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Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela
versión impresa ISSN 0048-7732
Rev Obstet Ginecol Venez v.66 n.3 Caracas sep. 2006
Rotura prematura de membranas: creatinina en fluido vaginal como marcador diagnóstico*
Drs. Hecna Carrillo García, Carlos Lucena, María Luisa Brito, Aida Lara Croes, Aurea Vásquez Estrella
Maternidad "Concepción Palacios". Caracas.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la utilidad de la concentración de creatinina en fluido vaginal como método diagnóstico en rotura prematura de membranas.
Ambiente: Sala de partos de la Maternidad Concepción Palacios, Caracas.
Métodos: Se determinó creatinina en fluido vaginal en 120 gestantes sanas, con embarazo igual o mayor a 22 semanas, divididas en 2 grupos con rotura de membranas (grupo A) y sin ella (grupo B).
Resultados: En las pacientes del grupo A, la concentración media de creatinina fue 0,72 ± 0,49 mg/dL, con extremos de 0,10 y 1,80. En el grupo B no se detectó creatinina en fluido vaginal. La sensibilidad y especificidad fue del 100 %.
Conclusión: La concentración de creatinina en fluido vaginal mayor de 0,1 mg/dL, es un marcador confiable como método diagnóstico en rotura prematura de membranas.
Palabras clave: Rotura prematura de membranas. Fluido vaginal. Creatinina.
SUMMARY
Objective: To evaluate the usefulness of vaginal fluid creatinine concentration as a diagnostic method for premature rupture of membranes.
Setting: Delivery room at "Maternidad Concepcion Palacios", Caracas.
Methods: Creatinine was determined in vaginal fluid of 120 healthy women, with 22 weeks or more of gestation, dividided into 2 groups, one with rupture of membranes (group A) and with out it (group B).
Results: In the group A patients, the average creatinine concentration was 0,72 ± 0,49 mg/dL, with extremes of 0.10 and 1.80. In the group B creatinine was not found in the vaginal fluid. Sensibility and specificity was 100 %.
Conclusion: Vaginal fluid creatinine concentration higher than 0.1 mg/dL, is a reliable marker as a diagnostic method for premature rupture of membranes.
Key words: Premature rupture of membranes. Vaginal fluids. Creatinine.
INTRODUCCIÓN
La rotura prematura de membranas (RPM) se define como la solución de continuidad en las membranas corioamnióticas antes del inicio del trabajo de parto, por encima de las 22 semanas de gestación (1).
El diagnóstico de RPM es fundamental y no siempre sencillo. Las posibles consecuencias de un diagnóstico incorrecto son evidentes y justifican por sí sola la insistencia en este punto que puede parecer superado, pero en la práctica diaria no lo está (2). Se han empleado múltiples métodos, ninguno eficaz en su totalidad, por lo que se hace necesaria la combinación de varios para obtener un diagnóstico válido (3).
La confirmación más sencilla se obtiene al visualizar la salida de abundante líquido amniótico al examen con espéculo, lo cual es un método inocuo y a menudo fiel (1). Una cantidad menor de líquido puede ser orina, moco cervical, hidrorrea decidual o líquido amniótico y para discernir de cuál se trata, se dispone de diversas técnicas (4), entre las que se describen: la cristalización de líquido amniótico en hojas de helecho, el análisis de pH vaginal, la identificación de células naranja a la tinción con sulfato de azul de nilo (5), la coloración de las células fetales mediante cloruro de pinacyanol (6) y el test de cristalización rítmica (7). Cuando se utilizan combinados los antecedentes, la prueba de nitrazina y la cristalización en hojas de helecho, se establece un diagnóstico correcto en el 90 % de los casos (5). Al valorar ecosonográficamente el líquido amniótico se observa oligohidramnios, que aunque es inespecífico apoya el antecedente de RPM (8). La única manera directa de distinguir una rotura o fisura de membranas, es mediante la endoscopia cérvico-uterina (9).
