Drs. Carolina Venegas Reyes, Dayan José Hernández Rivero, Mireya González Blanco, Coromoto Jacqueline Lorenzo

RESUMEN

Objetivo: Identificar las características de la infección por VPH en la cavidad bucal asociada a la infección por VPH genital.

Ambiente: Servicio de Ginecología Maternidad "Concepción Palacios". Caracas.

Métodos: Se estudiaron 60 pacientes con diagnóstico histológico de VPH genital a quienes se les realizó oroscopia, citología bucal y determinación viral por reacción en cadena de polimerasa (PCR) en boca y cérvix.

Resultados: Se aisló el genotipo viral en la cavidad bucal en 48,33 % de las pacientes (29 / 60). Hubo concordancia entre la infección genital y bucal en 44,20 % de los casos. Los genotipos aislados más frecuentes fueron el 6 (71,43 %) y el 11 (22,86 %), solos o en combinación; solo hubo un caso con genotipo 16 (2,86 %). La concordancia entre el genotipo genital y bucal fue de 10,45 % (P=0,1547), sin embargo, cuando el genotipo aislado fue 6 la concordancia fue de 75,86 %. La citología de la cavidad bucal tuvo una sensibilidad de 3,5 % y una especificidad de 93,6 %. La oroscopia tuvo una sensiblidad de 27,6 % y una especificidad de 74,2 %.

Conclusiones: Es frecuente la asociación entre infección por VPH genital y bucal. Tanto la citología exfoliativa de la boca como la oroscopia, son métodos diagnósticos poco sensibles y específicos.

Palabras clave: Virus papiloma humano, Reacción en cadena de polimerasa, Oroscopia, Cavidad bucal, Citología oral.

SUMMARY

Objective: To describe the characteristics of HPV infection in the oral cavity associated with genital HPV infection. Setting: Service of Ginecology of the Maternidad "Concepcion Palacios". Caracas.

Methods: 60 patients with histological diagnosis of genital HPV were studied with oroscopy, oral cytology and viral determination with polymerase chain reaction (PCR) in the mouth and in the cervix.

Results: viral genotype was isolated in the oral cavity in 48.33 % of patients (29/60). There was concordance between genital and oral infection in 44.20 % of cases. Frequently isolated genotypes were 6 (71.43 %) and 11 (22.86 %), alone or in combination, there was only one case with genotype 16 (2.86.%). The concordance between genital and oral genotype was 10.45 % (p = 0.1547), but when isolated genotype was 6, the agreement was 75.86 %. The cytology of the oral cavity had a sensitivity of 3.5 % and a specificity of 93.6 %. The oroscopy sensitivity was 27.6 % and the specificity was 74.2 %.

Conclusions: It is often an association between genital and oral HPV infection. Both exfoliative cytology of the mouth and the oroscopy have low sensitivity and specificity as diagnostic methods.

Key words: Human papillomavirus, Polymerase chain reaction, Oroscopy, Oral cavity, Oral cytology.

A través de los años, se han descrito más de 200 tipos de VPH y estos han sido clasificados en 16 grupos. Los VPH de tipo genital se clasifican de acuerdo con el potencial para provocar cambios malignos en el epitelio cervical en 3 tipos: 1. De alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82, 2. De riesgo intermedio: 26, 53 y 66 y 3. De bajo riesgo: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108 (2,3).

El ácido desoxirribonucleico (ADN) del VPH ha sido demostrado en algunos carcinomas de células escamosas, sin embargo, hay poca información de la prevalencia en la mucosa bucal clínicamente sana. Con respecto a este tópico, en Venezuela, se ha reportado una incidencia del genoma viral del VPH en un 55 % de lesiones benignas encontradas en la cavidad bucal de una población sintomática en estudio y un 10 % en pacientes asintomáticos. En las lesiones benignas bucales que son positivas, para la presencia del virus, se ha observado una frecuencia de 90,9 % de serotipos de bajo riesgo y un 9,1 % de serotipos de alto riesgo oncogénico. Mientras que en las pacientes asintomáticas se encuentra un 50 % de serotipos de bajo riesgo, y un 50 % de serotipos de alto riesgo oncogénico; el sexo femenino es el más frecuentemente afectado por lesiones benignas por el VPH cuya localización más habitual corresponde a los labios y la lengua (4).

