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Introducción
La enfermedad hepática crónica (EHC) es un conjunto de alteraciones hepáticas progresivas, producido por la inflamación crónica y fibrosis, que afectan a la estructura y las funciones del hígado, siendo la cirrosis hepática, su etapa final 1. La etiología es múltiple siendo las principales, los virus de la hepatitis B y C, la enfermedad hepática relacionada con el alcohol y la enfermedad del hígado graso no alcohólico.2
Una de las consecuencias fisiopatológicas más importante de las cirrosis hepática (CH) es el desarrollo de hipertensión portal (HTP), y su aparición es de gran relevancia clínica ya que puede originar una serie de complicaciones (ascitis, encefalopatía y hemorragia variceal) que van a determinar la supervivencia de estos pacientes.3
Conocer la anatomía segmentaria del hígado y en particular la implicancia del lóbulo caudado tiene gran relevancia en el contexto de la cirrosis hepática. El hígado se divide en ocho segmentos funcionales independientes, es decir que cada segmento presenta su propio pedículo portal (formado por una rama arterial hepática, rama de la vena porta y una rama del conducto biliar), además presenta una rama venosa hepática que lleva el flujo de salida a las venas suprahepáticas y de ahí a la vena cava inferior (VCI), a excepción del segmento I (lóbulo caudado) que lleva el flujo de salida a la VCI a través de varias venas hepáticas menores.4,5
Los segmentos se enumeran en el sentido de las agujas del reloj. Los segmentos II, III y IV, conocidos como segmento anterior, posterior y medial del lóbulo izquierdo. A su vez, el lóbulo derecho está formado por los segmentos V y VIII (segmentos anteriores) y los segmentos VI y VII (segmentos posteriores). El segmento I, o lóbulo caudado, se encuentra en la parte posterior. Se identifica como una prominencia en sus superficies inferior y posterior, constando de tres partes: el lóbulo de Spiegel, el proceso caudado y la parte paracava delante de la VCI (Figura 1).
Por otro lado el 25 % de los hígados cirróticos parecen normales en tamaño y forma en la tomografía computarizada (TC), más de un tercio presenta atrofia difusa y casi la mitad muestra hipertrofia focal, que a menudo afecta al lóbulo caudado junto con atrofia segmentaria del lóbulo derecho.6
Se han propuesto varios índices hepáticos en un intento de comparar los cambios hepáticos regionales en la enfermedad hepática antes de tomar decisiones sobre investigaciones adicionales, potencialmente invasivas. Uno de dichos índices es el índice de Harbin, que mide la relación entre el lóbulo caudado y el lóbulo derecho (C/RL). Los valores aceptados globalmente de la relación C/RL varían a <0,6; los valores entre 0,6 y 0,65 se consideran limítrofes y cualquier valor >0,65 puede indicar un caso de cirrosis hepática.7,8
A través del uso de índices hepáticos específicos y técnicas avanzadas de imagen, el gastroenterólogo tiene la capacidad de identificar la cirrosis en etapas tempranas, incluso antes de que se presenten signos clínicos o anomalías en los estudios de laboratorio. Este diagnóstico en fase latente es fundamental, ya que permite una intervención oportuna y un seguimiento adecuado para evitar que la enfermedad avance a estadios más graves.
Por este motivo es que nos propusimos realizar diferentes métricas del lóbulo caudado a través del ultrasonido abdominal en pacientes adultos con hepatopatía crónica y relacionarlas con la severidad de la enfermedad.
Pacientes y Métodos
La investigación corresponde a un estudio descriptivo, analítico, prospectivo y de corte transversal con grupo control.
El universo estuvo conformado por 254 pacientes que acudieron a la Consulta de Hígado del Servicio y Catedra de Clínica Gastroenterológica, Hospital Universitario de Caracas, desde septiembre de 2023 hasta noviembre de 2024, siendo referidos 102 pacientes a la unidad de ultrasonido abdominal para la realización de ecosonograma abdominal. Se hizo el cálculo del tamaño muestral según la ecuación estadística para proporciones poblacionales (poder del 80% (error beta=20%), con una diferencia del 20%, una desviación típica del 12%, con un 95% de confianza) resultando en un número mínimo de 50 pacientes. Estudio fue realizado de acuerdo con los estándares éticos detallados en la Declaración de Helsinki. La muestra estuvo comprendida por 63 pacientes, que firmaron el consentimiento y cumplieron los siguientes criterios de inclusión:
Criterios de exclusión
-Menores de 18 años.
