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Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela
versión impresa ISSN 0048-7732
Rev Obstet Ginecol Venez v.70 n.2 Caracas jun. 2010
Infección por C
hlamydia trachomatisM.Scs. María Teresa Urbina1, Randolfo Medina,1 Ph.D.Gladys Muñoz,1 Lic Victoria Sánchez 1, Drs. Isaac Benjamín1, Jorge Lerner 1
Este trabajo fue presentado en formato de póster en el 9º Taller General de la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida y recibió el premio al mejor póster.
1 Unidad de Fertilidad UNIFERTES. Clínica El Ávila. Caracas, Venezuela.
Contacto: María Teresa Urbina. Av. San Juan Bosco. Clínica El Ávila. Edif. Anexo A. Piso 4. Altamira, Caracas 1062. Telf.: +58 212 2612835, Cel.: +58 412 6279097, Fax.: +58 212 2761674.
RESUMEN
Objetivo: Determinar la prevalencia de la infección por Chlamydia trachomatis en una población de parejas infértiles. Validar la eficacia del diagnóstico de anticuerpos anti Chlamydia para tratar, prevenir y controlar la infección por C. trachomatis. Justificar la necesidad de implementar el monitoreo de rutina para administrar el tratamiento oportuno de la infección por C. trachomatis.
Métodos: Se determinó la prevalencia de la infección por Chlamydia trachomatis en 4 619 pacientes, 2 607 mujeres y 2 012 hombres en edades reproductivas, entre 1999 y 2008 por problemas de infertilidad. Se detectaron anticuerpos anti-Chlamydia trachomatis (IgG, IgA e IgM) por SeroELISA (Savyon Diagnostics Ltd.) de 1999 a 2005; desde 2006 hasta 2008 se utilizó el kit InmunoComb II (Orgenics).
Ambiente: Centro de fertilidad UNIFERTES, Caracas, Venezuela.
Resultados: Se encontró una prevalencia en mujeres de 25,40 ± 6,26 %; y en los hombres de 31,12 ± 2,88 %.
Conclusiones: La prevalencia de la infección por C. trachomatis en parejas infértiles es alta y no ha disminuido en los últimos 10 años. Se recomienda implementar en Venezuela un monitoreo de rutina para el diagnóstico de C. trachomatis, incluyendo su determinación en el control ginecológico anual y en las evaluaciones urológicas a hombres jóvenes, a fin de prevenir que la infección pase a ser crónica.
Palabras clave: Prevalencia de infección por Chlamydia trachomatis. Infertilidad. Diagnóstico inmunoenzimático de anticuerpos anti Chlamydia
SUMMARY
Objectives: To determine the prevalence of Chlamydia trachomatis infection in infertile couples. To evaluate the efficiency of the Chlamydia trachomatis screening programs. To establish the need of implementing the routine early diagnosis and opportune treatment of the infection.
Methods: Prevalence of Chlamydia trachomatis infection was determined in 4 019 patients, 1 991 women and 2 012 men in reproductive agesbetween 1999 and 2008. Anti-chlamydia and C.trachomatis antobodies (IgG, IgA and IgM) were detected by SeroELISA (Savyon Diagnostics Ltd.) from 1999 to 2005; and by the ImmunoComb II kit (Orgenics) from 2006 to 2008.
Setting: Fertility clinic UNIFERTES in Caracas, Venezuela.
Results: A prevalence of 25,40 ± 6,26 % was found in women and a prevalence of 31,12 ± 2,88 % was found in men.
Conclusions: Prevalence of the C. trachomatis infection in infertile couples is high and has not decreased over the last 10 years. Implementation of routine screening programs for C. trachomatis detection is recommended, including its assessment in annual gynecological controls, as well as in urologic evaluations in young men, in order to prevent the infection from being chronic.
Key words: Prevalence of Chlamydia trachomatis infection. Infertility. Anti-chlamydia antibodies immunoenzymatic diagnosis.
INTRODUCCIÓN
La infección de transmisión sexual (ITS) por la endobacteria Chlamydia trachomatis puede causar daños severos como: infertilidad por obstrucción tubárica (1), patología del tracto genital masculino (2), o enfermedades cardiovasculares autoinmunes (3). Además, la presencia de esta ITS facilita la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (4,5) y por virus papiloma humano (VPH) (principal causa de cáncer uterino) (6-8). Actualmente es la ITS más común en el mundo y en un alto porcentaje de los casos es asintomática: habiéndose reportado ausencia de síntomas en el 70 % de las mujeres y el 50 % de hombres, así la infección puede pasar desapercibida, y transformarse en una infección crónica hasta por 20 años (5,9,10), con efectos subclínicos y alteraciones de la fertilidad.