En otros estudios realizados por Gradiloney col. (5) se encontró mayor prevalencia en el sexo femenino con una frecuencia de 57,1 %. La persistencia de la infección por VPH en lesiones bucales, es importante, más aún si se encuentran asociadas con hábitos que pueden afectar la mucosa bucal como fumar cigarrillos y tabaco, alcohol, el uso de anticonceptivos y la onicofagia (6,7). La combinación de factores de riesgo podría potenciar cambios celulares de lesiones clínicamente benignas con transformación premaligna y/o maligna de la cavidad bucal (8).

Existen pocas publicaciones en el mundo, donde se correlacione la infección genital por VPH y la existente en la cavidad bucal. Badaracco y col. (8), obtuvieron una incidencia de 37,9 % de VPH en la cavidad bucal de mujeres en edad reproductiva, con una infección concurrente del área genital y cavidad oral en un 31,25 % y con concordancia del serotipo viral en el 19 % de los casos. Igualmente se encontró que en el 56 % de las pacientes, los serotipos más comúnmente determinados, 6 y 16, se asociaron a la presencia de otros tipos, lo que pone en evidencia la importancia de emplear métodos diagnósticos con una amplia capacidad de tipificación viral.

La cavidad oral se divide en boca propiamente dicha y vestíbulo. Los labios son estructuras móviles que permiten la entrada a la cavidad oral. El vestíbulo es el espacio anterolateral delimitado entre la mucosa bucal y la superficie externa de encías y dientes. La boca propiamente dicha, en la que se encuentran la lengua, los dientes y las encías, constituye la abertura anterior de la orofaringe. El techo de la boca está formado por el arco óseo del paladar duro y por el paladar blando fibroso. La úvula pende del borde posterior del paladar blando (9).

La infección por el VPH se ha asociado con lesiones epiteliales hiperplásicas, papilomatosas y carcinomas verrugosos en la piel y en diferentes tipos de mucosas, incluyendo el tracto anogenital, uretra, mucosas traqueobronquial y nasal, laringe y la cavidad bucal. La presencia del VPH en la cavidad bucal, ha sido clasificada en dos grandes grupos: lesiones benignas y lesiones premalignas y/o malignas. Entre las lesiones bucales benignas más frecuentemente reportadas se incluyen: el papiloma bucal (PB), la verruga vulgar bucal (VVB), el condiloma acuminado bucal (CAB) y la hiperplasia epitelial focal (HEF) o también llamada enfermedad de Heck. Las lesiones premalignas y/o malignas incluyen la leucoplasia y el carcinoma espinocelular (10).

La importancia de la infección por VPH en la carcinogénesis oral está basada en la capacidad del virus de inmortalizar los queratinocitos orales, lo cual incluye la inactivación de las proteínas supresoras de tumores preformados por las oncoproteínas virales o el bloqueo de la transcripción de genes supresores de tumor como resultado de la inserción del oncogén de VPH o también por la estimulación de la transcripción de oncogenes celulares por la inserción de secuencias activadoras de transcripción derivadas de VPH. De esta forma una infección de queratinocitos por VPH de alto riesgo puede estar involucrada con el desarrollo de carcinomas epidermoides en la cavidad bucal.

Debido a que es difícil cultivar VPH, casi todas las investigaciones y los diagnósticos ordinarios han confiado en una o más de tres pruebas basadas en ácido nucleico para detectar y tipificar VPH en muestras. Estos estudios son:

Reacción en cadena de polimerasa (PCR): es una prueba en donde el ADN blanco se amplifica selectivamente por medios enzimáticos a través de ciclos repetidos de desnaturalización, hibridación de fragmento precursor y extensión de este. Durante este proceso, la concentración de ADN blanco aumenta de manera exponencial y después de 30 ciclos se producen más de un millón de copias del mismo (12). Su principal ventaja es que permite identificar el tipo específico de VPH.

