Consideraciones bioéticas, biojurídicas y sociales sobrela aplicación del diagnóstico genético preimplantacional

Lcda. Yoeli Méndez López*, Dra. Patricia Villamediana Monreal*

*Laboratorio de Citogenética. Facultad Experimental de Ciencias, Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela.

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El diagnóstico genético preimplantacional (PGD, del inglés Preimplantation Genetic Diagnosis) esuna técnica que se encuentra en auge, puesto que permite la detección de anomalías genéticas enembriones obtenidos mediante fecundación in vitro (FIV) o mediante inyección intracitoplasmática del espermatozoide (ICSI) antes de su implantación en el útero de la madre (1). De esta manera, las parejasde edad materna avanzada, con historial de abortos o con trastornos genéticos hereditarios, cuentan con la posibilidad de realizar un proceso de selección que finalizará con la implantación de embriones óptimos desde el punto de vista genético (2).

La valoración ética de la técnica es un aspecto controvertido, debido a que se cuestionan losparámetros bajos los que se seleccionan y descartan embriones para su implantación, bien sea parafines terapéuticos o estéticos. Así como también se cuestiona la culminación del desarrollo de un potencialser humano, teniendo a favor la eliminación del posiblesufrimiento que presentaría este individuo enfermo, lapreocupación de los padres y el gasto que conllevaría a la sociedad el advenimiento del mismo (2).

Durante los últimos años ha ocurrido un acercamiento entre las ciencias jurídicas y biológicas,lo que permitirá que en los próximos años se sienten bases legales para la práctica ética de las biotecnologíasde la reproducción. Actualmente, Europa cuenta con una rica legislación acerca de la permisividad de la aplicación del PGD, mientras que en Estados Unidos y Latinoamérica no existe una legislación que regule la aplicación del mismo (1).

Las ventajas principales del PGD son disminuir los embarazos con aneuploidías en mujeres deedad avanzada, reducir las posibilidades de abortos espontáneos y aumentar las tasas de implantación y gestación de embriones normales (5). Actualmente,una amplia gama de enfermedades genéticas yalteraciones cromosómicas pueden ser identificadas mediante la aplicación de esta técnica, tal es elcaso de la distrofia muscular de Duchenne, fibrosis quística, enfermedad de Tay-Sachs, deficiencia de α-1-antitripsina, síndrome de Down, síndrome de Turner, entre otras (1).

Biopsia al ovocito. Se realiza al extraer el primer corpúsculo polar luego del proceso demaduración ovocitaria para su estudio mediante la técnica de hibridación in situ o reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Este procedimiento permite analizar parte del genotipo de los ovocitos que son sometidos a procesos de reproducción asistida,teniendo como ventaja esta técnica la posibilidad de detección de aneuploidías (7-9) y la no manipulacióndel embrión, lo que es mayormente aceptado por las parejas. La desventaja de este tipo de biopsia es que no analiza el genotipo del embrión, sino el set cromosómico materno extrusionado durante la meiosis I, lo que a su vez obviaría el diagnóstico de enfermedades autosómicas dominantes. Igualmente,mediante esta vía es imposible la determinación del sexo para descartar embriones portadoresde enfermedades ligadas al cromosoma X y eldiagnóstico de alteraciones genéticas transmitidas por el padre (2,8). Cabe destacar que posterior al análisis del primer corpúsculo polar, puede realizarse un análisis al segundo corpúsculo polar, generado trasla fecundación del ovocito, para detectar defectos generados en la meiosis II (8).

Biopsia a embriones tempranos. Se realiza al tercer día de fecundado el ovocito, justo cuando elembrión está constituido por 4 a 6 células, momento en el cual se ve menos comprometido su desarrollo por la extracción de una o dos blastómeras (1,7,9).La ventaja de este procedimiento es que permite analizarelsetcromosómicocompletodelembriónsindisminuir su masa. Como desventaja, se encuentra que el estudio de dicha cantidad de células no resulta representativo en el caso de mosaicismo cromosómico,lo que podría generar un diagnóstico errado y permitirla transferencia de embriones cromosómicamente anormales (2).

3.1. El embrión humano como futuro ser.

A lo largo de la historia ha resultado complicado establecer el punto en el que se origina la vida humana,contemplando al individuo como persona. Más aún, es particularmente dificultoso conceptualizar la definición de embrión bajo los campos médicos, jurídicos y bioéticos. Para tal fin es importante abordarel tema desde la perspectiva biológica, genética y embriológica.

En el proceso biológico delareproducción humanase pueden diferenciar tres etapas, como lo son la maduración de los gametos y fecundación, desarrollo preimplantacional e implantación y diferenciación (10).