La participación del riñón fetal en el metabolismo del líquido amniótico es muy importante al incrementar progresivamente las concentraciones de urea, creatinina, ácido úrico y disminuir la osmolaridad. Existe una estrecha relación entre el valor de la creatinina en el líquido amniótico y la madurez fetal. Además, el riñón fetal es capaz de modificar la composición de la orina en respuesta a diversos estímulos. Todo esto se traduce en cambios en el líquido amniótico, en el cual podemos encontrar determinadas concentraciones de creatinina, entre otros elementos (10-12).
El uso de marcadores bioquímicos parece representar un método alternativo razonable para el diagnóstico de RPM. Se han propuesto diversas pruebas bioquímicas en fluidos cérvico-vaginales. Si bien estos métodos no han sido tan populares debido a su complejidad y costo, la determinación de la concentración de creatinina se plantea como una opción útil en su diagnóstico, en vista del bajo costo y corto tiempo necesario para su determinación (13).
La creatinina es el producto final del metabolismo de la creatina, que ocurre principalmente en el músculo esquelético (14). Una vez filtrada por el glomérulo no es reabsorbida por los canales renales por lo que su concentración en el suero proporciona un índice útil de función renal. El valor normal es de 0,8 a 1,4 mg/dL. Las cifras normales en suero materno son de 0,67 ± 0,14 mg/dL. La masa muscular del feto también origina creatinina a partir del fosfato de creatina y mientras más volumen muscular tenga, mayor será su concentración. La participación del riñón fetal en el metabolismo del líquido amniótico es muy importante al incrementar progresivamente las concentraciones de úrea, creatinina, ácido úrico, y disminuir la osmolaridad. Además el riñón fetal es capaz de modificar la composición de la orina en respuesta a estímulos como: cambios en el volumen circulatorio, estrés fetal, actividades hormonales (vasopresina, aldosterona) (10-12). Se ha encontrado en el fluido vaginal normal no contaminado de la gestante sana, sin RPM, concentraciones de creatinina que oscilan entre 0,05-0,10 mg/dL (13).
Nuestro objetivo fue evaluar la utilidad de la concentración de creatinina en los fluidos vaginales como método diagnóstico de rotura prematura de membranas ovulares en gestantes sanas que acudieron al Servicio de Sala de Partos de la Maternidad "Concepción Palacios" entre el 1º de mayo y el 30 de octubre de 2004.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, comparativo, no causal, de casos y controles en el cual se incluyeron 120 gestantes sanas, con embarazo igual o mayor a 22 semanas, que acudieron al Servicio de Admisión de la Maternidad "Concepción Palacios" en el período comprendido entre el 1º de mayo al 30 de octubre de 2004. La población fue dividida en dos grupos: el primer grupo (Grupo A) estuvo conformado por 60 pacientes con diagnóstico clínico de RPM. Fueron excluidas aquellas embarazadas con sangrado genital durante la toma de la muestra, las que refirieron duchas vaginales o tratamiento local por infección genital baja en las últimas 72 horas y con tactos recientes (menos de 24 horas) antes de la toma de la muestra. El segundo grupo (Grupo B) incluyó 60 gestantes sin RPM que cumplieron los mismos criterios de exclusión. A todas las seleccionadas se les impartió información sobre el proyecto de investigación y manifestaron de forma voluntaria su consentimiento informado por escrito.
Una vez captadas para el estudio se les llenó un formato clínico que incluyó: identificación de la paciente, antecedentes personales y ginecoobstétricos, control prenatal, edad de gestación por fecha de última regla o ecosonografía del primer trimestre y las concentraciones de creatinina en fluido vaginal.
Para la obtención de la muestra de fluido vaginal se colocó un espéculo estéril en vagina, al descartarse la presencia de sangrado, se procedió a irrigar el fondo de saco vaginal posterior con 3 mL de solución fisiológica estéril y posteriormente se aspiró el contenido con una propipeta corta de punta delgada.