Captura de híbridos 2 (CH2): se basa en la amplificación de señal, de hibridación en solución, in vitro, para detectar blancos de ADN o ARN y producir híbridos de ARN–ADN que son más estables que los de ADN-ADN. Puede detectar 13 diferentes tipos de VPH carcinógenos, que representan virtualmente todos los tipos importantes de VPH causantes de cáncer que se conocen en el mundo (13). Es la única técnica molecular aceptada actualmente por la American Foods and DrugsAdministration (FDA) para uso clínico, con una sensibilidad de 92,5 % y especificidad de 51,1 % (14,15).

En un grupo de pacientes con infección por VPH cervical evaluadas por el Servicio de Ginecología en la Maternidad "Concepción Palacios" en el período comprendido entre enero a noviembre de 2008 se plantea identificar las características de la infección por virus papiloma humano en la cavidad bucal asociada a la infección por VPH genital.

Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, transversal. Se seleccionó una muestra de 60 pacientes ingresadas en el Servicio de Ginecología de la Maternidad "Concepción Palacios" en el período estudiado, conocidas con infección genital por virus papiloma humano diagnosticado histológicamente, quienes no hubieran recibido tratamiento. Se excluyeron aquellas pacientes con procesos infecciosos activos en la cavidad bucal (gingivitis, periodontitis) y/o sangrado activo en cavidad bucal secundario a patología local o sistémica.

Las pacientes fueron incluidas en el estudio previo consentimiento informado por escrito y una vez aceptadas las condiciones del mismo. Se les registró en una ficha diseñada para ello, que incluía datos de identificación, edad, antecedentes personales de importancia y el diagnóstico de inclusión a la consulta, así como otros aspectos epidemiológicos de interés. Posteriormente se les citó para la toma de las muestras citológicas y para tipificación viral. Como requisito, las pacientes debían acudir en ayunas y sin cepillarse los dientes ni haberse realizado enjuague bucal. Se procedió a la toma de la muestra para la citología de la cavidad bucal, con el uso de un cepillo citológico que se desplazó sobre la cara interna y externa de los labios superiores e inferiores, de la región gingival, y cara anterior y posterior de la lengua, los cuales fueron extendidos sobre una lámina portaobjetos para proceder inmediatamente a su fijación con aerosol. Dichas muestras fueron enviadas al laboratorio de citología de nuestra institución para su procesamiento. Adicionalmente se tomó una muestra de las mismas características, y fue colocada en un vial individual para su procesamiento mediante PCR, el cual se llevó a cabo en el laboratorio de Genética del Instituto de Oncología y Hematología (IOH), Ministerio del Poder Popular para la Salud - Universidad Central de Venezuela (UCV); cuyo financiamiento estuvo a cargo del Fondo Nacional de Ciencia Tecnología e Investigación (FONACIT), según proyecto G2005000408.

Posteriormente, se realizó la inspección de la cavidad bucal, y su evaluación tras la aplicación de ácido acético al 5 % por 3 minutos, con magnificación aportada por equipos de colposcopia marcas Olympus modelo OCS-3 Nº 201028, Welch Allyn 13153 y Leisegang modelo 3x Nº 23132.

Al culminar la evaluación de la cavidad bucal, se procedió a la toma de una muestra para PCR de la región genital afectada, cuyo destino fue igualmente al laboratorio de genética del IOH- UCV.

Se incluyeron sesenta pacientes que cumplieron con los criterios establecidos, con una edad promedio de 33,47 ± 11,75 años (16 – 77 años) y una edad de inicio de las relaciones sexuales de 17,18 ± 3,3 años. Otras características epidemiológicas se presentan en el Cuadro 1.

Se obtuvieron 29 pacientes positivas en la determinación del ADN de VPH en la cavidad bucal, lo que representa el 48,33 % de la muestra. Hubo 31 casos que resultaron negativos (51,67 %).