-Pacientes embarazadas.
-Pacientes con hepatocarcinoma.
-Pacientes con enfermedades como síndrome de Budd-Chiari, colangitis esclerosante primaria, fibrosis hepática congénita, cavernomatosis de la porta.
Se evaluó un grupo control de 40 pacientes con dispepsia, realizándosele endoscopia digestiva superior y ultrasonido abdominal, cuyos resultados fueron normales (ausencia de varices esofágicas) se determinaron las características ultrasonográficas del lóbulo caudado (tamaño), midiendo entonces los diferentes diámetros. Dichos estudios ecográficos (USA) fueron realizados por los investigadores, con un equipo de ultrasonido APINIO con software X-CUBE70, previo ayuno de 8 horas con debido consentimiento informado firmado por todos los pacientes a quienes se les realizó el estudio.
A los 63 pacientes incluidos se les realizó historia clínica, obteniéndose datos clínicos (telangiectasias, ascitis, encefalopatía). Se les realizó endoscopia digestiva superior determinando la presencia de varices esofágicas, varices gástricas, gastropatía hipertensiva portal, se les realizó exámenes de laboratorio determinando albumina, bilirrubina total y tiempo de protrombina, se les realizó ultrasonido abdominal determinando diámetros del lóbulo caudado, lóbulo hepático derecho e izquierdo, vena porta y bazo.
Se compararon el volumen del lóbulo caudado de los pacientes con EHC con el grupo control.
Además del volumen del lóbulo caudado se evaluaron los diámetros del lóbulo derecho, izquierdo, vena porta y bazo de los pacientes con EHC de acuerdo a la función hepática determinada por el sistema de gradación para cirrosis: Child-Pugh.
Para el análisis de los resultados, los datos fueron sistematizados en una base de datos en Microsoft® Excel, y posteriormente importado al programa estadístico en el programa Epi.info 7.0 y Statistix 7.0. Se realizaron pruebas para determinar si las variables eran Gaussianas o no Gaussianas a través de la prueba de Kurtosis.
Luego se analizaron a partir de técnicas de estadística descriptiva y analítica. En el caso de distribución no gaussiana, para variables cuantitativas, se calculó mediana con percentiles 25 y 75, y prueba de la mediana de Mood.
En las variables cualitativas se utilizó Chi cuadrado. El intervalo de confianza a utilizar será estimado en 95% y la significancia estadística de p <0,05. Los datos recopilados se tabularon y se elaboró cuadros estadísticos en función de las variables, las frecuencias y los porcentajes simples expresados en gráficos
Resultados
El grupo control tuvo un predominio del sexo femenino del 60% (24), masculino 40% (16), con un rango etario entre 18 y 61 años, con un promedio de 47,00 años +- 15,36 años de desviación estándar, y una mediana de 54.5 años.
Se determinó la curtosis de la variables ultrasonográficas del lóbulo caudado, del lóbulo derecho y lóbulo izquierdo, de la vena porta y del bazo, la cuales fueron negativas, comportándose como una curva no Gaussiana y tomándose como límite discriminativo la mediana. En el caso del volumen del lóbulo caudado 10 cm3 (Tabla 1).
Tabla 1 Curtosis de las variables ultrasonográficas en el grupo control.
| Media | DS | Mediana | Percentil | KURT | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 25 | 75 | |||||
| Edad | 47,00 | 15,36 | 54,50 | 34,50 | 59.25 | -0,24 |
| Lóbulo caudado | ||||||
| Diámetro longitudinal (cm) | 2,60 | 0,391 | 2,65 | 2,20 | 2,92 | -1,76 |
| Diámetro transversal (cm) | 2,69 | 0,344 | 2,75 | 2,37 | 3,00 | -1,39 |
| Diámetro oblicuo (cm) | 2,69 | 0,255 | 2,75 | 2,47 | 2,90 | -1,11 |
| Volumen (cm3) | 9,70 | 3,622 | 10,00 | 6,00 | 13,25 | -1,72 |
| Lóbulo derecho | ||||||
| Diámetro (cm) | 13,22 | 0,969 | 13,20 | 12,875 | 13,80 | 1,12 |
| Lóbulo izquierdo | ||||||
| Diámetro (cm) | 3,70 | 0,391 | 3,85 | 3,375 | 4,025 | -1,15 |
| Vena porta | ||||||
| Diámetro (mm) | 8,49 | 1,08 | 8,85 | 7,95 | 9,10 | 0,98 |
| Bazo | ||||||
| Diámetro longitudinal (cm) | 9,97 | 0,77 | 10,05 | 9,15 | 10,40 | -0,90 |
De los 254 pacientes que acudieron a la Consulta de Hígado del servicio y catedra de clínica gastroenterológica, hospital universitario de Caracas, fueron referidos 102 pacientes a la unidad de ultrasonido abdominal para realización de ecosonograma abdominal, de los cuales 63 cumplían con los criterios de inclusión e ingresaron al estudio.
