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Introducción
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), es una patología crónica definida como el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago, que produce síntomas típicos como la pirosis y la regurgitación, pero también puede producir otros síntomas llamados atípicos como son dolor torácico, disfagia, tos, broncoespasmo, laringitis, sinusitis y erosión dental, prevalencia mundial del 13%,1,2 en Venezuela de acuerdo a lo reportado en el Primer Consenso de ERGE, esta prevalecía para el 2011 era de un 11,54%.3
La esofagitis Erosiva (EE) es considerada como la complicación más común de la ERGE, en un 25% al 50% de los pacientes.4 Pero se debe de considerar además que los pacientes con EE crónica pueden desarrollar secuencialmente esófago de Barrett y adenocarcinoma de esófago.5-7
El tratamiento de la EE tiene como tratamiento de primera línea la supresión ácida, en donde los IBPs se consideran la base del tratamiento para la EE.8,9 Pero los IBPs presentan algunas características en su farmacocinética que condicionan unas series de desventajas que hay que considerar en el momento de su uso. Los IBPs son moléculas lábiles al ácido y no tiene la misma estructura química, condiciones que ya ocasionan una variabilidad en la vida media de cada uno de los IBP, en el tiempo de inicio de acción y una menor eficacia nocturna para prevenir la regurgitación ácida; pero además hay diferencias en las concentraciones plasmáticas relacionadas principalmente a su metabolismo hepático, ocasionando efectos inhibidores de la acidez gástrica diferentes entre cada uno de los IBP que los ha identificado como metabolizadores rápidos y lentos del CYP2C19.10-12
Los P-CABs, son otro grupo de medicamentos que ha demostrado producir una mayor inhibición del ácido gástrico en comparación con los IBP.13-15 Recibió su primera aprobación mundial en 2014 el Vonoprazan y ya ha sido utilizado ampliamente para el tratamiento de la EE, más recientemente sean introducido otros P-CABs como son Tegoprazan, Fexuprazan y Ravaprazan.16-20
Los P-CABs muestran una serie de características farmacológica muy diferentes a los IBP que los hace ser totalmente diferentes a ellos y que les confiere una inhibición del ácido más efectiva. Los P-CABs, son estables en ácidos, por lo cual no requieren cubierta entérica, son drogas activas es decir no son profármacos, se unen a las bombas de protones activas e inactivas, no requieren indicarse con las comidas y no son Metabolizados por el CYP2C19. Además, a diferencia de los IBP tiene una vida media mayor (9 horas) en comparación con los IBP (omeprazol ~0.5-1h, pantoprazol ~1-1.9h, lansoprazol ~1.6h, rabeprazol ~1-2h, esomeprazol ~1.3 - 1.6 h). Su potencia de inhibición es 350 veces mayor por ejemplo cuando se compara con lansoprazol.21
Cuando se evalúa el tiempo necesario de tratamiento para la curación de las lesiones erosiva del esófago que se presenta cuando hay una EE, se han sugerido un periodo de curación entre la 4 y 8 semanas, cuando esto se asocia al uso de la Clasificación de los Ángeles (LA)22 en el momento del diagnóstico endoscopio, este periodo de tiempo puede variar , teniendo porcentajes reportados de curación con IBPs de un 93%,23 así como se ha estimado que entre el 10 % y el 20 % de los pacientes con grado C/ D de LA no logran la curación completa de la mucosa , de igual forma hay que considerar también la mejoría o desaparición de los síntomas cuando se trata a la EE, ya que muchos pacientes tratados con IBPs no logran una desaparición o mejoría de sus síntomas en forma rápida o permanente durante el tratamiento de 8 semanas.
El objetivo del presente estudio fue hacer una comparación directa de la Probabilidad de curación de Vonoprazan y Esomeprazol en el tratamiento en la Esofagitis Erosiva por Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico, evaluado la resolución de los síntomas y la curación de la Esofagitis.
Materiales y Métodos
Estudio observacional de cohorte prospectivo, se incluyeron un total de 60 pacientes, con una edad comprendía entre 18 y 75 años, los cuales tenían diagnóstico clínico y endoscópico de Esofagitis Erosiva, evaluados en La Clínica El Ávila Consultorio 408, Caracas Venezuela, entre julio de 2023 a septiembre de 2025.