En cuanto a la relación entre la infección genital y de la cavidad bucal, donde se observa la presencia del virus en ambas áreas en 28 pacientes (46,7 %), mientras que en 16 pacientes (26,7 %), no se detectó la presencia del virus en la cavidad bucal a pesar de estar presente en la región genital. Un caso con VPH positivo en la cavidad bucal resultó negativo en la región genital. Se obtuvo entonces una concordancia global de 44,20.% (P= 0,001).

En 23 casos (79,31 %) la infección bucal por VPH se debió a un solo genotipo, mientras que en 6 casos (20,69 %) se debió a la combinación de 2 genotipos. En general los genotipos aislados en la cavidad bucal fueron, en orden de frecuencia, 6 (71,43 %), 11 (22,86.%), 16 (2,86 %) y en uno de los casos (2,86 %) no fue posible la tipificación por el método empleado (Cuadro 2). Las combinaciones encontradas fueron 6 y 11 en 5 casos (83,33 %) y 6 y 16 en 1 caso (16,66 %).

En el Cuadro 3 se presenta la relación entre los genotipos virales aislados en el área genital y en la cavidad bucal. Se obtuvo a través del cálculo del índice Kappa una concordancia global entre genotipos de 10,45 %. De los 29 casos positivos en la cavidad bucal, hubo 22 en los cuales estuvo presente el genotipo 6 tanto en la boca como en la región genital, para una frecuencia de concordancia del 75,86 %. La concordancia para el genotipo 11 fue de 20,68 %.

En cuanto a los resultados de la citología de la cavidad bucal y la relación entre los diagnósticos citológicos y la presencia de ADN viral en la cavidad bucal, se obtuvo que 25 pacientes (41,67.%), no presentaron anormalidades al frotis, 32 casos (53,33.%) correspondieron a cambios celulares benignos y en 3 casos (5 %) se hizo el diagnóstico de anormalidades de células epiteliales. Se diagnosticó anormalidad en las células epiteliales en una paciente en la que se encontró ADN de VPH y en dos pacientes en quienes dicha determinación resultó negativa.

Las medidas de eficacia de la citología en la evaluación de la cavidad bucal fueron entonces: sensibilidad 3,5 %, especificidad 93,6 %, con un valor de predicción positivo (VPP) de 33,3 % y valor de predicción negativo de 50,9 (Cuadro 4).

Todas las pacientes positivas para infección bucal por VPH fueron asintomáticas. En 8 casos (27,59 %) se observaron cambios oroscópicos, representados por la presencia de epitelio acetoblanco fino. La ubicación más frecuente de dicho cambio fue en los carrillos (6 casos, 75 %). Hubo 1 caso en la encía y 1 caso en la lengua, 12,5 % cada uno. Los índices de eficacia de la colposcopia en la evaluación de la cavidad bucal fueron: sensibilidad 27,6 %, especificidad 74,2 %, con un valor de predicción positivo (VPP) de 50 % y valor de predicción negativo de 52,3 % (Cuadro 5).

En el Cuadro 6 se comparan las características epidemiológicas de las pacientes positivas y negativas para infección de la cavidad bucal por VPH, entre las cuales no se observan diferencias estadísticas significativas para los parámetros estudiados.

La relación causal del virus de papiloma humano en la carcinogénesis del cuello uterino y en otras áreas del tracto anogenital es un hecho bien documentado. Todo esto ha llevado a la identificación de más de 200 genotipos distintos entre los cuales se encuentran los responsables del desarrollo de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Ante tal hecho ha sido objeto de estudio la determinación de otras áreas anatómicas susceptibles a esta infección para dilucidar posibles rutas de transmisión viral y definir el rol oncogénico de este virus en otras neoplasias como las de la piel, región anogenital, uretra, laringe, mucosa bronquial, senos paranasales, esófago, conjuntiva y cavidad oral.