En la etapa de maduración de los gametosy fecundación se pasa de la existencia de dosrealidades diferentes, los dos gametos, a una nuevarealidad única, el cigoto. Un conjunto de complejastransformaciones se producen en los dos gametos apartir de la interacción de ambos, lo que conducirá a la asociación dedos grupos haploides de cromosomasmaternos y paternos, restableciéndose la diploidía paradar lugar a un nuevo individuo distinto a cualquier otro (10).

En la etapa de desarrollo embrionario ocurren las primeras divisiones celulares del cigoto, luego de varios ciclos de división se observa una esfera tupida de células, conocida como mórula. Tras la compactación de la mórula, se está en presencia del blastocisto, observándose dos grupos celulares distintos pertenecientes al trofoectodermo y a la masa celular interna. A partir de este momento inicia la diferenciación, durante la cual el blastocisto se desarrolla en el útero con absoluta dependenciafisiológica de la madre (10).

Tras los procesos de histogénesis, morfogénesis, organogénesis y neurulación, las características externas están ya establecidas, el mecanismo neuromuscular iniciado y la diferenciación sexual histológica y organogénicamente dirigida, comenzandola etapa de desarrollo fetal (10).

El concepto de identidad genética de un individuo está íntimamente relacionado con su capacidadgenética de distinguir inmunológicamente lo propio de lo extraño y ello depende de las moléculas de clase I y clase II codificadas por los genes del complejo principal de histocompatibilidad (MHC), siendo este complejo fundamental en la determinación de la identidad del individuo, antigénicamente hablando. Aun cuando las proteínas MHC I y II se expresan en la superficie celular alrededor de la séptima u octava semana de desarrollo embrionario, el haplotipo del individuo está determinado desde el momento en el que se ha constituido el nuevo genoma (11).

La singularidad del código genético del nuevo individuo, cualitativamente distinto e independiente de los códigos materno y paterno, determinaría la individualidad del nuevo ser, proporcionándole la información necesaria para su desarrollo celular y biológico (12).

La etapa de desarrollo preimplantacional eimplantación se caracteriza por el desplazamiento del cigoto al útero, a la vez que se va dividiendo, alcanzándolo al tercer o cuarto día. Tras una semana de haber ocurrido la fecundación es cuando el embrión, en estadio de blastocisto, comienza a fijarse en las paredes del útero, tardando otra semana aproximadamente en concluir su implantación. Por consiguiente, puede aceptarse como regla general que la implantación concluye unos 14 días después de ocurrida la fecundación. Es en este punto, tras 14 días de desarrollo, donde algunos autores consideranadecuado el uso del término embrión, mientras queen los días de desarrollo anteriores utilizan el término preembrión (10).

Respecto a esta terminología la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) y laIglesia Católica decidieron utilizar el término genéricoembrión para referirse a todos los estadios ocurridos desde la primera división hasta la implantación, en pro de evitar el uso de una terminología que puede tener un efecto peyorativo sobre el valor simbólico de esta entidad (13,14).

3.2. Disminución del sufrimiento en parejas de altoriesgo

Actualmente, las parejas con alto riesgo detransmitir enfermedades genéticas graves a sudescendencia se enfrentan a diversas opciones en cuanto al ejercicio de su libertad reproductiva, entre ellas se encuentran el no procrear, asumir el riesgo de concebir en conocimiento de la predisposición, adoptar, realizar un diagnóstico prenatal con laposibilidad de culminar el embarazo o realizar el diagnóstico genético preimplantacional.

Según el argumento de la ética de la compasión, formulado por Hans Jonas (1) que postula que la compasión anticipada por un futuro ser, avala la decisión y acción de ahorrarle la existencia para evitarle las dolencias que se imaginan padecería si llegara a vivir; el PGD se posicionaría como una herramienta de alto valor en los casos de elevados riesgos de transmisión de enfermedades hereditarias o de formación de embriones aneuploides.

3.3. Discriminación de embriones portadores decaracteres indeseables Desde sus inicios, el PGD fue empleado para la detección de trastornos hereditarios como la enfermedad de Tay-Sachs, fatal en el primer año de vida, la fibrosis quística o la distrofia muscular de Duchenne. Sin embargo, con el paso del tiempo y con el desarrollo en el campo de la construcción de mapas génicos, ha sido posible el diagnóstico de mutaciones genéticas que desencadenan síndromes de aparición tardía en el ser humano, como lo son la enfermedad de Alzheimer, diversas variaciones de cáncer, mal de Parkinson, entre otras (15). Aunado a esto, el PGD puede aplicarse a una gama de opciones más amplia que contempla, por mencionar algunas, la posibilidad de escoger embriones que sirvancomo pareja inmunológica de hermanos seriamente enfermos por tipificación del complejo HLA.

Frente a este avance, se presenta el argumento críticodelaexaltacióndesimples diferencias humanasque no limitan la capacidad individual de vivir una vida útil y satisfactoria. Bajo tales circunstancias, esta selección podría convertirse en una fuente de problemas sociales que atentarían en contra de la dignidad de cada uno de los seres humanos (16).

