Recibido: 09-08-00

Aceptado para publicación: 11-11-01

La hemorragia genital que ocurre durante el tercer trimestre del embarazo, es motivo de preocupación, tanto para la paciente como para el obstetra, porque debe decidirse la preservación de la viabilidad fetal o la interrupción de la gestación, frente a los grandes problemas de sangrado que comprometen la salud materno-fetal (1). En este trabajo se analizaron algunos aspectos de interés materno-obstétrico, en relación con las complicaciones de la placenta previa y se plantean algunas propuestas para su manejo y resolución.

Desde el punto de vista clínico, puede haber actividad uterina, aunque el signo clásico y más común es la hemorragia indolora en el tercer trimestre (2,3).

En el presente estudio la incidencia de placenta previa fue de 0,76%: 1 por cada 132 nacimientos. Estas cifras se encuentran por debajo de lo reportado por Facchin y Peña (4) en Valencia, quienes señalan 0,98%, 1 por cada 101 nacimientos y están por encima de lo señalado por Agüero (5) en la Maternidad "Concepción Palacios", quien reporta 0,27%, 1 por cada 360 nacimientos. Suárez y Arrieta (6) en Maracaibo acusan una incidencia de 0,52%. En Barquisimeto, Troconis (7) reporta una incidencia de 0,39%.

Otros autores (3,8-15) reportan una incidencia menor que oscila entre 0,35% a 0,62%. Lilja (16) informa la menor incidencia: 0,2%.

Se acepta en la mayoría de los estudios (4,8,10,11,13-15,17-20), que la edad materna avanzada representa un factor relevante en la génesis de la PP. En la presente serie, los hallazgos muestran que el grupo predominante fue de 27 a 32 años, con 61 casos (40,67%); lo cual resulta similar a lo reportado por Lira y col. (8), cuyo grupo dominante fue 30 a 34 años, no así con otros autores (3,9,11,13,18,19) quienes coinciden que el mayor número de casos se presentó en mujeres mayores de 35 años. El grupo de menor edad es el reportado por Niswander y col. (19), entre 16 y 29 años.

Uno de los factores predisponentes para placenta previa, mencionado por diversos autores (2,10,13,18-21) es la multiparidad, en nuestra casuística el mayor porcentaje correspondió a multíparas con 79,33%, lo cual difiere de lo señalado por Lira y col. (8), y Taylor y col. (20), cuyo mayor porcentaje se reportó en las nulíparas con 55% y 53% respectivamente.

Ananth y col. (18) en un extenso meta-análisis de la asociación de PP con historia anterior de cesárea anterior y aborto, encontraron una relación estadísticamente significativa. Arias (10) considera que la probabilidad de presentar placenta previa es 4 veces mayor en las pacientes con antecedentes de cesárea. McShane y col. (21) encontraron 22% de antecedente de cesárea y 31% de abortos anteriores en su casuística, por su parte, Taylor y col. (20) reportan 20% de cesárea previa y 21% de abortos previos. Barrett y col. (22) en su serie informan antecedentes de abortos en el 12% de los casos. En México, Lira y col. (8) reportan 22% de cesáreas previas y 28% de abortos anteriores. Estos resultados son superiores a nuestros hallazgos de 16% para cesárea previa y 10,67% para abortos anteriores.

Antes de la era del manejo quirúrgico de la PP, se había observado que la duración promedio de la gestación con esta condición era aproximadamente dos semanas más corta que cuando la placenta se implantaba normalmente (17). En nuestra serie, la edad de gestación promedio de culminación del embarazo fue de 37,5 semanas, Cotton y col. (23) señalan una edad mayor de 36 semanas, lo cual coincide con nuestros hallazgos. Podemos inferir que este cambio en el tiempo se debe al manejo expectante de la PP en la Obstetricia moderna, lo que ha permitido la prolongación del crecimiento intrauterino y la disminución de los nacimientos pretérmino.

La mayoría de los autores consultados coinciden en señalar que el síntoma fundamental de las pacientes con PP lo constituye el sangrado genital en más del 50% de los casos (1,3,8,11,17-19). En la actualidad el ultrasonido abdominal constituye el procedimiento básico para el diagnóstico de la PP, este método fue introducido por Gottesfelden en 1977, citado por García y col. (24) y constituye el "patrón oro" con un considerable índice de aciertos y mejorado con la ecografía transvaginal, con la que los errores en el diagnóstico de PP son inferiores al 2%. Con este recurso se evita la radiación y el uso de isopos radiactivos que se utilizaron en estudios de tejidos blandos, impidiendo la introducción de otros medios intracorporales, como la arteriografía que daban resultados menos precisos (24,25).

En relación al tipo de inserción placentaria baja, la más común, los resultados son muy disímiles según los autores consultados, debido a que la clasificación usada por ellos (4,16,17,25) no toma en cuenta la placenta de inserción baja como PP. Por otra parte, Pritchard y col. (2), Beck (3), Arias (10) y Dunnihoo (26) siguen la misma clasificación manejada por nosotros, lo cual tiene su valor pronóstico, por cuanto que la posibilidad de que se presenten complicaciones maternas o fetales graves son menores cuando la placenta es de inserción baja. En nuestra revisión esta última fue la más frecuente sin embargo, en relación con los otros tipos de inserción placentarios, los resultados son dispares.

Pritchard y col. (2), señalan que la cesárea es el método aceptado para el parto en prácticamente todos los casos de PP, incluyendo la placenta de inserción baja; para justificar la cesárea en caso de feto muerto, debemos aclarar que el parto abdominal es realizado a favor de la madre. En la población estudiada por nosotros, la vía abdominal representó el 78,67% de los casos (118 casos). En los autores consultados hubo variaciones desde 52,4% hasta 100% (4,8,14,23).

La hemorragia severa sigue siendo la mayor complicación de la PP, no sólo el período antenatal, sino durante el parto y aún después del alumbramiento, en nuestro trabajo representó el 31,03% de las complicaciones compartiendo con ruptura prematura de membranas y trabajo de parto pretérmino. Otros autores como Cotton y col. (23) señalan como complicaciones, las anomalías de presentación y el prolapso del cordón, Beck (3) el síndrome de McShane, daño renal y el acretismo placentario, que en nuestra revisión fue de 10,34%, lo cual ameritó en 2 casos, histerectomía obstétrica.

En la PP se encuentra aumentada la prematuridad, pues el embarazo termina con frecuencia precozmente, ya sea por la iniciación espontánea de contracciones uterinas o por necesidad de intervención obstétrica, además el feto se encuentra perjudicado porque frecuentemente tiene un peso menor debido a que la inserción placentaria anormal, con sus insuficientes condiciones de nutrición, la anemia de la madre, así como, el estrecho intercambio placentario producen hipoxia crónica y falta de desarrollo fetal. En nuestra serie informamos un 21,76% (32 casos) coincidiendo con Takayama y col. (27) con 21%. Estas diferencias notables quizás se deben a la introducción del manejo expectante de la PP ya mencionado anteriormente.

Las condiciones neonatales al nacimiento valorados con el Apgar al minuto, muestran un 26% (32 casos) de depresión neonatal. Otros autores (19,21) reportan diferencias de hasta 60%. Estas pueden deberse a que relacionan el Apgar al minuto en neonatos menores de 2 500 g y nosotros tomamos en cuenta todos los pesos.

Al igual que McShane (21) concluimos que el manejo expectante de la PP, el diagnóstico por ultrasonido y el uso de la cesárea, han contribuido a disminuir la morbimortalidad materno-fetal.