En las mujeres, la bacteria asciende por el tracto genital femenino y puede ocasionar uretritis, cervicitis (11), bartolinitis, endometritis, sangrado uterino irregular, salpingitis y enfermedad pélvica inflamatoria (12). C. trachomatis es responsable en las trompas de Falopio de daños en los cilios y obstrucción de las mismas (7,11,13), lo que aumenta el riesgo de embarazos ectópicos y explicaría la infertilidad (8,13-15). Se ha reportado que C. trachomatis está asociada a 2/3 de los casos de infertilidad tubárica, y a 1/3 de los embarazos ectópicos (14).
C. trachomatis se ha encontrado involucrada en casos de enfermedades autoinmunes contra las denominadas proteínas de estrés humanas, es el caso de H-hsp60 que tienen 60 % de homología en sus secuencias amino acídicas con las proteínas de estrés de Chlamydia (13,15), lo que puede producir fallas de implantación y abortos. La proteína H-hsp60 es una de las primeras proteínas sintetizadas luego de la fecundación y también es expresada en la decidua. La expresión de H-hsp60 en el embarazo temprano puede reactivar los linfocitos sensibilizados a la hsp60 bacteriana, causando reacciones cruzadas, el rechazo del embrión y en consecuencia aborto (15). Otros problemas graves como enfermedades autoinmunes del corazón también han sido asociados con C. trachomatis (3). La detección temprana de C. trachomatis y su tratamiento con antibióticos para erradicarla, evitaría la formación de autoanticuerpos anti hsp60.
Los problemas de infertilidad son considerados graves para las parejas, que consideran que ser padres es una aspiración esencial para su vida. Un estudio realizado por un grupo de psicólogos de la Universidad de Harvard determinó que no poder tener hijos puede causar una depresión fuerte, de una intensidad similar a la que sienten las personas cuando les notifican que tienen cáncer (16).
Adicionalmente, C. trachomatis es considerada como un facilitador del ingreso del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y del virus papiloma humano (VPH) al epitelio cervical y ha sido implicada como posible cofactor en la etiología del cáncer cervical (4-8,17-19), debido a que los virus se adquieren más fácilmente en presencia de células inflamatorias en el tracto genital (5,19). La frecuencia de la infección por C. trachomatis fue encontrada significativamente mayor en pacientes con
lesiones cervicales intraepiteliales (80 % vs 14,3.%: PR=5,60:95 % CI=2,44-12,82) (19).En la paciente obstétrica, C. trachomatis ha sido implicada en corioamnionitis, ruptura prematura de membranas y trabajo de parto prematuro. En el neonato puede ocasionar conjuntivitis y neumonía (11).
En el hombre, se ha determinado que puede causar inflamación de la próstata, el recto, la uretra, epididimitis y orquitis (11,13, 20) y alteraciones de la ultraestructura espermática, lo que puede ser una causa de infertilidad (21). No se ha encontrado asociación con otras alteraciones de los parámetros seminales, pero se reconoce que los espermatozoides sirven como vehículo de transporte de la bacteria hasta las trompas. Así que, aunque los daños no sean severos en el hombre, también deben ser evaluados por ser un reservorio de C. trachomatis, que puede infectar continuamente a las mujeres (22). C. trachomatis también está asociada con artritis reactiva (23) y trachoma, la enfermedad de los ojos a la que debe su nombre y una de las principales causas de ceguera adquirida (24).
Factores de riesgo
Las personas al parecer más vulnerables son las mujeres jóvenes: C. trachomatis afecta principalmente personas con edades comprendidas entre 15 y 24 años (25); probablemente por la característica anatómica de tener la unión escamoso-columnar del cervix expuesta, lo que favorece la infección (17,26).
Los estudios epidemiológicos, han señalado otros factores de riesgo: ser una persona soltera sexualmente activa, tener múltiples compañeros sexuales, usar anticonceptivos orales o dispositivos intrauterinos, tener historia previa de ITS, flujo y dolor abdominal vago (7,8,11).