En este estudio, se presenta una serie de 60 pacientes con diagnóstico histológico de infección genital por VPH (vulva, vagina, cuello uterino), en quienes se demostró la presencia del genotipo viral en la boca, en 48,33 % (29 / 60). Se han reportado cifras de prevalencia que van de 5 % a 80 % (8,17-20), un amplio rango que depende de la población estudiada en cada serie y el método usado para la detección viral. En 1988, Badaracco y col. (8) encontraron una prevalencia de 37,9 % de VPH en la cavidad bucal de 16 mujeres en edad reproductiva, que acudieron a la realización de su citología de rutina, a quienes se les practicó una evaluación clínica con citología, oroscopia y colposcopia así como la determinación de ADN de VPH a través de la PCR, de zonas con lesiones o sin ellas. Por otro lado, la prevalencia de VPH basada en determinaciones por PCR, en pacientes con carcinomas de la cavidad oral varía según los estudios de un 10 % a 100 % (21-24).

La cifra obtenida en la presente serie es un poco más alta que la reportada por Badaracco y col. (8) lo cual puede deberse a que la muestra es de alto riesgo al estar constituida por pacientes que ya tenían un diagnóstico histológico previo de lesiones genitales relacionadas con el VPH, por lo que la posibilidad de contaminación de la cavidad oral, relacionada con la actividad sexual es mayor. Igualmente puede deberse al hecho de que la obtención de la muestra se realizó incluyendo todas las áreas de la cavidad bucal y no una zona específica.

Considerando el elevado porcentaje de pacientes con infección bucal por VPH en este grupo, se justifica plenamente la evaluación rutinaria de la cavidad bucal de las pacientes con infección genital por este virus.

Los genotipos aislados en la cavidad bucal fueron el 6, 11 y el 16, lo que concuerda con lo reportado por Lambropoulos y col. (25) en sus estudios de la mucosa normal de una población griega constituida por pacientes de ambos sexos entre 14 y 85 años que acudieron a una evaluación de rutina de la cavidad oral. De la misma manera Jiménez y col. (26) reportaron en su serie de pacientes con entidades clínicas benignas, la presencia de VPH en 10 % de los pacientes con mucosa oral sana de los cuales 5 % correspondían a genotipos de bajo riesgo y 5 % a genotipos de alto riesgo. Varios autores describen una alta prevalencia de genotipos 16 y 18 en pacientes con cáncer de la cavidad bucal, llegando a establecer esta presencia en 61,5 % de los casos (27).

Esta distribución de genotipos refleja el orden de frecuencia con que se encuentran los genotipos virales en la región genital (18,28). Si asumimos que la infección de la cavidad bucal es producto de una trasmisión sexual del virus, es lógico encontrar los mismos genotipos. Hay que destacar que de las 29 pacientes en quienes detectamos VPH en boca, 17 tenían lesiones genitales de bajo grado y, como se analizará más adelante al evaluar la concordancia, en una gran parte de estos casos se encontró VPH 6 y 11 en dicha región.

En 6 casos se obtuvo infección en la cavidad bucal por la combinación de 2 genotipos (6 y 11; 6 y 16), ello representa el 20,7 % de las pacientes. Kellokoski y col. (7), en un trabajo similar encontraron infección por varios genotipos en 21 de 25 pacientes, es decir el 84 %. Badaracco y col. (8) reportaron en su estudio una frecuencia de infección bucal por varios genotipos de 45,5 %. Este amplio rango puede ser explicado por diferencias en las técnicas de detección, así como en las características propias de las pacientes.

Se obtuvo una concordancia entre la infección genital y de la cavidad bucal por VPH de 44,20.%. Pocas series publicadas analizan esta relación. Kellokoskiy col. (7), obtuvieron en 1992 una infección concurrente en 23,1 % de los casos utilizando el método de PCR para la detección viral, con muestras obtenidas mediante biopsia de la mucosa oral normal de sus pacientes. Esta diferencia puede ser atribuible al método de recolección de la muestra. Cuando la muestra es histológica, se obtiene un mínimo fragmento de mucosa que probablemente no representa lo que ocurre en toda la boca. Al utilizar el cepillo citológico se realiza un raspado de gran parte de la cavidad bucal y según Lawton y col. (29) esto aumenta el número de células recogidas, elevando la sensibilidad de la técnica. En la presente serie no se obtuvieron muestras consideradas insuficientes.

