Introducción

La colitis pseudomembranosa es una infección debido a una proliferación excesiva de la bacteria Clostridioides difficile, que es una causa común de diarrea después del uso de antibióticos y que se asocia a distintos factores de riesgo precisando un diagnóstico oportuno para inicio de la terapéutica adecuada1, desde el inicio de la pandemia por COVID-19 se ha evidenciado el incremento de casos de colitis pseudomembranosa en pacientes infectados y que se asocia aparentemente al uso de antibióticos en estos, se presenta caso de paciente diagnosticada con COVID-19 con posterior desarrollo de síndrome diarreico y confirmación final de colitis pseudomembranosa.

Caso clínico

Paciente femenino de 73 años de edad con antecedente de HTA quien inicio enfermedad 2 meses previos a consulta caracterizado por presentar astenia y adinamia de instauración progresiva concomitante tos no productiva, disnea de moderados esfuerzos, ageusia y anosmia por lo que consulta a facultativo donde establecen infección por SARS-COV-2 diagnosticada por PCR de exudado nasofaríngeo e ingresó a sala de hospitalización recibiendo tratamiento con vancomicina, meropenem, metronidazol, enoxaparina y metilprednisolona a dosis no precisadas asociándose a los 5 días cambio del patrón evacuatorio dado por evacuaciones liquidas abundantes con moco sin sangre en número de 6 a 10 deposiciones al día con mejoría progresiva de resto de síntomas por lo que es egresada a los 13 días de su ingreso con persistencia de cambio evacuatorio descrito. A las 48 horas se asoció dolor abdominal difuso opresivo a predominio de epigastrio secundariamente irradiado a fosa iliaca derecha de instauración rápidamente progresiva por lo que acude a facultativo donde ante diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico es llevada a mesa operatoria donde realizan lavado de cavidad abdominal drenando 500 cc de líquido purulento y evidenciando apendicitis aguda en fase flegmonosa realizando apendicetomía y egresando a las 48 horas con persistencia de evacuaciones liquidas con moco sin sangre en número aproximado de 10 al día que se asociaron a las 96 horas con astenia, hiporexia y somnolencia por lo que es ingresada por 48 horas por diagnóstico de enterocolitis aguda realizando tomografía de abdomen y pelvis contrastada con evidencia de engrosamiento parietal difuso de marco colónico de forma más acentuada en sigmoides con escasa cantidad de líquido en corredera parietocólica derecha y pelvis así como presencia de trombos a nivel de arterias visibles en bases pulmonares con evidencia de imagen densa de aspecto irregular en la periferia de la base pulmonar derecha en probable relación a área de infarto (figura 1) por lo que instauran terapéutica no precisada cumpliendo al egreso tratamiento con ciprofloxacina y metronidazol por 10 días con mejoría parcial de los síntomas por lo que acude a nuestro centro donde se decidió ingreso.

Figura 1 Tomografía de abdomen y pelvis contrastada. 

Al ingreso impresiono en regulares condiciones generales, hemodinámicamente estable, deshidratada con abdomen globoso y distendido con ruidos hidroaéreos presentes, blando y depresible, doloroso a la palpación profunda de forma difusa sin datos de irritación peritoneal, se omiten antibióticos previamente indicados e inicia probióticos orales realizando analíticas que reportaron glóbulos blancos en 29.8 103/ul, hemoglobina 11.3 g/dl, hematocrito 35.4%, VCM 69 fl, CHCM 31.9 gr/dl neutrófilos 92% linfocitos 6% plaquetas 304.000, glicemia 144 mg/dl, urea 30 mg/dl, creatinina 0.70 mg/dl, TGO 54 U/l, TGP 33 U/l, albumina 3.3 g/dl, bilirrubina total 0.8 mg/dl. Coproanálisis: Heces de color marrón con moco presente, pH 6.0 reacción acida, sangre presente, leucocitos 6-8 xcpo, hematíes 3-5xcpo y microbiota bacteriana disminuida. Se realizoangiotomografia de tórax por hallazgos previos con evidencia de trombosis del tronco pulmonar con bifurcación y afectación de la arteria lobar inferior derecha, segmentaria medial derecha, lobar superior izquierda y segmentaria superior de la língula con imagen nodular en lóbulo inferior de campo pulmonar derecho y bandas parenquimatosas atelectasicas bibasales. Es llevada a estudios endoscópicos en el cual se introdujo videocolonoscopio desde margen anal hasta colon descendente con presencia de abundantes restos de heces liquidas y evidencia en colon descendente, sigmoides, recto y ano de mucosa eritematosa, congestiva y friable con múltiples pseudomembranas y áreas sangrantes que condicionan disminución del calibre de luz que no permitieron progresión del equipo (figura 2), tomando biopsias que posteriormente concluirían con hallazgos sugerentes de colitis pseudomembranosa vs proceso isquémico, se instaura terapéutica con vancomicina vía oral 500 mg cada 6 horas con mejoría progresiva de síntomas por lo que se egresó a los 10 días de su inicio con resolución de diarrea descrita.

Figura 2 Endoscopia Digestiva Inferior. 

Discusión

Clostridioides (anteriormente Clostridium) difficile es una bacteria anaerobia grampositiva, productora de toxinas y formadora de esporas que causa colitis asociada a antibióticos, colonizando el tracto intestinal después de que se altera la flora intestinal normal, causando un espectro de manifestaciones clínicas que van desde un estado asintomático hasta una enfermedad fulminante con megacolon tóxico. La diarrea acuosa es el síntoma cardinal en ocasiones con moco y sangre pudiendo asociarse a dolor abdominal, fiebre, náuseas y anorexia^1-5.