Prevalencia
La infección causada por C. trachomatis es la infección de transmisión sexual más comúnmente reportada en Europa y en Estados Unidos (15,25,27,28) y según una revisión realizada por Kucinskiene y col. (29) lo es también en el mundo entero.
Muchos autores e instituciones como Centers for Disease Control and Prevention, EE.UU; US Preventive Services Task Force y European Centre for Disease Prevention and Control, recomiendan hacer el monitoreo rutinario de la infección tanto en mujeres como en hombres (4,22,28-33). Actualmente, los expertos del European Centre for Disease Prevention and Control se encuentran desarrollando unos lineamientos para controlar la ITS por Chlamydia en la Unión Europea (4).
Los programas de monitoreo rutinario de C. trachomatis en los países desarrollados han reducido la transmisión y las complicaciones asociadas a la infección por esta bacteria (4).
En Venezuela existen pocos reportes sobre la infección causada por C. trachomatis (34-38,40,41). Los objetivos de este trabajo son: determinar la prevalencia de la infección causada por Chlamydia trachomatis en una población de parejas infértiles en Venezuela; validar la eficacia del diagnóstico de anticuerpos anti Chlamydia para tratar, prevenir y controlar la infección por C. trachomatis; y justificar la necesidad de implementar el monitoreo de rutina para administrar el tratamiento oportuno de la infección por C. trachomatis.
MÉTODOS
Se realizó el diagnóstico de anticuerpos anti Chlamydia en un total de 4 619 pacientes, correspondientes a 2 607 mujeres y 2 012 hombres en edades reproductivas que asistieron al Centro de Reproducción Asistida UNIFERTES Caracas, Venezuela, durante el período comprendido entre 1999 y 2008. Debido a que en algunos de estos pacientes se detectaron 2 isotipos de inmunoglobulinas, el número total de muestras diagnosticadas fue de 5 137. Se determinó la presencia de anticuerpos anti Chlamydia trachomatis mediante ensayos inmunoenzimáticos utilizando SeroELISA (Savyon Diagnostics, Israél) en muestras obtenidas entre los años 1999 y 2005. A partir del año 2006 hasta el 2008 se utilizó el kit InmunoComb II (Orgenics), después de validar su eficacia en la determinación de anticuerpos anti Chlamydia, comparándolo con el ensayo inmunoenzimático Sero ELISA, y luego de concluir que ambos métodos son comparables en un 98 % de los ensayos (42).
Entre los años 1999 y 2002 se determinaron en suero sanguíneo de ambos miembros de la pareja anticuerpos anti Chlamydia del isotipo IgG, y en plasma seminal del hombre también anticuerpos anti Chlamydia del isotipo IgA.
Entre los años 2003 y 2005 se decidió diagnosticar solo anticuerpos anti Chlamydia del isotipo IgM en suero sanguíneo de la mujer a fin de detectar la presencia de infección reciente.
Entre los años 2006 y 2008 se continuó realizando el mismo diagnóstico en el hombre de la pareja, mientras que en la mujer se detectaron anticuerpos anti chlamydia
del isotipo IgA en el suero para revelar no solo infección reciente debido a que este isotipo perdura más tiempo en suero sanguíneo que IgM (43).En resumen la política de diagnóstico fue variando
a través de los 10 años de acuerdo a los resultados que se iban obteniendo y al significado de su análisis.RESULTADOS
Los cuadros 1 y 2 muestran los porcentajes de anticuerpos anti chlamydia encontrados en hombres y mujeres entre los años 1999 y 2008. Se describirán por separado los resultados obtenidos tanto en hombres como en mujeres.
Diagnóstico de anticuerpos anti Chlamydia trachomatis en hombres
En el Cuadro 1 se presenta el porcentaje promedio de anticuerpos IgA anti Chlamydia trachomatis, obtenidos en plasma seminal de hombres de parejas infértiles, el cual correspondió a 31,12 ± 2,88 % a lo largo de los 10 años de estudio (1999-2008). Es de hacer notar que entre los años 1999 y 2002 el diagnóstico de anticuerpos anti Chlamydia IgG en suero sanguíneo de 474 hombres dio como resultado un 35,08 ± 4,89 % de prevalencia.