De los 63 pacientes que presentaron criterios de inclusión e ingresaron al estudio 38 (60.3%) son femeninos, y 25 (39.7%) son masculinos. Con un promedio de edad de 59.52 años con una desviación estándar de 13.50 años, y un rango entre 18 y 88 años.
De las causa de hepatopatía crónica se observó que la mayoría eran de etiología alcohólica seguidos de la etiología viral con virus de hepatitis C, virus de hepatitis B, Esteatohepatitis no alcohólica, Hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, Síndrome de superposición, Hemocromatosis, criptogénica (Tabla 2).
Tabla 2 Etiología de la hepatopatía crónica (cirrosis)
|
ETIOLOGÍA DE LA HEPATOPATÍA CRÓNICA (CIRROSIS) n=63 |
FRECUENCIA Y PORCENTAJES |
|---|---|
| Alcohólica | 24/63 (38,09%) |
| Virus hepatitis C | 12/63 (19,05%) |
| Virus hepatitis B | 8/63 (12,69%) |
| Esteatohepatitis no alcoholica | 5/63 (7,93%) |
| Hepatitis autoinmune | 4/63 (6,35%) |
| Cirrosis biliar primaria | 3/63 (4,76%) |
| Síndrome de superposición | 3/63 (4,76%) |
| Hemocromatosis | 2/63 (3,18%) |
| Criptogénica | 2/63 (3,18%) |
En cuanto a la clínica más frecuente observada de la población en estudio fueron telangiectasias, seguida de ascitis y encefalopatía con frecuencia y porcentaje de 45/63 (71.4%) grado I 13 (20.6%), grado II 24 (38.1%) grado III 8 (12.7%) (Tabla 3).
Tabla 3 Valores de clínicas, laboratorio y endoscopía
| FRECUENCIA Y PORCENTAJES | |
|---|---|
| CLINICAS | |
| Telangiectasias | 54/63 (85,70%) |
| Ascitis | 46/63 (73,00%) |
| Encefalopatía | 45/63 (71,40%) grado I 13 (20,60%), grado II 24 (38,10%) grado III 8 (12,70%) |
| LABORATORIO | |
| CHILD-PUGH | Grado A 14 (22,20%), grado B 9 (14,30%) grado C 40 (63,50%) |
| ENDOSCOPICA | |
| Varices esófago | 53/63 (84,12%) pequeñas 35 (55,55%) grandes 18 (28,57%) |
| Varices gástricas | 33/63 (52,38%) |
| Gastropatía hipertensiva | 41/63 (65,07%) leve 26 (41,26%) severa 15 (23,80%) |
En cuanto las variables de (albúmina (gr/dl), bilirrubina total (gr/dl) y tiempo de protrombina (seg), junto con las variables clínicas se procede a utilizar la clasificación de Child-Pugh para estimar la sobrevida de los pacientes en el estudio, dentro de los cuales se evidencio que el predominio significativo fue para los pacientes con Child-Pugh grado C, seguido del Child-Pugh A y la menos frecuente la Child-Pugh B (Tabla 3 y 4).