A pesar que la asociación entre infección genital y bucal por VPH es alta, la concordancia global entre los genotipos hallados en la región genital y la cavidad bucal fue solo de 10,45 %. Sin embargo, al evaluar cada genotipo, se puede observar que de las 29 pacientes positivas para VPH en cavidad bucal, en 22 casos se aisló el genotipo 6 en ambas áreas y en 6 casos el genotipo 11, lo cual resulta significativo para estos casos en particular, porque podría sugerir la idea de que la concordancia viral en ambas áreas sea dependiente del genotipo y de su riesgo oncogénico. Algunos autores han señalado la presencia de genotipos no relacionados con la infección genital, sugiriendo de esta forma, otras fuentes de infección (8).

El uso de la citología exfoliativa de la cavidad oral ha declinado en la práctica clínica debido a la subjetividad de su interpretación y a que solo puede identificarse un reducido número de anormalidades celulares en el extendido (30,31). En esta serie, de las 29 pacientes positivas para VPH solo 1 presentó cambios en la citología atribuibles a la infección viral. Se encontraron 28 casos en donde la citología de la cavidad bucal fue negativa y la PCR positiva. Esto puede ser explicado por dos aspectos diferentes, en primer lugar, varios autores sostienen que al igual que en la infección cervical, el virus puede existir en forma latente en la mayoría de los casos (7,32,33). Durante este período no se producen cambios citopáticos que puedan ser detectados por la citología. En segundo lugar, pueden ser considerados falsos negativos de la citología, y están en relación con la muy baja sensibilidad de la prueba, para ser considerada un método de pesquisa en la evaluación de la cavidad bucal (porcentaje de falsos negativos de 96,5 %; sensibilidad de 3,5 %, a pesar de su alta especificidad (93,6 %).

Si bien el estudio citológico de un extendido proveniente del cuello uterino es el método de pesquisa por excelencia para la detección del cáncer de cuello uterino y sus lesiones precursoras, es bien conocido por todos que la falla fundamental de la prueba es su baja sensibilidad, señalada por múltiples autores en un rango que va entre 30 % a 87 %, con un promedio de 50 % (34). Se ha tratado de superar esta falla modificando los instrumentos que se utilizan para la recolección de la muestra, las tomadas con hisopo de dacrón son superiores a las tomadas con algodón, y las tomadas con cepillo proporcionan aún mejores muestras (35-37). En cuanto a la técnica, la recientemente introducida citología de base líquida, parece mejorar la sensibilidad en algunas series (38,39).

Dos de las 3 pacientes que tuvieron anormalidades de las células epiteliales en la citología bucal, fueron negativas para la detección de ADN de VPH en la cavidad bucal, lo cual puede explicarse por el hecho de que esta zona es objeto de microtraumas constantes, por lo cual sus procesos reparativos pueden simular micro y macroscópicamente cambios inducidos por VPH (7). Por otro lado de confirmarse que esta anormalidad de las células epiteliales es real y no está en relación con la presencia de VPH, hay que considerar que la asociación entre VPH y cáncer o sus precursores difiere según el área afectada. Si bien, en cuello uterino la asociación es prácticamente del 100 %, este porcentaje se reduce a 40 % en vagina (40), 40 % en vulva (41), 85 % en ano y periano (42), y 40 % en región orofaríngea (8).

En la actualidad varios autores han reseñado la importancia de la citología exfoliativa asociada a métodos inmunohistoquímicos en la detección precoz del cáncer oral (31,43,44). De cualquier forma, a pesar que la citología se ha usado para la pesquisa de cáncer de cuello uterino desde mediados del siglo XX (34) no se han podido superar estos obstáculos; estos comentarios pueden ser extrapolados a la citología bucal, técnica que no resulta tan ampliamente conocida. A ello se suman las dificultades inherentes a la toma de la muestra en un área tan compleja como lo es la cavidad bucal. Es posible que al pasar el cepillo por tantas áreas, a saber, encía, lengua, carrillos, paladar, etc., pueda haber pérdida de material arrastrado de otras áreas. Los beneficios de la citología, como su bajo costo, la sencillez en la técnica de procesamiento y la muy baja tasa de falsos positivos, justifica estudios posteriores que evalúen diferentes técnicas para mejorar la sensibilidad de la prueba.

