Introducción

El traumatismo de páncreas (TP) es una entidad de difícil diagnóstico, en virtud de su clínica poco específica, presencia de hallazgos sutiles en los estudios de imágenes y la frecuente asociación con otras lesiones. Tiene una baja incidencia, diagnosticándose entre el 0,5-8% de todas las lesiones abdominales traumáticas; esta baja frecuencia se explica por la topografía retroperitoneal y observándose mayormente en varones jóvenes con edad media de 30 años y en la población pediátrica según encuestas realizadas en centros de Latinoamérica (2020)¹ el trauma abdominal ocupa el 3er lugar entre las etiologías más frecuentes de pancreatitis aguda.

Con relación a la estrategia diagnóstica, es necesaria la realización de diferentes técnicas de imagen, entre las que se destacan la tomografía computarizada de abdomen, la colangiopancreatografía por resonancia magnética o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica tomando en cuenta el estado hemodinámico del paciente.^1-4

La incidencia de complicaciones oscila entre un 24-50% de los casos, en especial en el TP de alto grado con compromiso ductal destacando la pancreatitis aguda, fistula pancreática, pseudoquiste, absceso pancreático, insuficiencia pancreática, complicaciones vasculares, y la estenosis ductal. ^1-4

El propósito del tratamiento endoscópico se da básicamente en las complicaciones del traumatismo logrando disminuir la morbimortalidad que implica una laparotomía de entrada y con tasas de éxito de hasta el 90%.⁴

Caso Clínico

Escolar de 12 años de edad sin antecedentes patológicos relevantes, la cual posterior a traumatismo abdominal con manubrio de bicicleta inicia de forma súbita dolor abdominal en región de epigastrio irradiado a ambos hipocondrios y dorso de carácter transfixiante moderada a fuerte intensidad, exacerbando a la movilización y que no cedía a la ingesta de antinflamatorios no esteroideos, pasadas 04 horas de evolución ocurre la aparición de episodios eméticos de contenido gastro-biliar en 04 oportunidades, moderada cantidad ameritando hospitalización y posterior valoración por nuestro servicio. Al examen físico se encontraba en regulares condiciones clínicas, levemente deshidratada, observando abdomen distendido con lesión tipo hematoma en región de epigastrio de 04 cm x 04 cm de diámetro, no se observan signo de Cullen o Grey Turner, RsHs presentes y normales, doloroso a la palpación profunda en todo hemiabdomen superior, no impresiona masas o visceromegalias, onda ascítica negativa, sin signos de irritación peritoneal.

En cuanto a hallazgos de laboratorio: se observaba leucocitosis en 14.100 mm3 con desviación a la izquierda, anemia leve 11.3 gr, elevación de reactante de fase aguda como Proteína C reactiva 14 mg/dl y aumento progresivo de enzimas pancreáticas triplicando su límite superior, no se observó alteraciones en cuanto a electrolitos, perfil renal o hepático.

Ecográficamente, se observa el páncreas con alteración de la ecogenicidad, visualizando en cabeza y cuerpo imagen ecomixta de predominio anecoico, diámetro de 3.28 cm x 3.5 cm x 3.25cm volumen: 20cc y a nivel de hipogastrio escaso liquido libre (Figura 1) y por tomografía de abdomen sin contraste: liquido en espacio esplenorenal izquierdo, páncreas con aumento de volumen asociado cambio de densidad en el tercio medio del cuerpo pancreático y poco liquido peripancreatica laminar (Figura 1).

Figura 1 Ecografía abdominal, imagen ecomixta de 3.28 cm x 3.5 cm x 3,25 cm, vol: 20 cc. TC de abdomen y pelvis con D/C con aumento de tamaño y en tercio medio de cuerpo pancreático 

Se indica resonancia magnética de abdomen con fase colangiografica por alta sospecha de lesión del conducto pancreático principal el cual concluye: pérdida de continuidad del parénquima pancreático de 7mm, colección intra y peripancreática, lesión del conducto de Wirsung, ascitis (Figura 2).

Figura 2 Colangiografía por RMN, se observa lesión del conducto de Wirsung 

Tras hallazgos se realiza colangiopancreatografía retrograda endoscópica con colocación de prótesis plástica pancreática 5Fr x 7cm de forma efectiva.

Posterior a dicho procedimiento paciente mejora sintomatología sin embargo 48 horas posteriores a inicio de dieta enteral inicia con saciedad precoz, plenitud postpandrial y se intensifica el dolor abdominal, se indica estudio tomográfico control de abdomen con doble contraste el cual reporta: Colecciones quísticas pancreáticas postraumáticas la de mayor tamaño perigástrica con efecto de masa en cámara gástrica y la 2da intrapancreatica con disminución de volumen con respecto a estudio de imagen anterior, prótesis en Conducto de Wirsung y ausencia de líquido libre en cavidad (Figura 3).

