El melanoma maligno es un tumor que se origina de los melanocitos de la piel o en menor frecuencia de las mucosas (oral, anal o genital). También se ha descrito en vagina, leptomeninges y globo ocular.^1,3,4 La edad de presentación oscila entre los 40 y 60 años, aunque puede presentarse a cualquier edad. Su desarrollo está influenciado por factores genéticos y ambientales.^2,3 En los últimos años ha existido un crecimiento exponencial en los casos de esta patología. Representa la primera causa de muerte por cáncer de piel y tiene un comportamiento biológico que determina el pronóstico. Presenta dos fases de crecimiento, una intraepidérmica y otra intradérmica, en la que tiene capacidad de producir metástasis (las cuales ocurren durante los tres primeros años de la lesión inicial) como resultado de la invasión de la membrana basal, la migración hacia el torrente sanguíneo o a la circulación linfática, la cual representa más del 50% de la vía de diseminación.^1,3,4 El método diagnóstico de elección es la extirpación y estudio histológico de una lesión sospechosa. Se presenta el caso de paciente masculino de 45 años, que consultó por dolor abdominal de aparición insidiosa en epigastrio irradiado a hipocondrio derecho, urente, de fuerte intensidad. Concomitantemente alzas térmicas de predominio nocturno y náuseas. Como antecedente refiere enucleación de globo ocular derecho por tumor cuya histología fue compatible con melanoma. Ultrasonido abdominal reportó imágenes compatibles con metástasis hepáticas, de las cuales se toma biopsia que concluye: Melanoma metastásico. Endoscopia digestiva superior: en cuerpo bajo, cara anterior se aprecia lesión de bordes irregulares, coloración negruzca, discretamente elevada, cuya biopsia fue negativa para malignidad. Se presenta el caso debido al mal pronóstico de esta patología y a lo poco frecuente de esta forma de presentación.

Malignant melanoma is a tumor that arises from melanocytes of the skin or mucous less frequently (oral, anal or genital). It has also been described in vagina, leptomeninges and eyeball.^1,3,4 The age of onset is between 40 and 60, but it may occur at any age. Its development is influenced by genetic and environmental factors.^2.3 In recent years there has been an exponential growth in cases of this disease. Is the leading cause of death from skin cancer and has a biological behavior that determines the outcome. It has two phases of growth, intraepidermal and intradermal, which is capable of producing metastases (which occur during the first three years of the initial injury) as a result of the invasion of the basement membrane, migration into the bloodstream or lymphatic circulation, which represents more than 50% of the route of dissemination.^1,3,4 The diagnostic method of choice is the removal and histological examination of a suspicious lesion. A case of a male patient aged 45, who consulted for strong epigastrical pain of insidious onset radiating to right upper quadrant. Concomitantly fever and nausea. As regards history right eyeball enucleation due to a tumor whose histology was compatible with melanoma. Abdominal ultrasound reported images suggestive of liver metastases, which biopsy was reported as: Metastatic melanoma. Upper gastrointestinal endoscopy: low gastric body lesion is seen with irregular edges, color blackish, slightly elevated, whose biopsy was negative for malignancy. This case is reported due to the poor prognosis of this disease and the uncommonless of this presentation.

El melanoma es un tumor maligno derivado de los melanocitos y se puede localizar no sólo en la piel sino también en mucosas (boca, esófago, genital), retina y leptomeninges. Se puede presentar a cualquier edad, pero la edad promedio es entre los 40 y 60 años y su incidencia es mayor en personas de raza blanca 10 veces sobre personas de raza negra.^1,2,4) Representa el 2,5% de todos los cánceres y es responsable del 1-2% de las muertes por cáncer así como del 80% de las muertes por cáncer cutáneo.^2,7