Todas las pacientes en este estudio fueron asintomáticas. Además, en ocho pacientes se detectó un cambio colposcópico representado por el epitelio acetoblanco fino, el cual tuvo su localización más frecuente en los carrillos (6/8). Esto difiere con lo reportado por Jimenezy col. (26) quienes encontraron en pacientes con lesiones benignas sugestivas de infección por VPH una mayor localización en la mucosa de labios y la lengua.

La sensibilidad de la oroscopia fue de 27,6 % y la especificidad de 74,2 %, las cuales se consideran bajas. Según Kellokoskiy col. (34), el tabaquismo y el coito oral constituyen factores que generan traumas mecánicos e irritación química que pudieran hacer más susceptible a la mucosa oral a la reacción con el ácido acético. Tomando en cuenta el hecho de que el 40 % de las pacientes refirieron hábitos tabáquicos y 61,67 % reconoció la práctica de coito oral, se puede explicar la cifra de falsos positivos (25,8 %) y la baja especificidad del estudio. Respecto a los falsos negativos (72,4 %), deben estar en relación al gran porcentaje de infección latente mencionado previamente.

Finalmente, se analizaron los factores epidemiológicos involucrados en la infección bucal. No existen diferencias estadísticamente significativas cuando se comparan las pacientes con y sin infección por VPH en la boca. Es obvio que ambos grupos comparten los factores de riesgo epidemiológicos relacionados con el cáncer cervical y la infección genital por VPH, sin embargo, se esperaba encontrar diferencias relacionadas con los hábitos sexuales de la pareja, específicamente con la actividad sexual orogenital, así como con el hábito tabáquico, si bien está establecido que este es un factor de riesgo independiente para la enfermedad genital, se esperaba un mayor índice de fumadoras en las pacientes con infección bucal porque, al menos en teoría, al mecanismo oncogénico conocido se le suma el efecto local de trauma de la mucosa, tal y como lo describe Squiery col. (45) en su trabajo sobre la penetración de diferentes sustancias en el epitelio oral.

Es importante evaluar si la infección por VPH en la cavidad bucal se encuentra asociada a otros factores como: tabaco, alcohol, uso de anticonceptivos y otros, los cuales pueden potenciar cambios celulares de lesiones clínicamente benignas y transformación de lesiones premalignas o malignas de la cavidad bucal (7,26). En la presente serie no se encontró esta diferencia, por lo que este análisis sigue siendo teórico.

Considerando los resultados obtenidos se puede concluir que la frecuencia de infección por VPH en la cavidad bucal en este grupo de pacientes fue 48,33.%, los genotipos más frecuentes identificados en el estudio fueron 6 y 11 con una concordancia global entre la infección genital y la cavidad bucal fue de 44,20 %. La concordancia de los genotipos fue alta solo para el VPH 6. Debido a su baja sensibilidad, la citología oral no es un método adecuado para la detección de lesiones intraepiteliales producidas por VPH en esta zona. La infección por VPH en la cavidad bucal es asintomática y la lesión oroscópica más frecuente fue el epitelio acetoblanco fino ubicado en los carrillos. Finalmente, no hubo características epidemiológicas diferenciales entre las pacientes con y sin infección en la cavidad bucal.

Con base en estas conclusiones se recomienda evaluar la cavidad bucal de forma rutinaria a todas aquellas pacientes que tengan infección genital por VPH, para descartar la presencia de lesiones, y la utilización de métodos moleculares de alta sensibilidad como la PCR, con una elevada capacidad de detección de genotipos virales para la detección del VPH en la cavidad bucal.

Los autores desean agradecer a todo el personal del Laboratorio de Genética del Instituto de Oncología y Hematología de la Universidad Central de Venezuela y particularmente a la Dra. María Correnti, por su apoyo para el procesamiento de las muestras para tipificación viral.

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