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Introducción
Una encuesta realizada a médicos de atención primaria en salud en los Estados Unidos, reflejó que del 79.5% de los pacientes con dolor torácico de origen no cardíaco fueron referidos con mayor frecuencia al gastroenterólogo (75,6%), seguido del cardiólogo (7.8%) y el neumonólogo (1,6%)1,2. Los pacientes con dolor torácico de origen esofágico lo definen como una condición médica debilitante debido al dolor físico, y al estrés psicológico asociado1 que los motiva a realizar numerosas consultas al área de emergencia, usando más los servicios de salud y generando un mayor costo, lo que repercute en una disminución en la calidad de vida1,3.
Cuando se considera la historia clínica, la disfagia es el síntoma predominante en los trastornos esofágicos; sin embargo, debido a que el dolor y otras manifestaciones torácicas son poco específicas, generalmente un diagnóstico temprano del trastorno de hipercontractilidad como lo es el esófago en cascanueces, caracterizado por dolor torácico provocado por la gran amplitud de las ondas de contracción esofágica, se ve subestimado4.
Los estudios de manometría esofágica han permitido identificar algunos trastornos motores implicados en el origen del dolor torácico, entre los cuales destaca el esófago en cascanueces, el espasmo esofágico difuso, acalasia; sin embargo, las cifras que reflejan al trastorno en cascanueces como la principal causa de dolor torácico no cardíaco son muy variables, entre 6%, 36% y 48%5-7 lo cual pudiera estar asociado a factores geográficos y los criterios diagnósticos manométricos utilizados para esta enfermedad en los distintos centros de salud.
Por lo tanto, es interés del presente estudio, la evaluación de una posible relación entre el síntoma de dolor torácico no cardíaco y el diagnóstico manométrico del trastorno motor de esófago en cascanueces.
Objetivo general
Evaluar la relación existente entre el dolor torácico no cardíaco y el esófago en cascanueces según la clasificación de Gothenburg en los pacientes que acudieron al "Centro Médico Docente la Trinidad" y a "Hospital de Clínicas Caracas" entre Enero de 2007 a Enero 2018.
Objetivos específicos
Describir las características demográficas de la población estudiada de acuerdo a edad y sexo
Identificar los síntomas esofágicos de pacientes, que ameritaron realización de manometría y presentaron el hallazgo de esófago en cascanueces.
Clasificar los hallazgos manométricos de esófago en cascanueces según la edad y género.
Correlacionar los hallazgos clínicos y manométricos entre los pacientes con esófago en cascanueces que presentaban o no dolor torácico.
Pacientes y Métodos
Tipo de estudio
La investigación corresponde a un estudio de tipo descriptivo. Es además analítico y comparativo; con un diseño no experimental, transversal y retrospectivo.
Población y muestra
La población estuvo constituida por los pacientes que acudieron a dos centros privados de referencia de Caracas (Centro Médico Docente la Trinidad y Hospital Clínicas Caracas), para la realización de estudios manométricos, durante el periodo comprendido entre enero de 2007 a junio 2018 para un total de 2345 estudios revisados. Dicha información fue recopilada usando formulario de recolección de datos, posteriormente fue tabulada y analizada bajo el muestreo no probabilístico y circunstancial, cumpliendo con los siguientes criterios preestablecidos:
Criterios de inclusión
- Pacientes adultos mayores de 18 años.
- Diagnóstico manométrico de esófago de Cascanueces.
El esófago en cascanueces es definido manométricamente cuando posterior a dar 10 tragos húmedos de 5 ml, por lo menos una de las contracciones del cuerpo esofágico es igual o mayor de 180 mmHg (Criterios de Gothenburg)8-10 (Figura 1).
Criterios de exclusión
- Pacientes con cirugías esofágicas o gástricas.
- Menores de 18 años.
- Ingesta de fármacos que modulen la función esfinteriana esofágica. (nitratos, bloqueantes de calcio, benzodiacepinas, etc.).
La muestra estuvo conformada por 38 pacientes que cumplieron con los criterios preestablecidos.
Procedimientos
Previa autorización y aprobación del Comité de Bioética del Hospital Universitario de Caracas y del Servicio de Gastroenterología del Centro Médico Docente la Trinidad y Hospital Clínicas Caracas, se realizó la revisión de los datos obtenidos en el informe del estudio de manometría convencional con catéter de estado sólido (5 traductores) y manometría de alta resolución con catéter de estado sólido (MAR), tomando en cuenta los objetivos y variables a estudiar. Cabe señalar, que los estudios de MAR en centros privados, fueron realizados por un operador experimentado con un equipo para manometría de Alta Resolución marca SOLAR GI HRM® de Medical Measurement Systems (MMS) previo consentimiento informado de todos los pacientes a quienes se les realizó el estudio. El software de MAR permite reproducir las imágenes de manera convencional, por lo cual las variables independientemente del catéter utilizado pueden ser visualizadas y medidas igual.