Paciente masculino de 45 años, natural y procedente de Santa Bárbara del Zulia, con enfermedad actual de un año de evolución, caracterizada por dolor abdominal tipo urente de fuerte intensidad en epigastrio que se irradia a hipocondrio derecho. Concomitantemente alzas térmicas no cuantificadas de predominio nocturno y náuseas. Antecedentes: Enucleación de ojo derecho por Melanoma. Pérdida de tres kilogramos de peso con enfermedad actual. Hábitos psicobiológicos: Dos cigarrillos al día desde los 23 años hasta la actualidad. Alcohólicos semanales. Examen físico: FC: 100 lpm; FR: 16 rpm; regulares condiciones generales, afebril, deshidratado, fascie álgida. Mucosa oral indemne. Tórax: hipoexpansible, sin agregados respiratorios. Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos presentes, poco depresible, hepatomegalia dolorosa. Extremidades: dolor a la flexión y extensión de miembros inferiores. Neurológico: ansioso. Laboratorio: Leucocitos 11,500/mm3, Neutrófilos 67,9%, Hemoglobina 11,9 g; Hematocrito 36,2%; Plaquetas 290000/mm3. TP 12,8" (11,3"); TPT 34,6" (30"). ALT 197 U/L; AST 97 U/L Bilirrubina Total 1 mg/dL. Antígeno Carcinoembrionario 9,59 ng/ ml (< 10 ng/dL); CA 19-9 87,42 U/mL (< 35 U/mL) Ultrasonido abdominal: Hígado: Tamaño aumentado, ángulos romos, bordes irregulares. Eco patrón heterogéneo con múltiples imágenes redondeadas, algunas de ellas isoecoicas alternas con otras hiperecoicas, una de ellas predominante que ocupa la confluencia de los segmentos V, VI, VII y VIII la cual mide aproximadamente 14,7 cm por 9,7 cm con ecos mixtos en su interior y necrosis central, vascularizada. Porta comprimida por LOE. Vesícula: no visualizada. Páncreas tamaño normal, con imágenes hipoecoicas, superpuestas a predominio anterior del cuerpo, de diferentes formas y tamaños compatibles con adenopatías. El manguito de la arteria mesentérica anterior mide 4 mm y el ángulo aorto mesentérico está aumentado. Se concluye como: 1. Hígado tumoral: metástasis vs. Hepatocarcinoma multicéntrico; 2. Adenopatías retroperitoneales; 3. Infiltración de vasos mesentéricos. En vista de los hallazgos anteriores se programa para endoscopia digestiva superior y biopsia hepática. Endoscopia digestiva superior: Fundus, cuerpo y antro mucosa con patrón granular grueso, con áreas blanco amarillentas alternas con áreas de mucosa de aspecto endoscópico normal. En cuerpo bajo, cara anterior se aprecia lesión de bordes irregulares, coloración negruzca, discretamente elevada a la cual se le toma biopsia. Biopsia hepática: con aguja de Trucut y técnica Standard se obtiene adecuado fragmento pardo negruzco que se envía para anatomía patológica. Valorado por oncología médica, quien diagnostica al paciente como portador de Melanoma maligno estadio IV (mal pronóstico).

El paciente egresa por mejoría relativa, sin embargo dos semanas después reingresa por evacuaciones tipo melena y dolor de fuerte intensidad que se irradia a región glútea y produce limitación funcional. Se le realiza EDS que reporta en canal pilórico lesión ulcerada con fondo blanquecino a la cual se le realiza terapéutica química con adrenalina. Igualmente ante la sospecha de infiltración ósea se indica la realización de gammagrama óseo, con evidencia de acumulación patológica del trazador localizado en pelvis a nivel de las ramas isquiopúbicas bilateral con mayor captación a nivel de la rama derecha y extravasación del trazador en codo izquierdo. Concluyéndose como diseminación ósea metastásica. Laboratorio: Hb 7,1 gr; Hto 25%; Plaquetas 363000/mm3; TP 12" (12"); TPT 25" (28"); Albúmina 2,9g/dL; AST 68 U/L; ALT 33 U/L; BT 3,1 mg/dL; BI 1,67 mg/dL. Biopsia mucosa gástrica: 1. Gastritis crónica severa con atrofia moderada; 2. Infección por H. pylori (+). Biopsia hepática: Melanoma metastásico (neoplasia maligna de estirpe epitelial, constituida por células con marcado pleomorfismo, con moderada cantidad de citoplasma, algunas con abundante pigmento parduzco granular intra-citoplasmático, nucléolos prominentes y escasa actividad mitótica. Los acúmulos celulares se presentan en forma difusa con focos de necrosis y hemorragia reciente).

El primer caso de Melanoma maligno se encuentra descrito en los libros de Hipócrates (460-375 A.C.) La primera lesión de la que se tiene conocimiento fehaciente fue descrita en un paciente operado por John Hunter en 1787.^4,5

El melanoma maligno (MM) ha cobrado gran importancia debido al aumento de su incidencia mundial en las últimas décadas, sobre todo en la población joven e influenciada por la exposición exagerada a los rayos UV. Tiene alto poder de metástasis por vía linfática a tejidos vecinos o ganglios o por vía hemática a vísceras, principalmente a pulmón e hígado, lo que implica un peor pronóstico. También se han descrito hasta un 3% de pacientes con metástasis de un MM primario desconocido.^2,5,7

El melanoma tiene dos fases de crecimiento que influyen en el pronóstico, una radial o intaepidérmica y otra vertical o intradérmica. En la fase de crecimiento radial, que puede durar meses o años, la tumoración está limitada a la epidermis sin presentar capacidad de producir metástasis y en la fase de crecimiento vertical, la tumoración invade la dermis con la capacidad de producir metástasis linfáticas o sanguíneas.^1,2,4

El diagnóstico se realiza mediante la exploración clínica y se complementa con estudios de imágenes como la ultrasonografía, biopsia con aguja fina (sospecha de metástasis), RMN, TC (valorar extensión ocular), así como angiografía con fluoresceína o verde indocianina, entre otros.^5,8

La decisión de presentar este caso, radica en hacer el diagnóstico precoz de melanoma, así como también el adecuado seguimiento y orientación a estos pacientes con la finalidad de prevenir y/o tratar a tiempo las metástasis que pudieran aparecer, dado el mal pronóstico del melanoma metastásico, sobre todo cuando la diseminación es extensa.