Se depositó el fluido vaginal en un tubo de ensayo estéril, tapado e inmediatamente se centrifugó a 3000 revoluciones por minuto. El sobrenadante se colocó en un tubo de Eppendorf de 2 mL identificado y se envió la muestra al laboratorio central ubicado en planta baja de la Maternidad "Concepción Palacios". La concentración de creatinina se determinó en forma cuantitativa utilizando la metodología de Jaffe modificada o método del picrato alcalino que se basa en la reacción de la creatinina con el ácido pícrico en un medio alcalino para formar un complejo creatinina-picrato, lo cual causa un aumento en la absorción, directamente proporcional a la cantidad de creatinina en la muestra. Los resultados obtenidos se expresaron en mg/dL. La concentración de creatinina mínima detectable está establecida en 0,05 mg/dL (13).
Todos los datos son presentados en cuadros y/o figuras estadísticas diseñados para tal fin y analizados mediante frecuencias absolutas, porcentajes, y media aritmética con su desviación estándar; comparados mediante diferencia de medias (t de Student), coeficiente de relación (Phi Kramer) para una P < 0,05 y se estimó la utilidad del método mediante el test de Fisher.
RESULTADOS
En el Cuadro 1 se resumen las características epidemiológicas de la muestra según la presencia o no de RPM, que incluyen: edad en años de la gestante, edad de gestación en semanas, número de consultas prenatales asistidas y paridad. No se encontraron diferencias estadísticas entre ambos grupos.
La edad mínima de embarazo en el grupo con RPM fue 30 semanas y la máxima de 41 semanas. En el grupo sin RPM fue de 29 y 40 semanas respectivamente.
En ninguna de las 60 gestantes del grupo sin RPM (grupo B) se detectó creatinina en el fluido vaginal.
En la Figura 1 se representan en mg/dL, las concentraciones de creatinina en fluido vaginal en pacientes con RPM. El valor mínimo fue de 0,10; el máximo de 1,80 y la media de 0,72 ± 0,49.
La Figura 2 expresa la concentración promedio de creatinina en mg/dL según las semanas de gestación, se observa una ligera disminución hacia la semana 32 con un ascenso rápido en la semana 33.
Luego se mantiene más o menos constante hasta la semana 40, cuando nuevamente vuelve a ascender. Estas variaciones, sin embargo, no son estadísticamente significantes.
Se calculó la eficacia del método de acuerdo al test de Fisher y se obtuvieron los siguientes resultados:
sensibilidad 100 %, especificidad 100 %, valor de predicción positivo 100 % y valor de predicción negativo 100 %.
DISCUSIÓN
La RPM es un problema común en obstetricia, responsable de importantes complicaciones, como el parto pretérmino y la muerte perinatal. Existen varios métodos para diagnosticarla pero ninguno constituye el de elección. Recientemente se ha incrementado la atención sobre las pruebas bioquímicas como: diaminooxidasa, prolactina, ßhCG, á-fetoproteína, fibronectina fetal y creatinina, para el diagnóstico de RPM.
A partir de la semana 16 la orina fetal se convierte en el primer componente del líquido amniótico por lo que pudiera encontrarse creatinina en los fluidos vaginales en presencia de RPM luego del 4¢ª mes de embarazo.
Gaucherand y col. (15) compararon tres marcadores: fibronectina fetal, á-fetoproteína y diaminooxidasa y concluyeron que la fibronectina fetal tuvo un alto valor diagnóstico. Sin embargo, la fibronectina fetal está presente en secreciones vaginales en aproximadamente el 50 % de las mujeres que tienen parto pretérmino con membranas íntegras (16-18). Hubert y col. (19) reportaron que la prolactina y la á-fetoproteína no eran marcadores útiles.
Bufalino y col. (20) en 2003, encontraron que concentraciones de ß- hCG en fluidos vaginales superiores a 17,10 mUI/mL se relacionaron con RPM con buena sensibilidad, alta especificidad y un alto valor de predicción positivo por lo que constituye un método diagnóstico confiable, sencillo, rápido y seguro para el diagnóstico de RPM.
En el presente estudio se evaluó una población cuyas características epidemiológicas fueron edad materna joven, con embarazos pretérmino, mal controlados y de baja paridad en promedio. En la literatura médica se han señalado numerosos marcadores bioquímicos para RPM, pero sólo Li y Chang (13) y recientemente Gurbuz y col. (21) evaluaron las concentraciones de creatinina en fluido vaginal con esta finalidad. Estos autores trabajaron con una población de características epidemiológicas similares a las nuestras, por lo cual los resultados obtenidos en ambas series pueden ser comparables.