De igual manera, los datos se trascribieron en una ficha de recolección de datos, que contuvo las variables a medir. Posteriormente éstos fueron tabulados y analizados, conllevando a la interpretación de los resultados y determinando así las conclusiones y recomendaciones.
Tratamiento estadístico adecuado
Para el análisis los datos se sistematizaron en una base de datos en Microsoft® Excel, luego a partir del procesador estadístico SPSS 24, se analizaron con las técnicas de estadística descriptiva bivariada a partir de tablas de contingencia, discriminando las variables según los objetivos específicos propuestos. Se calculó el promedio y desviación estándar de las variables continúas; en el caso de las variables nominales, se calculó sus frecuencias y porcentajes. Las relaciones entre variables nominales se llevaron a cabo con la prueba Chi-cuadrado de Pearson y T de Student. Se consideró un valor estadísticamente significativo si p < 0,05.
Resultados
La muestra estuvo comprendida por 38 pacientes que acudieron al Centro Médico Docente la Trinidad y al Hospital de Clínicas Caracas, con indicación de manometría esofágica. De éstos, 25 son del género femenino (65,78%) y 13 del género masculino (34,21%) con promedio de edad en 47,32 ± 11,27 años y 51,53 ± 11,15 años respectivamente.
Según el grupo etario, el rango de edad mayormente afectado corresponde entre 41 - 50 años (28,94%), seguido de 51 - 60 años (26,31%), entre 31 - 40 años (23,68%), ≥61 años (12,5%), siendo el de ≤30 años el grupo menos afectado (5,26%). Los síntomas predominantes fueron pirosis/regurgitación (71,05%), seguido de disfagia (23,68%) y dolor/presión torácica (21,05%). Ver tabla 1.
Tabla 1 Distribución de pacientes según características demográficas y clínicas.
| Variables | Estadística | |
|---|---|---|
| n | % | |
| Grupo etario | ||
| <30 años | 2 | 5,26 |
| 31 a 40 años | 9 | 23,68 |
| 41 a 50 años | 11 | 28,94 |
| 51 a 60 años | 10 | 26,31 |
| >60 años | 6 | 12,50 |
| Género | ||
| Masculino | 13 | 34,21 |
| Femenino | 25 | 65,78 |
| Relación de edad según género* | ||
| Masculino | 46,11 ± 13,83 | |
| Femenino | 47,32 ± 11,27 | |
| Síntomas | ||
| Dolor / presión torácica | 8 | 21,05 |
| Pirosis / regurgitación | 27 | 71,05 |
| Disfagia | 9 | 23,68 |
* valores presentados en media ± DE
En cuanto a los hallazgos manométricos del esfínter esofágico inferior se observó que 17 pacientes (44,73%) tenían presión de reposo normotensivo, 11 pacientes (28,94%) hipertensivo y 10 pacientes (26,31%) hipotensivo, la longitud global fue normal en 28 pacientes (73,68%) y corto en 10 pacientes (26,31%), la porción intraabdominal estaba presente en 20 pacientes (52,63%) y ausente en 18 pacientes (47,36%).
Respecto a los resultados manométricos del cuerpo esofágico se encontró que la longitud del cuerpo sin esfínteres fue de 40,89 ± 3,32 cm y la longitud con esfínteres fue de 43,18 ± 3,34 cm. En relación a la amplitud esofágica distal se determinó como mayor amplitud 243 ± 59,43 mmHg, normal en 22 pacientes (57,89%) e hipertensiva en 16 pacientes (42,10%).
En relación a la comparación de los hallazgos clínicos y manométricos entre el grupo de 30 pacientes sin dolor/presión torácica y el grupo de 8 pacientes con dolor/presión torácica se observó que en el primer grupo, 23 pacientes (76,66%) presentaron pirosis/regurgitación, 9 pacientes (30%) disfagia y 1 paciente (3,33%) tos, carraspeo o ronquera mientras que en el segundo grupo, 4 pacientes (50%) presentaron pirosis/regurgitación y ninguno presentó disfagia, tos, carraspeo o ronquera. Tabla 2.
