Drs. Ligia González Manzanilla, Carlos Cabrera Lozada, José Jiménez , Joanna Grössl Melean.

Maternidad Concepción Palacios. Escuela de Medicina, Universidad de Oriente.

Se presenta caso de paciente portadora de dispositivo intrauterino, quien consulta por presentar sangrado genital y dolor abdominal, posterior a evaluación clínica y paraclínica se le practica laparotomía exploradora encontrándose hallazgos compatibles con embarazo ectópico ovárico roto, comprobado por anatomía patológica.

Palabras claves: Gestante. Embarazo extrauterino. Embarazo ectópico ovárico. Abdomen agudo quirúrgico. Hemoperitoneo. Dispositivos intrauterinos.

Case of carrying patient of intrauterine device appears, that consults to present genital bleeding and abdominal pain, later to clinical and para clinical evaluation, exploratory laparotomy was undertaken to her being compatible findings with broken ovarian pregnancy, it was verified by pathological anatomy.

Key words: Pregnancy. Extrauterine pregnancy. Ovarian ectopic pregnancy. Intrauterine contraceptive device. Acute abdomen surgical.

    El embarazo ectópico (EE) se define como la implantación del blastocisto fuera del endometrio que recubre la cavidad uterina, también denominado embarazo extrauterino; es una patología relevante dentro de la obstetricia ya que constituye una causa frecuente de morbimortalidad en pacientes sanas en edad fértil (1). Después de un embarazo ectópico el riesgo de recurrencia se incrementa entre 3 y 13 veces (2). El EE se presenta con mayor frecuencia en pacientes de raza negra que en caucásicas (3). Se localiza principalmente en las trompas de Falopio (95-98%), abdomen (1-2%), cuello uterino (0,5-1%) y ovario (0,5-1%) (3,4).

    Se trata de paciente de 20 años de edad con antecedente de II gestas I para, portadora de dispositivo intrauterino (DIU) tipo T de cobre, quien consulta por presentar retraso menstrual de 13 días, dolor pélvico de 1 día de evolución tipo cólico concomitante con sangrado genital tipo mancha durante 3 días. Consulta a médico quien le indica analgésicos no esteroideos (Ketoprofeno) y antiespasmódicos (Bromuro de hioscina) sin mejoría de la sintomatología por lo cual acude a la emergencia. Al examen físico se observa en regulares condiciones generales, tensión arterial 110/60 mmHg, frecuencia cardíaca 98 L/m, posición antálgica, dolor a la palpación en fosa ilíaca izquierda, sin signos de irritación peritoneal; al examen ginecológico con el espéculo se observa salida de sangre escasa por orificio cervical externo; al tacto vaginal se encontró dolor a la movilización del cuello uterino, fondo de saco izquierdo doloroso. Se realiza ultrasonido que concluye: tumor parauterino izquierdo de aproximadamente 5 x 3 cm, líquido libre en pelvis, tumor quístico del ovario derecho de 2 cm de diámetro. Se reporta hCG sub-unidad beta: positiva. En vista de la clínica de la paciente, los resultados de laboratorio y los hallazgos en el ultrasonido, se practica laparotomía exploradora con los siguientes hallazgos: hemoperitoneo de 200 cm3, trompas uterinas normales, útero normal, ovario izquierdo aumentado de tamaño de color violáceo en parte de la superficie con solución de continuidad de aproximadamente 0,5 cm, sangrante, ovario derecho con quiste, al que se le extrae el líquido, se realiza ooforectomía izquierda enviándose para estudio de anatomía patológica. La paciente evoluciona satisfactoriamente. El estudio histológico reportó:

    1. Lesión de anexo uterino izquierdo: ovario izquierdo, hemorragia extensa, presencia de vellosidades coriales del primer trimestre, trofoblasto sin hiperplasia, desidualización estromal focal, parénquima ovárico residual con múltiples quistes foliculares, folículos primordiales y cuerpo lúteo, zona necrótica infiltrada por polimorfonucleares, ectasia, congestión vascular, no se observó trompa uterina. Conclusión: Embarazo Ectópico Ovárico.

    2. Contenido del quiste: Quiste simple posiblemente folicular.

    Marcerus en 1641 fue el primero en sugerir la probabilidad del embarazo ovárico, y el primer caso se informa posteriormente en 1682 por Saint Maurice en Perigod, Francia (5).