Diagnóstico de anticuerpos anti Chlamydia trachomatis en mujeres
Los resultados obtenidos en mujeres demuestran que en el período de 1999 a 2002 el porcentaje promedio de IgG anti Chlamydia en suero sanguíneo fue de 33,47 ± 2,02 %, mientras que los valores obtenidos en suero sanguíneo en el período comprendido entre 2002 a 2005 de anticuerpos IgM anti chlamydia fue de 21,21 ± 4,72 %. Entre los años 2006 a 2008 las determinaciones de IgA anti Chlamydia en suero sanguíneo revelaron que un promedio de 23,08 ±
0,42.% de pacientes fueron positivas (Cuadro 2).La prevalencia total encontrada en los 10 años de
estudio fue de 25,40 ± 6,26 % y 31,12 ± 2,88 % en mujeres y hombres, respectivamente.Es de hacer notar que los porcentajes de anticuerpos anti Chlamydia siempre fueron mayores para IgG en suero sanguíneo en comparación con el porcentaje de anticuerpos anti Chlamydia
IgM e IgA, esta última tanto en plasma seminal como en suero de mujeres (Cuadros 1 y 2).DISCUSIÓN
Los valores de anticuerpos anti Chlamydia trachomatis obtenidos en pacientes en los últimos 10 años han sido bastante similares (25,40 ± 6,26
.% en mujeres y 31,12 ± 2,88 % en hombres) a los encontrados en estudios recientes de otros centros de fertilidad de Venezuela: 26,4 % en Valencia (36) y 23 % en Ciudad Bolívar (37); y como se esperaba estos son mayores al de una población general deMaracaibo. por reacción en cadena de polimerasa (PCR) 7,7 %-10,4 % (40,41). Esta diferencia entre los resultados obtenidos por PCR y los obtenidos por identificación de anticuerpos anti Chlamydia se puede explicar debido a que en un número de pacientes podría no estar identificable Chlamydia, por haber
sido erradicada mediante terapia de antibióticos, pero al mismo tiempo podría existir presencia de anticuerpos y linfocitos sensibilizados, responsables de los problemas de fertilidad (43).La prevalencia de
C. trachomatis depende de varios factores, entre ellos de la población que se evalúe, será mayor en clínicas especializadas en infecciones de transmisión sexual (ITS), que reciben pacientes sintomáticos y con otras ITS, seguida de las clínicas de fertilidad, donde llegan muchos pacientes que ya tienen problemas de infertilidad, algunos atribuibles a patología tubárica o a otras patologías. Estos datos de prevalencia serán mucho menores en poblaciones que no estén afectadas por estas causas, es decir, en la población general. Otro factor que influye en los valores reportados en los diferentes estudios se refiere a los métodos de diagnóstico utilizados, siendo más sensible la PCR que el ELISA y que cultivo celular (13). Hay que considerar que la PCR pone en evidencia los antígenos de Chlamydia, en cambio SERO ELISA los anticuerpos anti Chlamydia, lo cual tiene la ventaja de revelar tanto un contacto en el pasado con Chlamydia, como la existencia local de una infección (43).El método SeroElisa Chlamydia (Savyon Diagnostics Ltd.) para la detección de anticuerpos anti Chlamydia utilizado tiene varias ventajas, entre ellas: es de fácil manejo y solo requiere una muestra de semen o de suero sanguíneo del paciente. Además el resultado es altamente específico, es decir, no da reacciones cruzadas con antígenos de Chlamydia pneumoniae o psittaci
(43).A partir del año 1999, se desarrolló un kit altamente
específico para determinar C. trachomatis: SeroCT (Savyon Diagnostics Israel). En el año 1998 se realizó un estudio preliminar utilizando un kit comercial que no era altamente específico, los resultados no se incluyeron en este estudio porque fueron en promedio un 20 % más altos que los obtenidos entre 1999 y 2008, atribuible a la menor especificidad, de manera que si un paciente había tenido por ejemplo Chlamydia pneumoniae podría dar un resultado positivo.En Venezuela, hay pocos reportes de prevalencia de la infección por Chlamydia trachomatis, además han sido realizados en poblaciones reducidas y muy diversas en relación con la situación clínica, social y etaria, de modo que los datos no son absolutamente comparables. Uno de los estudios existentes fue realizado por Olivieri y col. (34) en 1996 en parejas infértiles, los autores reportaron que un 34 %(14/41) de hombres y un 24 % (10/41) de mujeres eran positivos para anticuerpos anti Chlamydia. Asimismo, en otro trabajo se encontró una prevalencia de 23 % en una población de hombres infértiles (37). Camejo y col. (38) en 2003 encontraron una prevalencia de 45,2 % en una población de trabajadoras sexuales. Otro estudió en una población general reveló que un 48,1 % de jóvenes entre 18 y 25 años eran positivas para anticuerpos anti Chlamydia, así como también