Tabla 2 Distribución de los hallazgos clínicos y manométricos comparados de acuerdo a la presencia o no de dolor torácico en pacientes con esófago de cascanueces.
| Variables | Sin dolor /presión torácica | Con dolor /presión torácica | p |
|---|---|---|---|
| n=30 | n=8 | ||
| Clínicas | |||
| Pirosis / regurgitación | 23 (76,66%) | 4 (50%) | NS |
| Disfagia | 9 (30%) | 0 (0%) | NS |
| Tos, carraspeo, ronquera | 1 (3,33%) | 0 (0%) | NS |
| Manométricas | |||
| Esfínter esofágico inferior | |||
| Presión de reposo (mmHg) | 27,6 ± 16,13 | 28,6 ± 22,07 | NS |
| Normotensivo | 15 (50%) | 3 (37,5%) | NS |
| Hipotensivo | 7 (23,33%) | 3 (37,5%) | NS |
| Hipertensivo | 8 (26,66%) | 2 (25%) | NS |
| Longitud global (cm) | 2,43 ± 1,16 | 1,75 ± 0,46 | 0,008 |
| Normal | 22 (73,33%) | 6 (75) | NS |
| Corto | 8 (26,66%) | 2 (25%) | NS |
| Porción intrabdominal (cm) | 1,5 ± 1,9 cm | -0,71 ± 2,49 cm | 0,029 |
| Ausente | 13 (43,33%) | 5 (62,5%) | NS |
| Presente | 17 (56,66%) | 3 (37,5%) | NS |
| Cuerpo esofágico | |||
| Longitud cuerpo esofágico con esfínter | 40,53 ± 3,36 | 42,25 ± 3,01 | NS |
| Longitud cuerpo esofágico sin esfínter | 42,96 ± 3,36 | 44,00 ± 3,33 | NS |
| Amplitud esofágica distal (mmHg) | 170,06 ± 66,97 | 178,75 ± 62,56 | NS |
| Mayor amplitud esofágica (mmHg) | 235,03 ± 52,64 | 273,25 ± 76,61 | NS |
| Peristalsis | |||
| Normal | 17 (56,66%) | 5 (62,5%) | NS |
| Hipertensiva | 13 (43,33%) | 3 (37,5%) | NS |
En cuanto a la presión de reposo del esfínter esofágico inferior se encontró que en el grupo de pacientes sin dolor/presión torácica, en 15 pacientes (50%) fue normotensiva, en 8 pacientes (26,66%) hipertensiva y en 7 pacientes (23,33%) hipotensiva en comparación con el grupo que manifestó dolor/presión torácica en donde en 3 pacientes (37,5%) fue normotensivo, 3 pacientes (37,5%) hipotensivo y en 2 pacientes (25%) hipertensivo.
Respecto a la longitud global del esfínter esofágico inferior, ésta fue de 2,43 ± 1,16 cm, normal en 22 pacientes (73,33%) y corto en 8 pacientes (26,66%) en el grupo sin dolor/presión torácica mientras en el grupo con dolor/presión torácica fue de 1,75 ± 0,46 cm, normal en 6 pacientes (75%) y corto en 2 pacientes 2 (25%), así mismo en el primer grupo la porción intraabdominal del esfínter esofágico inferior fue 1,5 ± 1,9 cm, estaba presente en 17 pacientes (56,66%) y ausente en 13 pacientes (43,33%) mientras en el segundo grupo fue de -0,71 ± 2,49 cm, estaba ausente en 5 pacientes (62,5%) y presente en 3 pacientes (37,5%). (Figuras 2 y 3).
El análisis manométrico del cuerpo esofágico en el grupo de pacientes sin dolor/presión torácica reportó que su longitud sin esfínteres fue de 40,53 ± 3,36 cm, con esfínteres 42,96 ± 3,36 cm, la amplitud esofágica distal 170,06 ± 66,97 mmHg, como mayor amplitud 235,03 ± 52,64 mmHg y que 17 pacientes (56,66%) tuvieron peristalsis normal y 13 pacientes (43,33%) peristalsis hipertensiva mientras en el grupo con dolor/presión torácica la longitud sin esfínteres fue de 42,25 ± 3,01 cm, con esfínteres 44,00 ± 3,33 cm, la amplitud esofágica distal 178,75 ± 62,56 mmHg, como mayor amplitud 273,25 ± 76,61 mmHg y que 5 pacientes (62,5%) tuvieron peristalsis normal y 3 pacientes (37,5%) peristalsis hipertensiva. Tabla 2.
Discusión
El esófago en cascanueces es un diagnostico manométrico que puede ser caracterizado por múltiples criterios de complejidad variable, a saber, Gothenburg, Castell, Richter, Achem, Chicago 1.0, 2.0, 3.0, siendo el más simple y reproducible el de Gothenburg en donde una sola contracción del cuerpo esofágico mayor de 180 mmHg hace el diagnostico. Al comparar nuestro trabajo con la literatura mundial evidenciamos que los criterios utilizados por otros autores fueron variables, pero todos ellos cumplen los criterios de Gothenburg8-10.
Pilhall et al.11 en el año 2002 publicaron un estudio retrospectivo donde evaluaron 572 manometrías en un período de 5 años, 45 con diagnóstico de esófago en Cascanueces según los criterios de Gothenburg, de los cuales 16 (35.55%) eran hombres y 29 (64.44%) eran mujeres con una edad media de 56,4 ± 6.1 y 54.1 ± 4.6, lo cual se correlaciona con los datos obtenidos de nuestro estudio que demuestran que de un total de 38 pacientes, 25 son del género femenino (65,78%) y 13 del género masculino (34,21%) con un promedio de edad entre 47,32 ± 11,27 años y 51,53 ± 11,15 años respectivamente.