Con relación a las pacientes sin RPM, no detectamos creatinina en fluidos vaginales en ningún caso. Li y Chang (13) encontraron un promedio de 0,07 mg/dL con un mínimo de 0,05 y un máximo de 0,1. Concentraciones aún más bajas fueron reportadas por Gurbuz y col. (21) en un grupo de pacientes sin RPM con una media de 0,026 y extremos de 0,02 y 0,1. A este respecto cabe señalar que la técnica empleada por nosotros, permite detectar creatinina sólo cuando la concentración supera los 0,05 mg/dL. Es posible que empleando técnicas más sensibles lográramos resultados similares a estos autores, sin embargo, destacamos el hecho que en ausencia de RPM, la cantidad de creatinina detectada no ha superado los 0,1 mg/dL en ninguna serie.
En las pacientes con RPM, por el contrario, las concentraciones son superiores a 0,1 mg/dL. Para nosotros, el promedio fue 0,72 mg/dL (extremos de 0,1 y 1,8). Esta cifra es similar a la reportada por Gurbuz y col. (21) (0,7 mg/dL) pero ligeramente más baja a la que señalan Li y Chang (13) (0,95 mg/dL). Una vez más, pensamos que estas leves diferencias deben ser atribuidas al método de detección empleado.
Los resultados obtenidos en el presente estudio nos permiten señalar que concentraciones de creatinina en secreción vaginal se relacionan con RPM con elevados índices de confianza. Gurbuz y col. (21) señalan sensibilidad, especificidad, valor de predicción positivo y negativo de 100 %. Li y Chang (13) reportan especificidad y valor de predicción positivo de 100 %. Todos estos resultados son similares a los nuestros. La sensibilidad y el valor de predicción negativa obtenida por Li y Chang (13) son sólo ligeramente inferiores, con un 90 %.
En la Figura 2 se expresan las fluctuaciones de los valores de creatinina fetal en líquido amniótico con la edad de gestación, en el cual se observan resultados más o menos constantes, siempre dentro de los límites considerados normales, esto probablemente se debe a que las concentraciones de creatinina en líquido amniótico son reflejo del funcionamiento renal materno y de los valores de creatinina sérica (22).
Como señalamos previamente, se han utilizado muchos marcadores bioquímicos para mejorar el diagnóstico de RPM. Takanobu y col. (16) y Bufalino y col. (20) utilizaron ß-hCG, reportando una sensibilidad de 100 % y 98,54 % y una especificidad de 96,5 % y 93,33 % respectivamente; destacamos que el proceso de determinación de creatinina resulta más accesible, sencillo y económico que la ß-hCG.
Gaucherand y col. (15) por su parte trabajaron comparando fibronectina fetal, á-fetoproteína y diaminooxidasa, y encontraron que la fibronectina fetal es el mejor marcador diagnóstico de los tres, con una sensibilidad de 94 % y una especificidad de 97 %, estas cifras son excelentes, aunque se mantienen por debajo de las nuestras.
En conclusión, una concentración de creatinina en fluido vaginal mayor a 0,1 mg/dL, es un marcador confiable como método diagnóstico de RPM.
Se recomienda incluir el método dentro de las pautas para el diagnóstico de RPM en aquellos casos de difícil diagnóstico.
REFERENCIAS
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Nota:
*Presentado como Trabajo Especial de Investigación para optar al título de Especialista en Obstetricia y Ginecología en la Universidad Central de Venezuela por Carlos Lucena y Maria Luisa Brito. Mención publicación.
Correspondencia:
Hecna María Carrillo García Urbanización Ciudad Casarapa, Parcela 23, Edificio 4, Piso 1, Apartamento 1-E. Guarenas. Estado Miranda Teléfono: 0412 -2386486 , 0414- 2624424 Correo electrónico: hecnamcg@intercable.net.ve