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Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela
versão impressa ISSN 0048-7732
Rev Obstet Ginecol Venez v.61 n.2 Caracas jun. 2001
Síndrome HELLP en la Maternidad del Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara"
Drs. José Ramón López Gómez, Marianela Rivs G, Belkis Colmenares E, Samuel Alvarado, Daisy Silva G, Domebico Capretta
Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara". Universidad de Carabobo. Puerto Cabello, Edo. Carabobo.
RESUMEN
Objetivo: Determinar la incidencia del síndrome HELLP, complicaciones y características del neonato.
Método: Estudio retrospectivo y descriptivo de 19 pacientes con diagnóstico de síndrome HELLP desde enero 1998 hasta septiembre 1999.
Ambiente: Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara", Puerto Cabello, Estado Carabobo.
Resultados: La incidencia fue de 0,27% sobre el total de nacidos vivos en el período de estudio. El grupo de edad predominante fue de 20 a 29 años, (42,11%). El 57,90% fueron embarazos a término y 42,10% pretérminos. El diagnóstico se hizo en el 68,42% durante el embarazo y 31,58% en el puerperio. Las complicaciones úteroplacentarias representaron el 31,56%, las renales 26,31%, hematológicas 5,26%. El 47,36% presentó HELLP Clase I; 26,32% Clase II y III, respectivamente. Hubo 3 mortinatos. La tasa de mortalidad fetal fue de 0,43X1000. No se reportaron muertes neonatales ni maternas.
Conclusión: Es muy importante hacer un buen control prenatal, para prevenir y diagnosticar precozmente la hipertensión inducida por el embarazo y evitar las complicaciones de esta enfermedad como es el HELLP.
Palabras clave: Síndrome HELLP. Hipertensión inducida por el embarazo.
SUMMARY
Objective: To determine the incidence of HELLP, complications, and newborn characteristics.
Method: Descriptive and retrospective study of 19 patients with HELLP syndrome, from January 1998 to September 1999.
Setting: Maternity of the "Dr. Adolfo Prince Lara" Hospital, Puerto Cabello, Carabobo State, Venezuela.
Results: The incidence was 0.27%, the predominant age was 20 to 29 years old (42.11%). The 57.90% was term pregnancy and 42.10% preterm. The diagnosis was performed during pregnancy in 68.42% and 31.58% in puerperium. The utero placental complications were 31.56%, renal complications 26.31%, and hematologic 5.26%. In the 47.36% were HELLP class I; 26.32% class II and III, respectively. There were three stillbirth (0.43 x 1000). There were no maternal and neonatal deaths.
Conclusion: It is very important a good prenatal care to make an early diagnosis of pregnancy induced hypertension to prevent complications like HELLP.
Key words: HELLP Syndrome. Pregnancy induced hypertension.
Recibido: 09-08-00
Aceptado para publicación: 22-03-01
INTRODUCCIÓN
El síndrome HELLP es una grave complicación de la preeclampsia severa/eclampsia, con serias repercusiones para la madre y el feto. Este síndrome fue descrito por primera vez por Weinstein (1) quien enfatizó la triada del cuadro: hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia. De acuerdo a lo expuesto por Sibai (2), hay alteraciones de la bilirrubina, la cual es igual o mayor a 1,2 mg/l, aumento de la deshidrogenasa láctica en cifras = 600 µl/l y alteraciones de las enzimas hepáticas caracterizadas por un aumento de la transaminasa glutámico oxalacética (TGO) por encima de 70 µl/l y una disminución importante de las plaquetas. Por su parte, Martín y col. (3) establecen una clasificación del síndrome HELLP con base al recuento plaquetario: Clase I, si se encuentra por debajo de 50 000, Clase II, si está entre 50 y 100 000 y Clase 3, entre 100 000 y 150 000. Esta clasificación tiene importancia desde el punto de vista clínico y terapéutico, porque permite valorar el grado y pronóstico del síndrome y los medios terapéuticos a emplear. Desde el punto de vista fisiopatológico, el proceso está categorizado por anemia hemolítica microangiopática. El síndrome HELLP complica los casos de preeclampsia/eclampsia entre un 4% y 12% (4,5).
