Drs. Mary Carmen Prieto-Franchi, Noren Villalobos, Adolfo Brea Andrade, Carol López.

Servicio 4. Departamento Obstétrico del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, Maternidad "Dr. Armando Castillo Plaza". Maracaibo, Estado Zulia.

Se reporta el caso de una paciente de 37 años de edad, VIII gesta, VII para, quien acude a la Maternidad "Dr. Armando Castillo Plaza", en trabajo de parto, evoluciona a parto eutócico.

Durante el puerperio inmediato presenta síntomas y signos de obstrucción intestinal, se realiza laparotomía exploradora, con hallazgo de vólvulos de colon sigmoides y necrosis del mismo. Se realiza resección y colostomía. La paciente tuvo un posoperatorio satisfactorio. Es necesaria la evaluación constante del puerperio, para así detectar cualquier patología que pueda presentarse.

Palabras Clave: Obstrucción intestinal, Vólvulus intestinal, Puerperio.

The case of a 37 year-old patient, VIII geste, is reported VII for who Dr. Armando Castillo Plaza goes to the Maternity", in childbirth work, evolving to childbirth eutócic.

During the immediate puerperio it presents symptoms and signs of intestinal obstruction, being valued by the surgery service, being carried out laparotomía exploradora, with discovery of necrosis of colon sigmoides and colostomía realization. The patient evolved satisfactorily. It is necessary the constant evaluation, stops this way to detect any pathology that can be presented.

Keywords: Intestinal obstruction, vólvulus, puerperio.

INTRODUCCIÓN.

El vólvulus intestinal (VI) es la rotación de un segmento colónico alrededor de su mesenterio, debido a la estrechez de éste en su base en contraste con un asa de colon redundante, además de la distensión con aire. Se manifiesta con los signos de un abdomen agudo obstructivo (AAO): dolor abdominal agudo, distensión, vómitos y ausencia de evacuaciones. La radiografía simple abdominal constituye un método auxiliar en el diagnóstico de esta patología, que no excluye a la embarazada o puérpera. Se conoce que Hipócrates trató la obstrucción intestinal (OI) y que Praxágoras realizó la primera operación por OI 350 años A.C (1). El primer reporte en la literatura de vólvulo y embarazo data del año 1.885, por Braum en Alemania, que ocurrió en colon sigmoide en un embarazo a término (2). La escasa incidencia de VI en pacientes embarazadas impide acumular experiencia sobre el tema. El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha clínica, puesto que la necrosis de asa agrava en forma drástica el pronóstico tanto materno como fetal (3).

Gestante de 37 años de edad, nacida y residente de Maracaibo, quien acudió a la Emergencia del Departamento Obstétrico del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, Maternidad "Dr. Armando Castillo Plaza" (MACP), el 18 de octubre de 1999 a las 5 pm por presentar dolor abdominal tipo contracciones uterinas dolorosas desde la 11 am. Multípara: VIII gestas VII paras, embarazo no controlado y según fecha de última menstruación (FUM) correspondía a 39.5 semanas. Ingresó con los diagnósticos de: embarazo simple a término en trabajo de parto.

El examen físico de ingreso, reporta regulares condiciones generales, afebril, hidratada, signos vitales normales. Llama la atención palidez cutáneo-mucosa, fascie tóxica y halitosis. La exploración útero-abdominal reveló abdomen globoso a expensas de útero grávido con feto único, situación longitudinal, presentación cefálica, dorso fetal a la derecha, altura uterina (AU): 34 cm, circunferencia abdominal (CA): 96 cm, frecuencia cardíaca fetal (FCF): 138 latidos por minuto. El examen ginecológico reportó cuello blando, central con 80% de borramiento, 4 cm de dilatación, presentación en primer plano de Hodge, membranas íntegras. Se realizó conducción del trabajo de parto, el cual evolucionó sin complicaciones con el uso de oxitócicos (Syntocinon® 5 unidades en 500 cm3 de solución glucosada al 5% a razón de XVI gotas por minuto), realizándose amniorrexis una hora después del ingreso. A las 6:35 p.m. nace recién nacido vivo varón en buenas condiciones generales y se ubica a madre e hijo en la sala de puerperio. La paciente fue valorada a las 14 horas, en su puerperio inmediato, encontrándose en buenas condiciones generales, signos vitales normales, con distensión abdominal discreta, ruidos hidroaéreos presentes, útero umbilical tónico, por lo cual se realiza evacuación vesical con sonda. No se reportaron evacuaciones. Es valorada nuevamente a las 37 horas en regulares condiciones generales, aliento fecaloide, taquifigmia, abdomen distendido, timpánico, ruidos hidroaéreos ausentes, dolor a la palpación en la totalidad del abdomen, que se encuentra duro, sin permitir la localización del útero, refiere ausencia de evacuaciones y disminución del volumen urinario. En vista del cuadro clínico se indica dieta absoluta, sonda nasogástrica y vesical, Rx simple abdominal que revela niveles hidroaéreos y dilatación de asa intestinales compatibles con AAO. Es valorada en conjunto con el servicio de cirugía general, decidiéndose luego de exploración física y radiológica, realizar laparotomía exploradora con los diagnósticos de: AAO por vólvulo intestinal. Los hallazgos operatorios fueron: distensión del intestino grueso, vólvulo colon sigmoides que estaba totalmente necrótico con infiltración bacteriana, abundante secreción purulenta fétida en cavidad abdominal (300 cm3 aproximadamente), hígado, bazo, colon derecho e intestino delgado sin lesiones, útero subumbilical, tónico. Se realizó resección total del colon sigmoides y colostomía derecha según técnica de Hartman y toma de biopsia. El informe de biopsia describe: "segmento de intestino grueso de 38 cm x 13 cm, presentando a los 6 y 15 cm de sus bordes de resección, zona dilatada hasta 12 cm, serosa pardo-grisácea con áreas violáceas, lisas. Al corte de la pared, zona dilatada, mucosa parda con ausencia de pliegues en área contigua a la zona afectada. Hallazgos histopatológicos compatibles con lesión vascular isquémica intestinal: necrosis isquémica aguda, hemorragia transmural, trombosis vascular, peritonitis aguda.