    La incidencia de embarazo ectópico se ha incrementado en los últimos años. En EE.UU., aumentó de 4,5 por 1 000 embarazos en 1970 a 19,7 por 1 000 embarazos en 1992, representando actualmente alrededor del 2% de las gestaciones. Otros reportes calculan la incidencia de los embarazos ectópicos ováricos entre 1 x 7 000 a 1 x 40 000 embarazos, lo que representa de 0,5% a 3% de todos los embarazos ectópicos (6,7). Gracias al diagnóstico y tratamiento precoz, las muertes maternas por esta causa han disminuido, reportándose una reducción de 13% a 9% durante este mismo periodo, sin embargo, siguen representando la principal causa de muerte materna en el primer trimestre, 90% de ellas por hemorragia (4).

    En la Maternidad "Concepción Palacios" (MCP) según revisión de 25 años publicada por Fernández y Barboza (7) (1948-1972) encontraron 5 casos de éste tipo de gestación en 2218 embarazos ectópicos, lo que representó una incidencia de 0,22%. En los 5 casos hubo ruptura del ovario, con presencia de hemoperitoneo y todos los casos se presentaron del lado izquierdo, en dos de ellos se demostró uso de dispositivo intrauterino. Posteriormente, Agüero (8) hace una revisión de 10 años (1973-1983) en la MCP donde, de un total de 1285 embarazos ectópicos, 4 correspondieron a embarazo ectópico ovárico, lo que representó un 0,31% de los casos. En el mismo periodo, Fleitas y col (9) reportaron en el Hospital General "Dr. José Gregorio Hernández", entre 1973-1984, 208 embarazos ectópicos que representó 0,30% de los embarazos, y dentro de los cuales sólo un caso correspondió a embarazo ovárico, que porcentualmente es igual a 0,48% de los embarazos ectópicos. Igualmente, Rísquez y Szajnert (10) reportan una incidencia entre 1974 y 1982 de 2,6 y 3,4 x 1 000 embarazos. Según estadísticas reportadas por Agüero (11) el incremento de la incidencia de estos embarazos fue de 0,007 a 4,4 por 1 000 embarazos entre 1 939 y 1 989 (12). En las estadísticas de la Maternidad Concepción Palacios de 1 996 se reportan 165 casos por 16 773 nacidos vivos que representa una incidencia de 9,8 por 1 000 nacidos vivos (13). El último reporte de casos realizado en la MCP fue publicado por Paiva y Abbruzzese quienes hacen referencia a un caso de embarazo ovárico primario no roto asociado a dispositivo intrauterino (14).

    Una de las ubicaciones menos frecuentes para los EE es en el ovario. Este fenómeno se correlaciona con un aumento en la incidencia de los factores de riesgo como el uso de dispositivo intrauterino (DIU), las técnicas de fertilización in vitro, enfermedades de transmisión sexual por patógenos como Clamydia tracomatis, Neisseria gonorreae, Mycobacterium tuberculosae y Actinomices israeli, cirugía tubárica previa, anticonceptivos orales, etc (1,15,16).

    La causa del embarazo ectópico ovárico primario permanece incierta. Boronow y col (17) concluyen que el azar es una explicación razonable. Otras hipótesis han sugerido la existencia de una interferencia en la liberación del óvulo del folículo ovárico roto, una alteración de la función de las trompas, engrosamiento inflamatorio de la túnica albugínea, y partenogénesis (18). En contraste a las pacientes con embarazos ectópicos tubáricos, aquellas con embarazos ováricos en su mayoría carecen de antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica. Hallazgos similares fueron reportados por Sandvei y col (19) y Chilanda y col (20), pero que contradicen los hallazgos de Grimes y col (21), quienes reportaron una patología del sistema reproductor previa o infertilidad en más de la mitad de sus 24 casos.

    La relación entre los DIU y los embarazos ováricos es conocida desde hace algún tiempo, pero es muy controversial. En 1970; Lehfeld y col (22) llevaron a cabo un estudio de aquellas mujeres que quedaron embarazadas con el uso de DIU y realizando una extrapolación matemática de sus hallazgos concluyeron que el DIU prevenía la implantación en el útero con una efectividad del 95% y en las trompas de Falopio del 99,5%, pero no tenía ningún efecto sobre la implantación en el ovario. Grimes y col (21) hasta 1983, reportaron menos del 25% de concurrencia entre embarazos ováricos y uso de DIU. En el estudio de Raziel y col (18), se evidencia que de los 20 casos reportados, 18 (90%) eran usuarias de DIU al momento de ocurrir el embarazo ovárico, con un promedio de uso de 2 años.