La mayoría de las pacientes presenta signos de compromiso hepático, caracterizado por malestar general, náuseas con vómitos o sin ellos, sensibilidad en hipocondrio derecho a la palpación y en algunos casos, dolor epigástrico evidente (4).
Es importante tener presente cuando vamos a hacer el diagnóstico, que el síndrome HELLP tiene características clínicas muy parecidas a la púrpura trombocitopénica, síndrome urémico hemolítico renal aguda posparto y degeneración aguda del hígado (5,6).
En Venezuela algunos autores (7-10) han revisado este síndrome en sus respectivos centros y, más recientemente, Fleitas y col. (11), hacen una interesante revisión en la Maternidad "Concepción Palacios". Dada la importancia del tema, en nuestro Departamento hemos hecho un seguimiento de las pacientes que presentan clínica compatible con el cuadro de HELLP, se presentó una comunicación preliminar de dos casos en el XI Congreso de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela en 1998, y ahora reportamos la presente casuística durante el período enero 1998 a septiembre 1999.
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente trabajo de investigación es de tipo analítico retrospectivo, en el cual se revisaron 417 estados hipertensivos en embarazadas, de las cuales 19, se complicaron con síndrome HELLP, y sus gestaciones se resolvieron en nuestro centro, en el lapso de enero de 1998 hasta el 30 de septiembre de 1999.
En otras 9 embarazadas se sospechó la ocurrencia del síndrome pero se excluyeron, por no cumplir con algunos de los criterios establecidos.
Durante el período hubo un total de 9 117 ingresos en el Servicio de Obstetricia, el número de nacidos vivos reportados fue de 6 920; se diagnosticaron 417 casos de estados hipertensivos del embarazo, de los cuales 19 presentaron el síndrome HELLP. La incidencia fue de 0,27% sobre el total de nacidos vivos reportados. Hubo un caso de síndrome HELLP por cada 371 nacidos vivos y 4,55% sobre todos los estados hipertensivos asociados al embarazo (Cuadro 1). Características de la población: la edad materna osciló entre los 16 y 44 años, predominó el grupo de 20 a 29 años (42,11%), seguido por el grupo de 30 a 39 años (31,58%). Las adolescentes representaron el 21,05% del total; la edad promedio fue de 26 años.
Cuadro 1
Incidencia
| Año | Recién nacidos vivos Reportados | Nº casos | % |
| 1998 | 4 114 | 11 | 0,27 |
| 1990* | 2 806 | 08 | 0,28 |
| Total | 6 920 | 19 | 0,27 |
Hasta 30 sep 1999.
En cuanto al número de gestaciones, 9 casos (47,36%) fueron primigestas; 4 casos (21,05%) presentaron entre II y VI gestaciones y en 6 casos (31,57%) las pacientes tuvieron VII o más embarazos.
En lo referente a la edad de gestación, el 57,90% de los casos fueron embarazos a término. En el 26,32% la edad del embarazo estuvo comprendida entre 33 y 36 semanas y el 15,78%, fue menor de 32 semanas. Cabe señalar que en 13 casos (68,42%) el diagnóstico se realizó durante el embarazo y en 6 casos (31,58%) durante el puerperio.
La hipertensión arterial como antecedente familiar estuvo presente en 12 casos (63,15%) y en cuanto a los antecedentes personales 15,78% (3 pacientes) tuvieron hipertensión arterial y en igual porcentaje, hipertensión inducida por el embarazo.
RESULTADOS
Los signos y síntomas neurológicos estuvieron presentes en 13 casos (68,42%) (Cuadro 2).
Cuadro 2
Signos y síntomas asociados
| Signos y síntomas | Nº casos | % |
| Neurológicos: | ||
| Hiperreflexia | 7 | 36,84 |
| Cefalea | 4 | 21,05 |
| Tinnitus | 2 | 10,53 |
| Epigastralgia | 3 | 15,79 |
| Convulsiones | 3 | 15,79 |
| Total | 19 |
Entre las complicaciones presentes, las útero-placentarias (desprendimiento prematuro de placenta y muerte fetal) representaron el 31,56% (6 casos); renales (insuficiencia renal aguda) 26,31% (5 casos); hematológicas (coagulación intravascular diseminada) 5,26% (1 caso) y en el 36,84% (7 casos) no se reportó otras complicaciones.