Figura 3 TC con colecciones quísticas pancreáticas 

Se decide realización de endoscopia digestiva superior observando compresión extrínseca de 4cm en cuerpo alto a predominio de cuerpo alto y prótesis pancreática in situ, decidiendo realizar en un primer tiempo recambio de prótesis plástica pancreática 5Fr x 7cm por pancreática Pig Tail 7Fr x 11cm para cubrir la longitud del conducto pancrático principal y en segundo tiempo drenaje transgástrico con colocación de prótesis doble PigTail 7Fr x 9cm en compresión extrínseca de estómago de forma efectiva (Figura 4).

Luego de dicho procedimiento paciente inicia con mejoría clínica y paraclínica evidente, con controles ecográficos posteriores que demostraban la disminución y desaparición de dichos pseudoquistes, así como la recuperación de la anatomía pancreática. Al mantenerse asintomática por 3 meses se decide retiro de ambas prótesis, encontrándose el stent transgástrico migrado hacia duodeno y el pancreático in situ, se hace retiro de ambos de forma exitosa.

Figura 4 Prótesis PigTail en páncreas y en estómago 

Actualmente la paciente se mantiene en controles por nuestro centro totalmente asintomática sin cambios en hallazgos de laboratorio y de imagen

Discusión

La incidencia de los pseudoquistes de origen traumático es hasta del 8%, siendo más frecuente en los niños.¹ El traumatismo que lo origina generalmente es contuso y la zona más frecuente afectada es el cuerpo pancreático que apoya sobre un plano consistente como es la columna vertebral.¹

El trauma pancreático da lugar a una pancreatitis aguda focal y lesión de pequeños canalículos pancreáticos, que constituyen el foco inicial de una colección que va incrementándose y desarrollando al mismo tiempo una pared.² La mayor parte están en la zona retrogástrica y supramesocólica; algunos pueden extenderse en forma ascendente hasta el mediastino o hacia abajo por el retroperitoneo cubriendo el músculo psoas y llegar a la región inguinal.^1,2

La mayor parte de los pseudoquistes por pancreatitis aguda son únicos; las formas múltiples representan alrededor del 05%.²

Clínicamente debe sospecharse de una colección cuando el paciente persiste con dolor abdominal y hay elevación de amilasa en sangre; ya que la retención del líquido pancreático que no es drenado a intestino provoca el incremento de la amilasa.^1,3 Cuando las colecciones adquieren ciertos volúmenes pueden dar síntomas derivados de su tamaño y localización, provocando compresión de estructuras vecinas.^1,4 Los localizados en la cabeza pueden comprimir la vía biliar, provocando ictericia o comprometer el duodeno y al estómago, impidiendo el vaciamiento de estos; los de cuerpo y cola pueden afectar la vena esplénica con trombosis (10 - 20%) y provocar hipertensión portal, esplenomegalia y hemorragia.⁵

Por la extensión hacia el cardias provocar disfagia y en la invasiónmediastinal síntomas torácicos. En caso de complicaciones como ruptura puede observarse reducción de la masa tumoral palpable y síntomas peritoneales y en caso de hemorragia las manifestaciones derivadas la pérdida sanguínea y en casos de infección, dolor y síndrome febril.¹

Esta colección quística puede observarse 1 - 2 semanas del traumatismo, pero también de forma tardía, ya que se han documentado casos donde la sintomatología puede comenzar después de un periodo de 03 a 12 meses, con valores normales o bajo de amilasa.¹

La ecografía tiene una sensibilidad del 70 - 90% para la caracterización de los pseudoquistes de páncreas, por debajo de la tomografía computarizada con contraste, la cual tiene una sensibilidad aproximada al 100% y siendo el gold estándar, la resonancia magnética, la cual si se asocia a secretina alcanza una sensibilidad del 100% y en su fase colangiografica permite caracterizar apropiadamente al conducto de Wirsung.^2.6

El tratamiento según cada caso podrá ser la observación o una conducta activa. Aproximadamente el 40% de los pseudoquistes se reabsorben sin ninguna intervención, generalmente aquellos de < 05 cm de diámetro, originados por necrosis, que han disminuido de tamaño en las primeras 06 semanas y que tienen una pared delgada.^1,2,5. El tratamiento activo esta indicado en aquellos casos de pseudoquistes sintomáticos, complicados y con aumento progresivo de su tamaño. Las estrategias de tratamiento comprenden, abordaje transpapilar, endoscópico (transmural, guiado por ultrasonido endoscópico), percutáneo y quirúrgico.⁷ En el caso presentado se abordo de forma transmural, colocando una prótesis doble Pig Tail permitiendo el drenaje del contenido del quiste al tubo digestivo y de esa forma la reducción de la presión intraquística por consiguiente reducción del tejido de granulación y fibrosis, facilitando el cierre de las comunicaciones con el conducto de Wirsung; además también se realizó un abordaje transpapilar por la disrupción del conducto principal.