Introducción

Las fistulas esófago respiratorias, se definen como una conexión patológica entre el esófago y las vías respiratorias, causando el paso de secreciones orales y gástricas hacia el tracto respiratorio; siendo la mayor proporción traqueo esofágicas (52 - 57%), seguido de bronco esofágicas (37 - 40%) y esófago pulmonares (3 - 11%).^1,2

La etiología puede ser congénita o adquirida, dentro de las cuales se asocia a malignidad o entidades benignas (intubación, post quirúrgicas, radioterapia, infecciones granulomatosas, stents, divertículos esofágicos, traumatismos en el pecho o cuello e ingesta de cuerpos extraños o sustancias corrosivas). El inicio de los síntomas en los casos post traumáticos se da entre 5 - 15 días posteriores al hecho y asociado a lesiones iatrogénicas relacionadas a balón entre 21 - 30 días; dichos síntomas comprenden tos, particularmente después de la ingesta alimentaria (signo de Ono), aspiración, fiebre, disfagia, neumonía, hemoptisis y dolor torácico.¹

Las alternativas diagnósticas incluyen la realización de radiología con contraste hidrosoluble, TC de tórax, endoscopia digestiva, broncoscopia e instilación de azul de metileno.³ Una vez confirmada y caracterizada la fistula, el abordaje general consiste en suspender la vía oral, el uso de supresores de ácido gástrico, cabecera de la cama en 45º, retiro de sonda nasogástrica (si la tiene), alimentación por medio de yeyunostomía, parenteral o gastrostomía de descarga y aspiración de secreciones. El tratamiento definitivo puede ser quirúrgico y endoscópico, en este último caso con múltiples técnicas, tales como la colocación de prótesis esofágicas y endoclips; procedimientos realizados en nuestra institución.^1,4

Objetivo: El objetivo del presente estudio es muestra la experiencia con varias de las técnicas endoscópicas usadas en el tratamiento de las Fístulas Esófago - Respiratorias en nuestra institución.

Materiales y Métodos

Desde enero de 2014 hasta diciembre de 2024, fueron evaluados 09 pacientes con fistulas esofágicas, los cuales fueron sometidos a tratamiento endoscópico con prótesis esofágica y endoclips en el Centro de Control de Cáncer Gastrointestinal “Dr. Luis E Anderson”, San Cristóbal, Táchira, Venezuela. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes, donde todos contaban con estudio contrastado, endoscopia digestiva superior, valoración cardiovascular, hematología completa y tiempos de coagulación.

La terapéutica endoscópica se realizó en todos los pacientes bajo sedación profunda, administrada por anestesiólogo con propofol y midazolam, además de contar con monitoreo continuo. Se empleó equipos endoscópico Olympus y Fujinon, argón plasma, pinza de biopsia, guía hidrofilica, fluoroscopia, endoclips y prótesis esofágicas totalmente cubiertas.

En cuanto a la técnica, se introdujo equipo de visión frontal; en los casos donde se colocaron endoclips, se localizó el orificio fistuloso, se marcaron sus límites con argón plasma (Figura 1) y en otros casos con pinza de biopsia y se procedió a liberar los clips afrontando los bordes de la fistula (Figura 2).En relación a las prótesis, se introdujo guía hidrofilica, comprobando su localización en cámara gástrica con fluoroscopia, se introdujo la prótesis metálica totalmente cubierta, quedando adecuadamente posicionada.

Figura 1 Orificio fistuloso con límites marcados con argón plasma 

Figura 2 Colocación de Clip 

Una vez finalizado el procedimiento, se mantuvieron los pacientes en el área de recuperación, durante 06 horas aproximadamente y al no evidenciar signos ni síntomas relacionados a complicaciones, fueron dados de alta con inicio de dieta líquida tras 06 horas y pasadas 24 horas revaloración clínica.

Resultados

Se trataron a 09 pacientes, con edad promedio de 38 años de edad, de los cuales 06 eran del género masculino y 03 del femenino; en 06 de los pacientes el orificio fistuloso se encontraba en el esófago cervical, 02 en esófago inferior y 01 paciente en esófago medio. En 06 pacientes el orificio era menor de 02 cm y en 03 pacientes mayor de 02 cm; en cuanto a la etiología en 04 pacientes fue traumática, 02 por cuerpos extraños, 02 no precisada y 01 por neoplasia. Los síntomas que presentaron fueron disfagia, tos, regurgitación, pérdida de peso y en uno de los casos de causa no precisada, infecciones respiratorias a repetición. En 05 pacientes el tratamiento fue por medio del uso de clips, en 03 el uso de prótesis, 02 de las cuales migraron, ameritando intervención quirúrgica y 01 caso que no fue susceptible a resolución endoscópica.

Discusión

Actualmente se disponen de una amplia variedad de técnicas endoscópicas para el tratamiento de las fistulas esofágicas, entre ellas el uso de prótesis, cuyo objetivo es sellar el defecto y desviar el contenido luminal, ofrece una ingesta oral temprana y en los casos benignos es útil como terapia curativa o puente a un tratamiento quirúrgico definitivo, pasadas 6 - 8 semanas y en los casos malignos, como tratamiento paliativo.^1,5 Cuenta con una tasa de éxito del 65 - 100%, siendo su principal complicación la migración; sin embargo para evitar esto, se pueden fijar las prótesis con el uso de clips ó suturas endoscópicas.⁵ Además de ello, también se cuenta con una técnica combinada, en la cual se emplea una prótesis traqueal, cuando la prótesis esofágica podría comprometer la vía respiratoria por compresión extrínseca, estenosis traqueales y fistulas mayores de 2 cm.^6,7

En cuanto a los clips, en el mercado se dispone de múltiples opciones, como lo son los clips convencionales, los clips Ovesco, clips Padlock y clips TTS; de estos los Ovesco y Padlock se recomiendan en defectos entre 2 - 3 cm y los clips convencionales, para orificios menores de 2 cm. Se dispone también de sellantes y adhesivos tisulares, los cuales como terapia única no han mostrado una efectividad superior al 67%, pero como terapia combinada aumenta al 86%. Los dispositivos oclusores hasta la fecha se cuentan solo con reportes de casos, en los cuales se han descrito como complicaciones, migración, extrusión y agrandamiento de la fístula y la sutura endoscópica, también con reportes de casos ha mostrado una efectividad del 80% usándola como terapia combinada.^3,8