Se excluyeron a los pacientes con gastrectomía, diagnóstico de enfermedad gástrica maligna, bajo el régimen de tratamiento con anticoagulantes o con IBPs para el momento de inclusión, diagnóstico previo de Trastornos de motilidad Esofágica, Esófago de Barrett, Enfermedades Hepáticas. Insuficiencia Renal Crónica o con el diagnóstico de cualquier otra enfermedad grave de base.
A todos los pacientes se les realizó Gastroscopía, al inicio y a la semana 8 de haber iniciado el estudio, con el objetivo de evaluar la curación de la EE, así como se realizó un registro fotográfico y de video para la comparación de los 2 estudios. La clasificación endoscópica de la EE se realizó usando LA.22
El equipo de endoscopia utilizado fue el Sistema Eluxeo 7000® equipado con video endoscopio EG-760Z. Se realizaron los estudios con Luz Blanca y Blue Light Imaging (BLI).Todas las gastroscopías fueron realizadas por un único endoscopista con más de 18 años de experiencia en endoscopia con magnificación e imagen mejorada (IEE) del tracto digestivo.
Todos los pacientes incluidos tenían síntomas típicos de pirosis y regurgitación, así como algunos tenían síntomas atípicos: de dolor torácico, tos, y laringitis. Los síntomas fueron evaluados mediante un registro que se le enseño a usar al paciente en su momento de inclusión en el trabajo y que luego debería registrar diariamente en la primera semana y a partir de la segunda semana de iniciado el tratamiento, el registro debería ser semanalmente mediante el siguiente esquema de calificación: ninguno(sin síntomas), leve (conciencia del síntoma, pero fácilmente tolerado), moderado (síntoma molesto suficiente para interferir con las actividades normales, incluido el sueño) y grave (síntomas incapacitantes, con incapacidad para realizar actividades normales, incluido el sueño). Posteriormente, se determinó el porcentaje de pacientes con resolución sostenida de los síntomas y su relación con el tiempo de inicio del tratamiento.24,25
A todos los pacientes que cumplían con el criterio de inclusión se les explico el objetivo del estudio y se le hizo su inclusión en grupos de acuerdo a las posibilidades de poder adquirir los medicamentos, en el Grupo Vonoprazan se incluyeron 30 pacientes, la indicación fue de 20 mg cada 12 horas ( mañana /noche) sin relación con el desayuno o cena, en el Grupo Esomeprazol se incluyeron 30 pacientes y se indica Esomeprazol de acuerdo a las guías del American College of Gastroenterology (ACG),26 20 mg, 30 a 60 minutos antes del desayuno y cena. Tiempo de tratamiento en cada grupo fue de 8 semanas, esta dosis de esomeprazol en consideración que no se hicieron en este trabajo estudios para diagnosticar polimorfismos genéticos del CYP2C19.10-12
La curación de la EE se definió como la ausencia de erosiones o úlceras de la mucosa esofágica en la Gastroscopia que se realizó a las 8 semanas.
Se recopiló información sobre la medicación concomitante y la frecuencia y gravedad de los eventos adversos durante todo el estudio.
El estudio se realizó conforme a los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado por escrito antes de la realización del procedimiento endoscópico.
Resultados
De los 60 pacientes con EE incluidos en el estudio, fueron asignados a recibir Vonoprazan 20 mg/BID/ sin relación con el desayuno o cena (n = 30) y Esomeprazol 20 mg/BID/ 30 a 60 minutos antes del desayuno y cena, (n=30).
La Tabla 1 presenta los datos demográficos de los dos grupos de pacientes, siendo las variables de:
Grupo Vonoprazan: Edad promedio: 47,1 años. Sexo: Hombres 117. Mujeres 113.
Grupo Esomeprazol: Edad promedio: 47,3 años, Sexo: Hombres 19. Mujeres 11.