Tabla 4 Valores: edad, laboratorio, ultrasonido, lóbulo caudado, vena porta y bazo
| Media | DS | Mediana | Percentil | KURT | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 25 | 75 | |||||
| Edad | 59,52 | 13,50 | 61,00 | 53,00 | 68,00 | 2,61 |
| Laboratorio | ||||||
| Albumina (gr/dl) | 2,61 | 0,64 | 2,40 | 2,10 | 3.00 | -0,96 |
| Bilirrubina total (gr/dl) | 2,91 | 1,23 | 3,10 | 2,10 | 3.60 | 0,50 |
| Tiempo de protrombina (seg) | 3,61 | 1,27 | 4,00 | 3,20 | 4.20 | 0,20 |
| Ultrasonido | ||||||
| Lóbulo derecho (cm) | 12,91 | 1,41 | 12,90 | 11,80 | 13,80 | 0,54 |
| Lóbulo izquierdo (cm) | 3,74 | 0,83 | 3,50 | 3,20 | 4,20 | 0,56 |
| Lóbulo caudado | ||||||
| Diámetro longitudinal (cm) | 3,56 | 0,47 | 3,60 | 3,20 | 3,90 | 16,96 |
| Diámetro transversal (cm) | 4,56 | 0,70 | 4,90 | 4,00 | 5,10 | -0,84 |
| Diámetro oblicuo (cm) | 4,46 | 0,49 | 4,30 | 4,10 | 4,90 | -0,38 |
| Volumen (cm3) | 39,30 | 12,80 | 41,00 | 29,00 | 51,00 | -0,90 |
| Vena porta (mm) | 11,96 | 1,85 | 12,00 | 11,00 | 13,00 | -0,15 |
| Bazo (cm) | 12,87 | 1,90 | 13,00 | 12,00 | 13,50 | 16,96 |
Se realiza laboratorio y se mide albumina, bilirrubina total y tiempo de protrombina, y se realiza ultrasonido abdominal tomando medidas del volumen y los diámetros longitudinal, transversal, oblicuo del lóbulo caudado, así como medidas del lóbulo hepático derecho e izquierdo, diámetro de la vena porta y bazo (Tabla 4).
Se realiza comparación de los valores de dichas variables de los 40 pacientes sin hepatopatía en comparación a los 63 pacientes de estudio con hepatopatía crónica, evidenciándose en la mayoría de los resultados en los resultados p= 0.0001 una representación estadísticamente significativa dado a la enmarcada diferencia entre los grupos de comparación en el estudio, como por ejemplo se determina que le volumen del lóbulo caudado en paciente control presenta un valor de 9.70+-3.622 DS con media de 10 mientras que el paciente cirrótico 39.30+-12.80 DS con media de 41.00 p= 0.0001 siendo estadísticamente significativo (Tabla 5) (Figuras 2 y 3).
Tabla 5 Comparación grupo control con grupo pacientes cirróticos
| GRUPO CONTROL N=40 | PACIENTES N=63 | DIFERENCIA ESTADÍSTICA | ||
|---|---|---|---|---|
| Mediana | Mediana | Test de la mediana | ||
| Lóbulo caudado (cm) | ||||
| Diámetro longitudinal | 2,65 | 3,60 | p= 0,0001 | S |
| Diámetro transverso | 2,75 | 4,90 | p= 0,0001 | S |
| Diámetro oblicuo | 2,75 | 4,30 | p= 0,0001 | S |
| Volumen | 10,00 | 41,00 | p= 0,0001 | S |
| Lóbulo derecho (cm) | 13,20 | 12,90 | p= 0,0361 | S |
| Lóbulo izquierdo (cm) | 3,85 | 3,50 | p= 0,2300 | NS |
| Vena Porta (cm) | 8,85 | 12,00 | p=0,0001 | S |
| Bazo (cm) | 10,05 | 13,00 | P=0,0001 | S |
S = Significativo; NS = No significativo
Se establecen tres grupos de pacientes cirróticos de acuerdo a la gradación de Child-Pugh y se comparan las diferentes variables ultrasonográficas del lóbulo caudado, del lóbulo derecho e izquierdo así como los diámetros de la vena porta y el bazo (Tabla 6) (Figuras 4, 5, 6 y 7).
Tabla 6 Comparación grupo control con grupo pacientes cirróticos
| Child-Pugh A n=14 | Child-Pugh B n=9 | Child-Pugh C n=40 |
p Test de la mediana |
|
|---|---|---|---|---|
| Mediana | Mediana | Mediana | ||
| Lóbulo caudado | ||||
| Diámetro longitudinal | 2.90 | 3.40 | 3.90 | p=0.0002 |
| Diámetro transverso | 3.90 | 4.10 | 5.00 | p=0.0019 |
| Diámetro oblicuo | 4.10 | 4.20 | 4.70 | p=0.1273 |
| Volumen | 23.00 | 31.0 | 45.5 | p=0.0001 |
| Lóbulo derecho | 13.80 | 12.90 | 12.45 | p=0.0001 |
| Lóbulo izquierdo | 4.20 | 3.90 | 3.30 | p=0.0003 |
| Vena Porta | 10.50 | 11.00 | 12.70 | p=0.0018 |
| Bazo | 11.30 | 12.00 | 13.10 | p=0.0007 |
Figura 4 Comparación del volumen del lóbulo caudado de pacientes cirróticos de acuerdo con el Child-Pugh
Figura 5 Comparación del diámetro longitudinal del lóbulo caudado de pacientes cirróticos de acuerdo con el Child-Pugh
Figura 6 Comparación del diámetro del lóbulo izquierdo de pacientes cirróticos de acuerdo con el Child-Pugh
Discusión
La hipertrofia del lóbulo caudado se observa en una variedad de condiciones hepáticas crónicas, siendo la cirrosis hepática la más común, pero puede observarse en otras condiciones como síndrome de Budd-Chiari, colangitis esclerosante primaria, fibrosis hepática congénita y transformación cavernosa de la vena porta entre otras. En este trabajo se decidio seleccionar un grupo control sin hepatopatía crónica y sin hipertensión portal, con la finalidad de establecer las métricas del lóbulo caudado y comparar su medida con los pacientes con hepatopatía crónica, demostrándose que los pacientes con hepatopatía crónica tienen el lóbulo caudado más grande, dado por sus diámetros y su volumen.