Los síntomas de la infección por C. difficile (ICD) ocurren típicamente en el contexto de terapias con antibióticos; pudiendo comenzar durante la terapia con estos o hasta un mes luego de finalizados siendo la mayoría de los casos dentro de las dos semanas posteriores a la terapia y en un 5 al 10% de los casos sin exposición previa a antibióticos. El 20% de los casos son asintomáticos y en caso de la colitis grave y fulminante las manifestaciones clínicas incluyen diarrea, dolor abdominal difuso, distensión abdominal, fiebre, hipovolemia, acidosis láctica, hipoalbuminemia, creatinina elevada y leucocitosis marcada (40.000 células/ml o superior)^6-7.

Los antibióticos mayormente implicados son las fluoroquinolonas, clindamicina, cefalosporinas y penicilinas, aunque prácticamente cualquier antibiótico puede predisponer a ella siendo factores de riesgo adicionales la edad mayor a 65 años, hospitalización reciente y uso de inhibidores de la bomba de protones⁶.

Las manifestaciones inusuales de la ICD incluyen enteropatía perdedora de proteínas y compromiso extracolónico donde se han descrito casos raros de apendicitis por C. difficile, enteritis del intestino delgado y afectación extraintestinal^8-9.

El diagnóstico de ICD debe sospecharse en pacientes con diarrea aguda sin una explicación alternativa obvia, particularmente en el contexto de factores de riesgo relevantes. El diagnóstico se establece mediante una prueba de amplificación de ácido nucleico positiva para el gen de la toxina B de C. difficile o una prueba de heces positiva para la (s) toxina (s) de C. difficile. Las herramientas de diagnóstico complementarias incluyen imágenes radiográficas y endoscopia, estando justificadas en pacientes con manifestaciones clínicas de enfermedad grave para evaluar la presencia de megacolon tóxico, perforación intestinal u otros hallazgos que justifiquen una intervención quirúrgica, en este sentido es posible determinar, cómo en nuestro caso, un pronunciado engrosamiento de la pared del colon y un engrosamiento mural de baja atenuación, que se corresponde con edema mucoso y submucoso¹.

La endoscopia gastrointestinal baja no está justificada en pacientes con manifestaciones clínicas típicas de ICD, una prueba de laboratorio positiva y/o respuesta clínica al tratamiento empírico, reservando su uso para los casos de sospecha de un diagnóstico alternativo que requiere visualización directa y / o biopsia de la mucosa intestinal siendo los hallazgos esperados edema de la pared intestinal, eritema, friabilidad e inflamación. El hallazgo de pseudomembranas en la superficie de la mucosa inflamada es muy sugestivo de ICD. No es necesaria la toma de biopsia para el diagnóstico de C. difficile, estando justificada para establecer un diagnóstico alternativo¹⁰.

Desde la publicación de los primeros casos de la infección por SARS-CoV-2 se han descrito distintos síntomas gastrointestinales destacando la diarrea asociada a la infección en el 34% de los casos, asociado en parte a la relación del virus con el receptor de entrada de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), sin embargo la relación con el uso, en ocasiones indiscrimado y mucha veces no regulado de antibióticos en el transcurso de la evolución del COVID-19 es alertado en los distintos trabajos de publicación como posible inductor de casos de ICD, en este sentido se ha precisado un aumento de la incidencia en la hospitalización de los casos de ICD durante la pandemia del 3% al 10%, estimado que más del 70% de los pacientes con COVID-19 han sido tratados con antibióticos cuando tan solo cerca del 30% tenía indicación de uso de ellos. Igualmente se ha demostrado con significación estadística la relación de ICD con la edad avanzada, hospitalización prolongada, tratamientos antibióticos distintos de azitromicina, relación con algunas comorbilidades (enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica y enfermedad del sistema nervioso), hospitalización previas, terapéutica con esteroides durante hospitalización y la aparición de los síntomas abdominales durante la misma como factores de riesgo para el desarrollo de ICD durante la infección por SARS-CoV-2, teniendo todas estas variables un efecto significativo pero débil, destacando que el tiempo de hospitalización en un día aumentó el riesgo de ICD en un 3% diario acumulativo, igualmente también se ha descrito una mayor aparición de ICD en pacientes masculinos que en femeninos así como también se describe que son antibióticos distintos a la azitromicina los principalmente asociado con el desarrollo de ICD y sin demostrar relación entre el desarrollo de esta y el uso de cloroquina o lopinavir / ritonavir estableciendo el posible efecto beneficioso del uso de lactobacilos y bifidobacterias en el desarrollo de la enfermedad pero sin aun significancia estadística^11-20.

Con respecto a la progresión de los casos se ha reportado que cerca del 71% de los pacientes con COVID-19 con ICD sobrevivieron y fueron dados de alta a su domicilio, igualmente se logró definir que la prevención de infecciones y el control son una estrategia crucial para reducir la tasa de ICD, esto en vista de la relación con el trastorno de la respuesta inmune innata y adaptativa por la replicación del virus; el daño a la barrera gastrointestinal del huésped ejercido por este; el efecto perjudicial para la microbiota intestinal ejercido por la infección así como a la administración de antimicrobianos durante el tratamiento y el retraso en el diagnóstico de ICD debido a la interpretación engañosa de los síntomas gastrointestinales en pacientes con COVID-19 por lo que las investigaciones documentadas hasta ahora convergen en que se necesitan estudios futuros para aclarar los mecanismos de interacción entre COVID-19 y ICD pero todos convergen en la importancia de la prevención de infecciones, control y el uso racional de antibióticos en el manejo de pacientes COVID-19^15-20.