    La mayoría de los embarazos ováricos son sintomáticos, se caracterizan por dolor abdominal e irregularidades menstruales. Cerca del 74% de las pacientes con embarazo ovárico desconocen que están embarazadas y en la mayoría de los casos (más del 90%) presentan síntomas solamente cuando el cuadro se vuelve agudo (23,24). El dolor abdominal ocurre en 91,6% de los casos, irregularidades menstruales en 79%, sangrado anormal en 62,5%, masa anexial palpable en 62,5% y B-hCG positiva en 45% de los casos (21). La presentación clínica usualmente es más dramática que en los casos de embarazos tubáricos, debido a la gran irrigación que posee el ovario, lo que genera un rápido colapso del sistema circulatorio, con hemoperitoneo evidente tanto por punción del fondo de saco de Douglas como por exploración ecográfica (18). El diagnóstico preoperatorio es difícil, la mayoría de las veces es confundido con quiste hemorrágico roto; es mandatario hacer el diagnóstico diferencial con embarazo tubárico, apendicitis y en ocasiones con tumores de ovario. de Jorges y col (25) reportan un caso de embarazo ectópico ovárico simulando útero bicorne.

    El diagnostico definitivo del EE ovárico resulta complejo y difícil, basándose en los criterios formulados por Spiegelberg´s en 1878 (2, 15,26,27).

    . La trompa en el lado afectado debe estar intacta.

    . El saco gestacional debe ocupar la posición del ovario.

    . El ovario debe estar unido al útero por el ligamento útero-ovárico.

    . Tejido ovárico debe ser encontrado en la pared del saco.

    Estos criterios están basados en un diagnóstico histológico, sin embargo, con la evolución de los métodos paraclínicos se ha tratado de introducir nuevos elementos al arsenal diagnóstico del EE ovárico. Sergent y col (28) en una revisión de 34 EE ováricos afirman que se puede confirmar el diagnóstico ante la presencia de todos los siguientes factores:

     . b-hCG de 1 000 IU/L y útero vacío a la visualización ecográfica.

    . Compromiso ovárico confirmado por exploración quirúrgica, con sangrado, visualización de vellosidades coriales o la presencia de un quiste de ovario atípico.

     . Trompas normales.

     . Ausencia de b-hCG sérica después del tratamiento del ovario.

    Otros, como Terzic y col (29), utilizan como criterio para diagnóstico de EE ovárico una elevación anómala de la b-hCG sérica, hallazgos ecográficos de un útero vacío, formación ovárica muy característica con doble aro hiperecoico que rodee un área hipoecogénica, y por último la verificación laparoscópica de los criterios de Spiegelberg. Sin embargo, clínicamente el EE ovárico se comporta como uno tubárico o como un cuerpo lúteo hemorrágico. Este último representa un problema para el médico, ya que si se extrae un cuerpo lúteo con la idea de que es un EE ovárico puede generarse un aborto, y lo contrario, si se piensa que es un cuerpo lúteo y se deja, puede originarse posteriormente una ruptura del EE ovárico.

    Se han tratado de establecer teorías por las cuales ocurren los EE ováricos, entre las cuales se formularon, un problema en el mecanismo de trasporte del oocito fertilizado a través de la trompa de Falopio, como es el caso de fimbrias inmóviles o motilidad disfuncional de la mucosa de la trompa, lo que conlleva a un trasporte retrógrado del huevo con la posterior nidación en el ovario (16).

    El EE ovárico se presenta en múltiples escenarios, entre los cuales tenemos: EE ovárico primario (1), EE ovárico asociado a teratoma quístico maduro (28), EE ovárico primario con DIU in situ (27), EE ovárico y embarazo uterino (16), y EE ovárico múltiple (29). Inclusive, se reporta un caso de un EE ovárico a término (30) con DIU in situ (31), en cualquier caso, la clínica es similar, generalmente con dolor abdominal o pélvico, náuseas, lipotimia y signos de abdomen agudo quirúrgico en los casos más graves.

    En cuanto al tratamiento, tenemos en primer lugar, la cirugía con ooforectomía y más recientemente, la exéresis a través de visión laparoscòpica (5,32,33) Koike y col (34) reportaron el primer caso de un EE ovárico no roto tratado con inyección local de 0,5 mg de prostaglandina F2_, con una dosis adicional de 1,5 mg de prostaglandina E2 administrada oralmente por 14 días (16). En otro trabajo, los EE ováricos no rotos fueron tratados con metotrexate vía intramuscular a una dosis de 50 mg/m2, con las mismas indicaciones que para el tratamiento del EE tubárico (35-41).