Con respecto al grupo de pacientes con hepatopatía crónica se evidencio que el predominio era de sexo femenino (60,3%), lo que contrasta con el trabajo de Abdalla R, et al9 en donde el predominio es de sexo masculino. La etiología variada es similar a otros trabajos, siendo el alcohol y la infección por virus B y C las más frecuentes.
Es interesante hacer notar que los pacientes con EHC fueron clasificados según la función hepática a través del sistema de gradación de cirrosis (Child-Pugh). Dando como resultado un predominio del grupo C, luego el A y por último el B. Se demostró que el volumen del lóbulo caudado esta aumentado en todos los pacientes con EHC, pero va aumentando de acuerdo a la severidad de la EHC. Lo mismo ha sido observado en otros trabajos científicos.10,11 donde se relaciona la hipertrofia del lóbulo caudado con la severidad del grado de hipertensión portal y hepatopatía crónica estableciendo una relación directamente proporcional que mientras más daño hepático e hipertensión portal mayor será la hipertrofia del lóbulo caudado, siguiendo la misma línea de investigación.12
Otros trabajos además de establecer la hipertrofia del lóbulo caudado, evalúan su proporción con respecto al lóbulo derecho, y lo hace mediante el cociente de Harbin7 y Hess8. El cociente de Harbin y Hess se obtendrá a partir del cociente entre los diámetros transversales del lóbulo caudado y del derecho (Índice de Harbin). Se considerará que el paciente presenta hepatopatías crónicas una vez descartado el síndrome de Budd-Chiari, y cuando el cociente sea igual o superior a 0,65. El cociente de Hess8 se obtendrá al multiplicar los tres diámetros del lóbulo caudado y dividir el resultado por el diámetro transversal del lóbulo derecho. El volumen del lóbulo caudado del hígado será medido mediante el corte transversal y longitudinal del mismo, lo que fortalece la teoría evidenciada en nuestra investigación de que al aumentar el volumen del lóbulo caudado o hipertrofia del mismo se relaciona con mayor daño hepático.
En los pacientes que presentan hepatopatía crónica el lóbulo hepático derecho disminuye de tamaño como mecanismo fisiopatológico al daño continuo hepático como suele describirse en la literatura a lo cual coincide con nuestras mediciones ecográficas del mismo, en cambio el lóbulo hepático izquierdo el cual se suele aumentar de tamaño o hipertrofiarse como respuesta compensatoria al daño hepático producto de la hepatopatía crónica, en nuestro estudio tenemos discrepancia ya que se observó atrofia en relación a los pacientes que presentan mayor grado de la clasificación de Child-Pugh.13,14
Conclusiones
Se determinó que el volumen del lóbulo caudado, y sus diámetros son mayores en los pacientes con EHC y además van aumentado según la severidad de la función hepática.
Recomendación
Siendo la cirrosis hepática el estadio final de la hepatopatía crónica, con sus complicaciones que deterioran y comprometen la calidad de vida, es interesante que a través del ultrasonido puedan evaluarse los diferentes segmentos hepáticos y específicamente el lóbulo caudado susceptible de ser medido en diámetros, en volumen e incluso correlacionarlo con el lóbulo derecho. Entonces siendo un marcador de severidad de la hepatopatía crónica de acuerdo con el grado de hipertrofia, recomendamos realizar otras investigaciones con mayor número de pacientes y otras variables de hipertensión portal.