En relación con los tipos clínicos de hipertensión arterial asociados a HELLP, lo observamos en el Cuadro 3. Del total de casos, 9 (47,36%) fueron clasificados como HELLP Clase I, cinco pacientes (26,32%) Clase II y III.
Cuadro 3
Tipos clínicos de hipertensión arterial asociados a HELLP
| Nº casos | % | |
| Preeclampsia | 12 | 63,16 |
| Hta con preeclampsia- sobreañadida | 04 | 21,05 |
| Eclampsia | 03 | 15,79 |
| Total | 19 |
Hta= Hipertensión arterial.
En las Figuras 1 y 2 están representadas los valores de bilirrubina indirecta y transaminasas, respectivamente.
En lo referente a la forma de terminación del embarazo, la mayoría 15 casos (78,95%) tuvieron cesárea, 3 (15,79%) parieron vía vaginal y una (05,26%) fue referida a otro instituto.
En el Cuadro 4 podemos observar el peso al nacer.
Cuadro 4
Peso al nacer
| Nº casos | % | |
| 1 500 – 2 499 g | 11 | 55,00 |
| 2 500 – 3 499 g | 07 | 35,00 |
| 3 500 – 4 499 g | 02 | 10,00 |
| Total | 20* |
*Hubo 1 embarazo gemelar.
El Apgar de los recién nacidos se observa en el Cuadro 5.
Cuadro 5
Apgar
| Apgar | Nº casos | % |
| 0-3 | 01 | 5,88 |
| 4-6 | 09 | 52,94 |
| 7-10 | 07 | 41,18 |
| Total | 17* |
Mortinatos: 3*
Gemelar: 1
La morbilidad neonatal se resume en el Cuadro 6, de 17 recién nacidos, 10 presentaron morbilidad.
Cuadro 6
Morbilidad neonatal
| Nº casos | % | |
| Prematurez | 08 | 80,00 |
| RCIU* | 02 | 20,00 |
| No hubo | 07 | |
| Total | 17 |
* Retardo del crecimiento intrauterino.
Hubo un embarazo gemelar.
Hubo 3 mortinatos.
DISCUSIÓN
La incidencia del síndrome HELLP en nuestra casuística fue de 4,90%, cifra comparable a la reportada por Fleitas y col. (5,13%) (11) y guardia relación con lo reportado por Dildy y col. (4), Reubinoff y Schanker (12), Rojas Poceros y col. (13), Uranga y col. (14); quienes consideran que el síndrome HELLP ocurre entre el 4,12% de las pacientes con hipertensión inducida por el embarazo.
En nuestra serie la edad de las pacientes osciló entre 16 y 44 años, con una media de 26,60 años. Rodríguez y Velarde (15) consideraron que la aparición de la afección ocurre en la tercera década de la vida lo que coincide con nuestros hallazgos, (79,69%). Por otra parte Kably-Ambe y col. (16) y Arqueta y col. (17) reportan una edad promedio de 29 años.
En nuestra revisión, 52,62% tuvo 2 o más embarazo; autores como Mckena, Sibai y Weinstein citado por Dildy (4) señalan que el síndrome HELLP es una enfermedad de las multigrávidas.
En relación con la edad de gestación al ingreso, Rojas y col. (13) señalan que en la mayoría de los casos (80%) el síndrome se presenta entre 26 y 37 semanas, lo cual contrasta con nuestros hallazgos: 42,10% entre las edades de embarazo citadas.
De acuerdo con las observaciones de Fleitas y col. (11) el 20,34% de las pacientes que tenían progenitores hipertensos, desarrollaron síndrome HELLP durante su último embarazo, lo cual difiere de nuestros resultados, en los que el 63,15% de las pacientes tenían padres con antecedentes de hipertensión arterial.