Los hallazgos endoscópicos según el grado de la LA , en relación con el medicamento que recibió como tratamiento (Tabla 2. Figura 1. Figura 2):
Endoscopia Inicial: EE Grado A: 13 pacientes. Grado B: 11 pacientes. Grado C: 4 pacientes. Grado D: 2 pacientes.
Endoscopia a las 8 semanas: EE Grado A :0 pacientes. Grado B: 0 pacientes. Grado C: 1 paciente. Grado D: 1 paciente con Grado EE Grado A.
Endoscopia Inicial: EE Grado A: 14 pacientes. Grado B: 11 pacientes. Grado C: 3 pacientes. Grado D: 2 pacientes.
Endoscopia a las 8 semanas: EE Grado A: 1 paciente. Grado B: 1 paciente. Grado C: 1 paciente. Grado D: 2 pacientes (de los cuales posteriormente 1 paciente presentó Grado C y 1 paciente Grado D).
El % de curación en relación con el medicamento que recibió como tratamiento (Tabla 2. Figura 1. Figura 2):
Los síntomas de EE, registrados al momento de inclusión de los pacientes estaban representados por pirosis y regurgitación, en todos los pacientes de los dos grupos, síntomas como tos nocturna, dolor torácico y laringitis estaban reportados al momento de la inclusión en 5 pacientes, pero la presentación de los síntomas no era constante y no incapacitaban para realizar actividades normales, incluido el sueño y por otra parte no fueron referidos como síntomas por los pacientes hasta el momento de su interrogatorio dirigido, 1 solo paciente del grupo de Vonoprazan con EE Grado C, informo de dos episodios de dolor torácico que cedieron espontáneamente, por lo cual se decidió registrar los síntomas de pirosis y regurgitación diariamente durante la primera semana y luego semanal de ambos grupos, se deja en el registro la posibilidad de informar otro síntomas como tos o dolor torácico durante el tratamiento, lo cual no se reportó en ninguno de los grupos.
Al momento de la inclusión todos los pacientes se incluyeron en el reglón de síntomas moderados, esto se realizó ya que ninguno de los 60 pacientes refirió síntomas de pirosis o regurgitación severos, pero si una variación de sus síntomas entre leve y moderados. En las Tabla 3. Tabla 4 y Figura 3 se muestran la cronología de los síntomas de pirosis y regurgitación reportados en ambos grupos.
Análisis Estadístico
El análisis estadístico se realizó con el objetivo de comparar la probabilidad de curación endoscópica entre los pacientes tratados con Vonoprazan y Esomeprazol, estratificando los resultados según la severidad de la EE de acuerdo con la LA (A, B, C y D).
Para cada grado de severidad, se calculó la proporción de pacientes que alcanzaron la curación a las 8 semanas, y estas proporciones se emplearon para estimar la Probabilidad de Curación y el Riesgo Relativo (RR) entre ambos tratamientos (Tabla 5).
Descripción de resultados por grado
En los Grados A y B, Vonoprazan alcanzó una tasa de curación del 100%, mientras que Esomeprazol obtuvo un 93% y 91%, respectivamente. Aunque ambos tratamientos mostraron alta efectividad en los grados leves, Vonoprazan no presentó fallas terapéuticas.
En el Grado C, ambas terapias mostraron menor eficacia, aunque Vonoprazan mantuvo una ventaja (75% vs. 67%). En el Grado D, el más severo, Vonoprazan logró la curación en el 50% de los pacientes, mientras que Esomeprazol no obtuvo curación en ninguno. Es relevante señalar que el único paciente del grupo Vonoprazan que no alcanzó la curación completa presentó una mejoría significativa, pasando de Grado D a Grado A, lo que evidencia una respuesta terapéutica relevante, aunque no clasificada como curación completa (Tabla 5). Tabla 5. Probabilidad de curación según el tratamiento por cada grado de severidad (A, B, C, D)
Resolución de síntomas
La evolución sintomática mostró diferencias clínicas importantes entre los tratamientos.
Grupo Vonoprazan:
Los pacientes tratados con Vonoprazan presentaron una resolución rápida, completa y sostenida de los síntomas:
Pirosis: El 100% de los pacientes reportó desaparición total del síntoma desde el día 2 de iniciado el tratamiento, manteniéndose asintomáticos hasta la semana 8.
