que es superior a la etanolamina, en un estudio no aleatorizado.¹⁹⁴ En un estudio aleatorizado, la ligadura endoscópica con banda y la inyección de n-butil-2-cianoacrilato fueron igualmente exitosas para controlar el sangrado activo, pero más pacientes que se sometieron a la ligadura con banda tuvieron resangrado.¹⁹⁵ No hubo diferencia en la supervivencia. En otro estudio aleatorizado, la inyección de cianoacrilato logró la hemostasia más frecuentemente que la ligadura con banda, con menor resangrado y mortalidad reducida.¹⁹⁶ Sin embargo, reportes de embolismo cerebral, con adhesivos tisulares identificados postmortem así como la embolización esplénica y el desarrollo de abscesos retrogástricos. El interés por lo tanto se ha concentrado en la trombina. Esta es mucho más fácil de administrar y se ha demostrado que proporciona una buena hemostasia temprana.¹⁹⁷ Sin embargo, en todos estos estudios, las tasas de resangrado se han mantenido altas. Por lo tanto, en pacientes con resangrado o hemorragia no controlada por varices gástricas, la cirugía de desvascularización o la derivación portosistémica ha sido propuesta. El TIPS es muy efectivo en esta situación, con una tasa de éxito > 95% para la hemostasia inicial y una tasa de resangrado temprano < 20%.¹⁹⁸ TIPS parece ser tan eficaz para las varices gástricas como para las varices esofágicas. El TIPS, la cirugía de derivación y, por supuesto, el trasplante hepático son las únicas otras opciones terapéuticas para la hemorragia recurrente por varices gástricas.

La simvastatina se ha encontrado que disminuye la hipertensión portal, tanto por su propia cuenta y en combinación con betabloqueantes no selectivos.202 Este es un hallazgo muy prometedor, pero los ensayos para evaluar sus efectos en los extremos clínicos son necesarios.

El potencial de las drogas que actúan sobre el sistema reninaangiotensina-aldosterona también merece más investigación. A pesar de la preocupación acerca de la hipotensión y la insuficiencia renal, un metaanálisis reciente encontró que los inhibidores ACE/ARB eran seguros en pacientes con cirrosis bien compensada (Child clase A).²⁰³ Sin embargo, no deben ser usados en pacientes con enfermedad más severa debido a que ellos reducen la tasa de filtración glomerular.²⁰⁴

En modelos animales, dosis muy bajas del agente antiangiogénico sorafenib han demostrado que disminuyen la presión portal y el tamaño de los colaterales portosistémicos,²⁰⁵ pero los estudios en humanos todavía no se han realizado.

• La hemorragia aguda por varices se maneja con una combinación de tratamiento endoscópico y farmacológico (drogas vasoactivas y antibióticos).

• La profilaxis primaria del sangrado por varices es preferentemente hecha con beta-bloqueantes no selectivos.

• La profilaxis secundaria debe ser realizada con una combinación de beta-bloqueantes no selectivos y la erradicación endoscópica de las varices por ligadura.

• La referencia temprana de los pacientes de alto riesgo para la consideración de una derivación portosistémica intrahepática transyugular es importante.