En cuanto a los antecedentes personales, el haber tenido HIE, aumenta el riesgo de desarrollar síndrome HELLP en embarazos subsecuentes en un 13,56% (11), lo cual concuerda con nuestro resultado, 15,78%. Igualmente el padecer de hipertensión arterial previa es un factor de riesgo para desarrollar síndrome HELLP.
Es interesante señalar que las mujeres que han padecido el síndrome HELLP tienen un riesgo de recurrencia entre 4% y 27% (18,19).
En relación con los signos y síntomas asociados al síndrome HELLP, Fleitas y col. (11), señalan que la epigastralgia se presenta con mayor frecuencia sola o acompañada con otras sintomatologías, tales como: cefalea, dolor en hipocondrio derecho y escotomas. Otros (12,13,15,20) describen estas mismas manifestaciones.
Se señala que algunas pacientes suelen presentar malestar general que puede confundirse con síntomas de tipo viral, previamente a la aparición del síndrome (2,21-23).
Entre los signos y los síntomas que presentaron las pacientes en nuestro estudio pudimos observar que las manifestaciones neurológicas (hiperreflexia, cefalea y tinnitus), predominaron sobre los síntomas gastrointestinales (epigastralgia).
En nuestra revisión debemos resaltar que un elevado porcentaje no se controló el embarazo, 64,28% (12 casos). Las graves complicaciones en mujeres con síndrome HELLP, demuestran la importancia del estricto criterio para la definición del mismo. Coincidimos con otros autores (11,12, 15,19,24,25) en que las principales complicaciones son: insuficiencia renal aguda, desprendimiento prematuro de placenta, coagulación intravascular diseminada y muerte fetal. El diagnóstico y manejo adecuado de estas complicaciones puede evitar resultados desastrosos materno-fetales.
De las pacientes estudiadas, 12 (63,16%) fueron preeclampsia severa, 4 (21,05%) hipertensión arterial con preeclampsia añadida y 3 casos (15,79%) eclampsia.
De acuerdo con la clasificación del síndrome HELLP señalada por Martín y col. (3) el mayor porcentaje de nuestras pacientes (47,36%) se ubicó en la clase I. A pesar de ello, nuestras pacientes respondieron satisfactoriamente a la terapéutica utilizada.
Dentro de los criterios diagnósticos de laboratorio para síndrome HELLP, tomando como referencia los valores de nuestro hospital, se incluyen: bilirrubina total = 1,0 mg/dl, bilirrubina indirecta > 0,8 mg/dl, TGO > 46 ui/l, TGP > 50 ui/l.
En lo que respecta a la forma de terminación del embarazo, el 78,95% de nuestros casos terminaron por cesárea. Estos resultados guardan relación con el reportado por otros autores (16,23,25,26). Fleitas y col. (11) presentan cifras distintas a las nuestras, 59,33% para el parto vaginal y 40,68% para la cesárea.
En relación con el peso de los recién nacidos el 52,63% tuvo bajo peso al nacer y el 36,84% nació con pesos entre 2 500 y 3 499 g. En lo que respecta a la puntuación de Apgar el 56,25% tuvo 6 y menos puntos. A este respecto conviene señalar que la clínica del síndrome HELLP es un cuadro que por sus características, compromete seriamente el bienestar fetal, lo cual explicaría la baja puntuación del Apgar reportada.
En nuestro trabajo hubo 3 mortinatos lo cual representa una tasa de mortalidad fetal de 0,43 x 1000.
En cuanto a la morbilidad neonatal en 43,65% se reportó prematuridad y en el 12,50% RCIU.
Recomendamos
Extremar los cuidados de atención prenatal para identificar precozmente la hipertensión inducida por el embarazo y evitar el avance de la enfermedad a estadios más severos. Detectar precozmente el síndrome HELLP mediante mejora a los cuidados perinatales durante el embarazo, parto y puerperio.
Entrenar adecuadamente al personal médico en formación, sobre el diagnóstico y manejo terapéutico del síndrome.
REFERENCIAS
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