Introducción

El divertículo de Zenker, es un tipo de divertículo esofágico, de pulsión, caracterizado por la herniación de la pared posterior de la faringe, en concreto, en una zona situada entre las fibras musculares tirofaríngeas y cricofaríngeas del constrictor inferior, conocida como triángulo de Killian. Es una afección relativamente rara que afecta predominantemente a hombres, con una prevalencia del 0,01% al 0,11% en la población general.^1,2

Los síntomas incluyen disfagia, tos, pérdida de peso, ronquera, halitosis, regurgitación de alimentos no digeridos y borborigmos; un hallazgo infrecuente consiste en el signo de Boyce, en el cual se observa inflamación en el cuello que gorgorea a la palpación.²

El gold estándar diagnóstico es imagenológico, habitualmente por medio de esofagograma contrastado, requiriendo endoscopia digestiva superior para la adecuada caracterización del divertículo.^3,4 Puede clasificarse por tamaño, medido en dirección craneocaudal; siendo pequeño hasta 2 cm, intermedio de 2 - 4 cm y grande > 4 cm.⁵

En cuanto al tratamiento, se encuentra indicado en aquellos casos con síntomas y se describen técnicas quirúrgicas y endoscópicas, entre estas últimas se encuentra la septotomía endoscópica, de la cual consiste la revisión del presente trabajo.^1,2,6

Materiales y Métodos

Desde octubre de 2017 hasta octubre de 2024, fueron evaluados 32 pacientes con divertículo de Zenker, sometidos a septotomía endoscópica en el Centro de Control de Cáncer Gastrointestinal “Dr. Luis E Anderson”, San Cristóbal, Táchira, Venezuela. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes, donde todos contaban con estudio contrastado, endoscopia digestiva superior, valoración cardiovascular, hematología completa y tiempos de coagulación.

La técnica endoscópica se realizó en todos los pacientes bajo sedación profunda, administrada por anestesiólogo con propofol y midazolam, además de contar con monitoreo continuo. Se empleo equipo endoscópico Olympus, guiador savary, guía hidrofilica, esfinterotomo de aguja, unidad electroquirúrgica, capuchón plástico y diverticulotomo.

En relación con la técnica, se ingresa con equipo de visión frontal, en algunos casos con capuchón plástico, otros con diverticulotomo artesanal (Figura 1) y en otros sin accesorios; una vez ubicada el área de la saculación (Figura 2), se avanza una guía Savary # 7 hacia la luz esofágica, delimitando así la luz correspondiente al esófago y al divertículo (Figura 3).

Figura 1 Diverticulotomo artesanal 

Figura 2 Septum diverticular 

Figura 3 Delimitación de la luz esofágica de la luz diverticular. 

Posteriormente se introduce esfinterotomo de aguja y se realiza la incisión con corte - coagulación del tabique desde su área superior - central, observando las fibras musculares y tratando de alcanzar el límite inferior del divertículo (Figura 4).

Figura 4 Inicio de la septotomía 

Una vez finalizado el procedimiento, se mantuvieron los pacientes en el área de recuperación, durante 06 horas aproximadamente y al no evidenciar signos ni síntomas relacionados a complicaciones, fueron dados de alta con inicio de dieta líquida tras 06 horas y pasadas 24 horas revaloración clínica. En aquellos pacientes donde pasados al menos 21 días permanecían síntomas asociados al divertículo, se planificaba nueva sesión de tratamiento endoscópico.

Resultados

Se trataron 32 pacientes, con una edad promedio de 76 años, de los cuales la mayoría eran del género masculino. Los síntomas fueron disfagia, tos, regurgitación y sialorrea, siendo el síntoma predominante en todos los pacientes la disfagia faríngea. 25 pacientes refirieron mejoría total de los síntomas tras la septotomía y 6 pacientes requirieron 3 - 4 sesiones adicionales para lograr la resolución de las molestias. 1 amerito tratamiento quirúrgico; y con relación a las complicaciones 2 pacientes presentaron sangrado leve, el cual fue tratado inmediatamente con inyección de adrenalina 1:20.000, obteniendo cese de este.

Discusión

Existen tres principales opciones para el tratamiento del divertículo de Zenker, la cirugía abierta (diverticulectomía transcervical, diverticuloplexia con miotomía del musculo cricofaríngeo o inversión diverticular), endoscopia rígida (grapado endoscópico o tratamiento con láser de CO2) y endoscopia flexible; si bien el tratamiento debe considerarse en los pacientes sintomáticos, también deben tomarse en cuenta los pro y contra de cada alternativa, las tasas de éxito de cada una son comparables entre sí; sin embargo, la cirugía se asocia con mayor morbimortalidad y la endoscopia rígida se relaciona con necesidad de anestesia general y altas tasas de abandono intraoperatorio, principalmente en casos de tamaño diverticular < 2 cm; favoreciendo así el abordaje endoscópico flexible.^7-9 En las últimas dos décadas, el advenimiento de nuevos accesorios y técnicas han cambiado el panorama de la terapéutica endoscópica flexible, además de la septotomía, se cuenta con la endoscopia del tercer espacio (Z - POEM, POES) y técnicas hibridas como la diverticulotomía endoscópica peroral (POED) y los métodos sin tunelización.^8,10

Pese al gran avance en cuanto a técnicas, solo se dispone de unos pocos estudios comparativos siendo el publicado por ^{Al Ghamdi et al (2022)},¹ el estudio multicéntrico más grande disponible, en cuyos resultados se encuentra que el grupo sometido a septotomía endoscópica tuvo un tiempo de procedimiento significativamente corto en comparación con Z - POEM; las tasas de recurrencia no mostraron diferencias estadísticamente significativas; el éxito clínico fue similar en ambos grupos, siendo mayor para el grupo Z - POEM pero no estadísticamente significativo, por lo cual la septotomía endoscópica, actualmente continua representando una excelente alternativa para la resolución del divertículo de Zenker.^8,11