Regurgitación: De manera similar, el 100% presentó ausencia completa del síntoma desde el día 2, con resolución mantenida hasta la semana 8.
Este patrón indica un inicio de acción muy temprano y una estabilidad clínica sostenida a lo largo del tratamiento.
Grupo Esomeprazol
La evolución sintomática en el grupo Esomeprazol mostró una mejoría progresiva, pero con persistencia parcial de síntomas en una proporción relevante de pacientes:
100% de los pacientes presentó síntomas moderados.
Semana 2: 33% evolucionó a síntomas leves.
Semanas 3-8: persistieron síntomas en algunos pacientes: 13% con síntomas leves,
3% con síntomas moderados.
Semana 1: 100% presentó síntomas moderados.
Semana 2: 37% mostró síntomas leves.
Semanas 3-8: 17% mantuvo síntomas leves.
Estos resultados indican que, a diferencia de Vonoprazan, Esomeprazol mostró un alivio más lento y una menor proporción de pacientes logró resolución completa y sostenida de los síntomas durante el periodo de seguimiento.
Discusión
En las últimas décadas, la prevalencia de la ERGE ha aumentado en todo el mundo, con una prevalencia mundial del 13%,1,2 en Venezuela de acuerdo a lo reportado en el Primer Consenso de ERGE, esta prevalecía para el 2011 era de un 11,54%3 y la EE es considerada su complicación más frecuente pudiendo afectar del 25% al 50% de los pacientes, situación a considerar ya que la EE sin un tratamiento efectivo puede ocasionar complicaciones severas ulceras, estenosis, esófago de Barrett y adenocarcinoma, este último asociado a una alta mortalidad.4,5-7 Por lo tanto, se necesita una resolución rápida de la EE mediante el uso de un tratamiento eficiente y seguro para los pacientes.
Los IBP representa el tratamiento usual y ampliamente usado para el tratamiento de EE,8,9 sin embargo, se ha demostrado en algunos estudios que el tratamiento con IBP puede no ser siempre suficiente para curar a la EE en todos sus grados y en especial en los Grados C y D, estimándose que entre el 10 % y el 20 % de los pacientes no logran la curación completa de la mucosa, ni el control de los síntomas a pesar de un tratamiento con IBP de dosis doble durante ocho semanas.10-12 Por otra parte, los PCAB entre los cuales se encuentra el Vonoprazan han demostrado producir una mayor inhibición del ácido gástrico en comparación con los IBP. Una amplia revisión sistemática y un metaanálisis de 22 ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron la eficacia del Vonoprazan en comparación con los IBP, revelaron que el primero podría ser más eficaz en el tratamiento de la ERGE y por ende en la EE. 16-20
Por otra parte, los PCAB entre los cuales se encuentra el Vonoprazan han demostrado producir una mayor inhibición del ácido gástrico en comparación con los IBP. Una amplia revisión sistemática y un metaanálisis de 22 ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron la eficacia del Vonoprazan en comparación con los IBP, revelaron que el primero podría ser más eficaz en el tratamiento de la ERGE y por ende en la EE.
Los resultados del análisis de la probabilidad de curación en este trabajo por cada Grado de severidad determinan que Vonoprazan presenta una eficacia superior al Esomeprazol, con valores comparativos de RR entre Vonoprazan y Esomeprazol respectivamente de : Grado A: ~7.6% , Grado B: ~10%, Grado C: ~12.5 %, Grado D: Solo Vonoprazan logró curación en este Grado que se complementa y se fortalece cuando analizamos los Grados de Curación de Vonoprazan y Esomeprazol en cada Grupo.
En los Grados A y B, Vonoprazan logró una tasa de curación del 100%, mientras que Esomeprazol alcanzó un 93% y 91%, respectivamente.