La paciente evolucionó satisfactoriamente y egresó 5 días después en buenas condiciones generales, el posoperatorio transcurrió dentro de la normalidad y se realizó el cierre de la colostomía a los 60 días.

El vólvulo intestinal se manifiesta con signos de AAO, frecuentemente ocurre con el colon vacío, puede resolverse en forma espontánea o cronificarse. La presentación más frecuente es la obstrucción aguda que da lugar a estrangulación y gangrena cuando no se trata (4). Ocurre en las edades extremas de la vida y predomina en el sexo masculino con una proporción de 2:1 (5), el tipo de VI más común es el del colon sigmoides (6-8) con una incidencia aproximada del 80% (7,8). Dentro de los factores predisponentes para esta patología se encuentran las intervenciones quirúrgicas intestinales y ginecológicas previas, bridas y adherencias, hernias umbilicales-inguinales e incluso embarazo (3, 9-14) o puerperio, complicación conocida como síndrome de Ogilvie poscesárea (3-15). En nuestro caso, el cuadro abdominal obstructivo fue enmascarado por el trabajo de parto sin antecedentes previos de cirugía abdominal o ginecológica, así como de procesos inflamatorios pélvicos que permitieran sospechar la presencia de esta patología durante el curso del parto. Se manifiesta con dolor abdominal agudo, distensión, vómitos, ausencia de evacuaciones, signos que fueron observados en la evolución del caso. Su diagnóstico dependió además de la exploración física, Rx simple de abdomen, que evidenció dilatación de asas intestinales y niveles hidroaéreos (6,15) característicos del AAO. El vólvulus colónico es una importante entidad a considerar en aquellas pacientes gestantes o puérperas con dolor abdominal (16), sin embargo su baja incidencia en este tipo de pacientes, conlleva a no tenerla presente. Agüero (18) y Agüero y Dominguez Gallegos (19) presentó en su estudio en la Maternidad Concepción Palacios una incidencia de 0,2%, con cuatro casos de resección intestinal por obstrucción, dos durante el embarazo, y dos en el puerperio, con una muerte materna. Arrieta (20) en el Hospital Quirúrgico y Maternidad de Maracaibo, reportó una incidencia de 2,4%, con 2 casos de obstrucción intestinal por bridas. Arcay y González (14) reportaron un asa sigmoides necrosada probablemente por bridas. A nivel internacional la incidencia es baja (21).

Los factores pronósticos asociados a mortalidad posoperatoria más relevantes en el VI son: edad mayor de 40 años, enfermedades asociadas, presión arterial media <70 mm Hg, presencia de secreción peritoneal purulenta o fecaloide, y, evidencia de gangrena asociada a perforación (3,8,21,22). Clínicamente la paciente cumplió con los dos últimos criterios. Una vez confirmado el diagnóstico clínico, el tratamiento del vólvulo es quirúrgico. En este caso el diagnóstico semiológico fue confirmado por el informe histopatológico.

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Dirección correspondencia: Dra. Mary Carmen Prieto Franchi. MCO: 3124 Av. 15 Las Delicias. C.C. Delicias Norte, II Etapa. Local 40. Maracaibo, Edo. Zulia, Venezuela. Teléfono: 0414-630-03-60. e-mail: mariprietofranchi@hotmail.com