un 51,85 % de mujeres entre 25 y 35 años (42). Un despistaje realizado en comunidades indígenas del Amazonas reportó un 48,87 % de prevalencia. En la comunidad Yanomami, que no tiene acceso continuo a los tratamientos, se reportó una prevalencia de 87,6.% (39).Es de hacer notar que en el presente trabajo los resultados fueron obtenidos evaluando parejas infértiles en 4 619 pacientes y corresponde a un
período de tiempo de 10 años.Los siguientes factores podrían estar asociados a la alta prevalencia de
Chlamydia encontrada en Venezuela: - bajo nivel socio-económico, - inicio temprano de las relaciones sexuales, - cambio frecuente de parejas y el no uso del preservativo, tal como ha sido reportado en otros países (4,17,27).En Venezuela, la evaluación de
Chlamydia se implementó en parejas infértiles desde 1998, pero los resultados del presente estudio demuestran que este esfuerzo y las campañas de información de la población no han sido suficientes para prevenir y controlar la infección, porque la prevalencia no ha disminuido en el transcurso de los últimos diez años. El porcentaje de pacientes con IgG anti Chlamydia (35,08 ± 4,89 % en hombres y 33,47 ± 2,02 % en mujeres) encontrados en este estudio también fue alto (Cuadros 1 y 2), lo que demuestra que ha habido contacto con Chlamydia y ello ha generado anticuerpos en suero sanguíneo o en plasma seminal. Asumimos que pueden presentarse diferentes situaciones: 1.- anticuerpos en suero sanguíneo y no a nivel local, lo que se interpreta como una infección en el pasado, que pudo o no haber dejado secuelas. 2.- anticuerpos en sangre y a nivel local, lo cual indicaría una infección de larga data, seguramente favorecida su instalación porque en la mayoría de los casos la infección es asintomática. 3.- ausencia de anticuerpos en sangre pero presencia a nivel local, ello estaría sugiriendo una infección reciente que aúnno ha provocado la respuesta inmune humoral. Estos criterios son clínicamente útiles, para interpretar la situación inmuno infecciosa del paciente.
Gracias a las políticas adecuadas de monitoreo en poblaciones de alto riesgo, como jóvenes menores de 25 años (4,20,29), se ha observado en los países occidentales una disminución en la prevalencia de la infección por C. trachomatis y de sus secuelas sobre la fertilidad. Estos estudios apoyan la necesidad de desarrollar programas de monitoreo rutinario para disminuir la prevalencia de la infección por C. trachomatis. Hay una gran deficiencia en cuanto a la evaluación del hombre infértil, debería aplicarse una política de control, porque se considera que el hombre puede ser reservorio de C. trachomatis, especialmente por la falta de sintomatología que caracteriza a esta infección.
Conclusión: La prevalencia de la infección por C. trachomatis en parejas infértiles que asisten a Unifertes es alta, lo cual es consistente con otros reportes en Venezuela. Se recomienda implementar en Venezuela un monitoreo rutinario de C. trachomatis, incluyendo su determinación en el control ginecológico anual, así como en evaluaciones urológicas o andrológicas a hombres jóvenes, porque es un examen fácil, económico e inocuo, pero de gran utilidad para diagnosticar, tratar y erradicar la infección mediante un seguimiento; estas medidas con seguridad disminuirían la prevalencia de la infección. Es importante insistir en que aunque se diagnostique el problema solo en un miembro de la pareja ambos deberán ser tratados, a fin de prevenir daños severos como infertilidad, infección por VIH, cáncer uterino por VPH y autoinmunidad. También se recomienda que jóvenes, adolescentes y profesionales de la salud sean informados sobre los riesgos de la infección por Chlamydia trachomatis y colaboren en la difusión de los riesgos que ella conlleva.
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean expresar su agradecimiento a Nydia Sanginés, María Andreína Pacheco, María Mercedes Celma y Oscar Vera por su colaboración en la realización de las pruebas diagnósticas. Muy especialmente a Sandra García, por el análisis parcial de los datos.
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