Aunque ambas terapias fueron altamente efectivas en los Grados A y B, Vonoprazan mantuvo ausencia total de fallas en los Grados restantes. En el Grado C, la tasa de curación disminuyó para ambos tratamientos, aunque Vonoprazan conservó una ventaja (75% vs. 67%). En el Grado D, Vonoprazan logró la curación en el 50% de los pacientes, mientras que Esomeprazol no consiguió curación en ninguno de ellos, pero hay que comentar que en el grupo de Vonoprazan el paciente que se consideró que no había tenido curación, su EE disminuyo del Grado D al Grado A.
Estos resultados sugieren y permiten una indicación de Vonoprazan en el tratamiento de la EE.
El análisis comparativo de los síntomas entre los dos grupos de tratamiento mostró que la proporción de los pacientes con EE que recibieron Vonoprazan presentaron desaparición de los síntomas de Pirosis y Regurgitación, desde el día 2 hasta la semana 8, siendo diferente estos resultados en los que recibieron Esomeprazol donde la Pirosis persistió en el 3% de los pacientes hasta la semana 8 y la Regurgitación en 17% de los pacientes hasta la semana 8. Esta eficacia menor del Esomeprazol encontrada en el trabajo de aliviar los síntomas a pesar de tener porcentajes menores de permanencia durante las 8 semanas concuerda con los resultados reportados por Gyawali, C.P et al (2018)27 quien comento que “el 85,6 % de los pacientes con EE experimentan solo un alivio significativo de los síntomas, a pesar de la terapia óptima con IBP”. Esto se interpreta que el Vonoprazan tiene un efecto clínico beneficioso causado por la rápida y fuerte inhibición de la secreción de ácido gástrico.
Cuando se hace un análisis de la literatura para comparar los resultados de este trabajo se encuentra estudios comparativos de Vonoprazan con dosis de 20 mg al día y de IBP como Lansoprazol 15 o 30 mg día y Esomeprazol con dosis de 20 mg día, con una variabilidad en tiempo y en objetivos de curación como por ejemplo determinar eficiencia del tratamiento mediante la curación de las lesiones esofágicas o considerar la eficiencia solo considerando la mejoría de los síntomas, otra variable de complicación para una comparación estadística, fueron los tiempo de tratamiento usados, que no permiten comparar cualquiera de los conceptos de eficacia considerados, estos tiempos varían entre 1 a 24 meses. Pero si se puede comentar que, a pesar de las variaciones de tiempo, conceptos de eficiencia usados, dosis o tipos de IBP, en algunos trabajos se comenta la igual y no inferior pero también la superioridad de Vonoprazan, con algunas consideraciones de una menor respuesta de eficiencia del IBP o del Vonoprazan en la EE Grado C y D.28-32
Estos elementos destacan varias fortalezas metodológicas del estudio. En primer lugar, la elección de un periodo de 8 semanas permitió evaluar adecuadamente la eficacia de ambos fármacos mediante una valoración endoscópica homogénea para los dos grupos. Adicionalmente, se incorporó el monitoreo diario de síntomas, lo que aportó información más granular sobre la evolución clínica. Se empleó una doble dosis de ambos medicamentos un esquema poco reportado en estudios previos, decisión fundamentada en la vida media de Esomeprazol y Vonoprazan, con el fin de garantizar un efecto terapéutico sostenido durante 24 horas y minimizar la secreción gástrica nocturna, asociado a la imposibilidad de poder diagnosticar polimorfismos genéticos del CYP2C19. Finalmente, ningún paciente presentó efectos adversos.
Conclusión
El tratamiento con Vonoprazan de la EE en todos los Grados de esofagitis A-B-C-D, presentan una mayor probabilidad de curación que aquellos tratados con Esomeprazol.
La dosis de Vonoprazan 20 mg dos veces al día es superior a la dosis de Esomeprazol 20 mg dos veces al día, para lograr la curación endoscópica de la EE, incluso en pacientes con EE Grado C y D.
El control y desaparición de los síntomas de Pirosis y Regurgitación de los pacientes con EE es más efectivo, rápido y constante con el uso de Vonoprazan cuando se compara con Esomeprazol.
Con la dosis de Vonoprazan 20 mg dos veces al día y de Esomeprazol 20 mg dos veces al día, no se reportan efectos adversos.