Martinez et al.12 evaluaron las manifestaciones clínicas de los principales trastornos motores esofágicos en Brasil de manera retrospectiva, en el caso del esófago en cascanueces de un total de 23 pacientes, el 89.96% refirió pirosis, regurgitación en 43.48%, disfagia 30.43%, dolor torácico 26.09%, globo faríngeo 21.74%, odinofagia 8.70%, y síntomas extraesofágicos, como tos en un 47.83%, demostrando así que los síntomas de enfermedad por reflujo son predominantes como manifestación del esófago en cascanueces, y que existe una probable asociación entre ambas entidades, Estos resultados son similares a los encontrados en nuestro estudio ya que los síntomas más frecuentes por los cuales los pacientes acudieron a consulta fueron pirosis/regurgitación en un 71,05%.
Achem et al.13 sugirieron que el esófago en cascanueces puede estar más relacionado a un estado de hiperacidez que a un trastorno de motilidad primario, en su estudio retrospectivo, los autores encontraron enfermedad por reflujo gastroesofágico en 35% de los pacientes con esófago en cascanueces.
Rencoret et al.7 de un total de 100 manometrías en las cuales se estudió esfínter esofágico inferior observaron 48 pacientes con un esfínter inferior hipotensivo; en 28 de éstos no se asoció a ningún otro trastorno motor esofágico. Los otros 20 pacientes correspondieron a 13 pacientes con esófago en cascanueces. De los 6 pacientes con esfínter esofágico inferior hipertensivo, 5 tenían esófago en cascanueces y sólo 1 correspondió a la variedad bien definida de esfínter hipertensivo. En nuestro trabajo en donde la variable independiente fue el esófago en cascanueces, se observó que el esfínter esofágico inferior era normotensivo en el 44,73%, seguido de hipertensivo en el 28,94% e hipotensivo en el 26,31%. Es interesante hacer notar que la incompetencia del esfínter esofágico inferior no solo viene dada por la presión basal baja, sino por la longitud global corta y por la ausencia de porción intraabdominal que en nuestro trabajo fue del 26,31% y 47,36% respectivamente, lo que sugiere una asociación entre enfermedad por reflujo gastroesofágico y esófago en cascanueces.
En relación a la comparación de los hallazgos clínicos entre el grupo de 30 pacientes sin dolor/presión torácica y el grupo de 8 pacientes con dolor/presión torácica se observó que no hubo diferencias significativas en cuanto a los síntomas por reflujo gastroesofágico y disfagia. En un trabajo interesante en donde Silva et al evaluaron pacientes con esófago en Cascanueces, y utilizaron como variable dependiente la presencia de esofagitis, permitiendo crear dos grupos (Con y sin esofagitis) comparando variables clínicas no encontrándose diferencias significativas para los síntomas de dolor torácico (52.9% y 51.4%), disfagia (58.8% y 42.8%), pirosis/regurgitación (64.7% y 42.8%), entre otros14.
En relación a la comparación de los hallazgos manométricos entre el grupo con dolor/presión torácica y el grupo sin dolor/presión torácica se observó que hubo diferencias significativas en cuanto a las variables del esfínter esofágico inferior específicamente, los pacientes con dolor/presión torácica tenían una longitud global y una porción intraabdominal del esfínter esofágico inferior más corta que los pacientes que no tenían dolor/presión torácica. Lo que evidencia que las causas fisiopatológicas del reflujo gastroesofágico están presentes significativamente en los pacientes con dolor/presión torácica lo que refuerza la relación existente entre enfermedad por reflujo y esófago en cascanueces. En la literatura no hay trabajos similares que incluyan estas variables, En el 2006 Louis et al evaluaron pacientes con ERGE y se compararon variables clínicas y manométricas en pacientes con síntomas típicos de reflujo y paciente con síntomas atípicos, entre ellos pacientes con dolor torácico, no observándose diferencia significativa para las variables manométricas del esfínter esofágico inferior, pero si para la longitud del esófago, ya que es más corto en los pacientes con síntomas atípicos15.
El resto de variables manométricas cualitativas y cuantitativas no tuvieron significancia estadística.
Conclusiones
Los síntomas referidos con más frecuencia por los pacientes están relacionados a la enfermedad por reflujo gastroesofágico: pirosis y regurgitación. La presencia de un esfínter esofágico corto y sin porción intraabdominal puede aumentar el reflujo gastroesofágico y fisiopatológicamente fomentar la aparición de dolor torácico en pacientes con esófago en cascanueces.