De manera controversial, se presenta el hecho del diagnóstico de embriones portadores de unsolo alelo mutado para enfermedades autosómicas recesivas, los cuales pueden sufrir dos destinos: 1) ser implantados en el útero de la madre, puesto queson embriones sanos; 2) ser descartados, ya que son embriones portadores de una mutación, por lo que tienen riesgo de generar una descendencia que padezcala enfermedad (17).

3.4. Selección de sexo no terapéutica

En la actualidad, la mayoría de los núcleosfamiliares suelen estar constituidos de manera heterogénea. Sin embargo, existen familias que se encuentran conformadas por una descendencia representativa de un solo género o familias en las que su libertad reproductiva se encuentra influenciadapor factores culturales y sociales. Esta particularidad permite hacer uso de la ventaja terapéutica quebrinda el PGD para la selección sexual de embriones, favoreciendo el balanceo familiar demandado por ciertas culturas (18). En este sentido, en diversasculturas existe la preferencia hacia el nacimiento de hijos varones, desplazando y discriminando al génerofemenino, por lo que el PGD podría considerarsecomo una herramienta potencial de devaluación de la mujer (16). Así como también, podría tomarse en consideración el hecho de que esta selección artificial de sexo conllevaría a un desbalance de la proporción natural de géneros (19).

En países como Canadá, la legislación impide la selección de sexo no asociada a enfermedades ligadas a los cromosomas sexuales, mientras que Estados Unidos es uno de los pocos países en el mundo quepermite esta selección no terapéutica (15).

El estatus moral del embrión contempla que este es un potencial ser humano, el cual debe ser tratado con dignidad y sus derechos deben ser respetados hasta donde estos no afecten los principales intereses sociales y maternales (2). Sin embargo, el avance acelerado de la biotecnología ha superado lascontribuciones en el marco del derecho, lo que se ve reflejado en la falta de normativas nacionales e internacionales que garanticen la inseparabilidaddel concepto de dignidad humana de la figura del embrión humano.

Jurídicamente, las personas cuentan con unaamplia gama de recursos que les brindan protección y garantizan sus derechos, mientras que éticamente, todas las personas gozan de dignidad humana, por lo tanto, la dignidad humana es inseparable del embriónhumano al ser este parte del desarrollo ontogénicodel ser humano. Se entiende como dignidad humana el estatus esencial del sujeto y de la igualdad, por lo tanto, el embrión humano al ser reconocido como un sujeto, esencialmente igual a un hombre, disfrutaría lógicamente de protección jurídica, derecho a la vida e integridad física (20).

Es importante destacar en este punto lasdeclaraciones promovidas por la UNESCO en relaciónal genoma y la bioética. La Declaración Universal sobre el Genoma y Derechos Humanos de 1997 dictaque el genoma humano es patrimonio de la humanidady que cada individuo tiene derecho al respeto a su dignidad y a sus derechos, cualesquiera que sean sus características genéticas. Así como también, plasma la necesidad de contar con el consentimiento previo, libre e informado de la persona interesada,con respeto al derecho de toda persona a decidir que se le informe o no de los resultados de un examen genético y de sus consecuencias y en respeto, también,a la confidencialidad de los datos genéticos asociados a una persona identificable (22). En este sentido, laDeclaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos afirma que deberían tenerse en cuenta las repercusiones de las ciencias de la vida en las generaciones futuras, en particular en su constitución genética (23).

Actualmente, es en Europa donde existe mayor control sobre la aplicación del PGD. La Ley española sobre técnicas de reproducción asistida humana del año 2006 señala la posibilidad de utilizar el PGD para la detección de enfermedades hereditariasgraves, de aparición precoz y no susceptibles de tratamiento curativo posnatal. Esta detección se realizaríadeacuerdo conlos conocimientos científicos actuales, con el objeto de llevar a cabo la selección de los embriones no aptos para su transferencia y la identificación de otras alteraciones que puedan comprometer la viabilidad del embrión. Así como también, contempla la posibilidad de ser fuenteterapéutica para terceros,alpermitir ladeterminación de antígenos de histocompatibilidad. En todo caso,la aplicación del PGD debe ser autorizada por la Comisión Nacional de Reproducción HumanaAsistida y por la autoridad sanitaria correspondiente, luego de haber evaluado las características clínicas, terapéuticas y sociales (24).

En Venezuela no existe una legislación enmateria de reproducción asistida, sin embargo, la Constitución vigente en su artículo 19 garantiza a toda persona, conforme al principio de progresividad y sin discriminación alguna, el goce y ejercicioirrenunciable, indivisible e interdependiente de los derechos humanos, especificando la inviolabilidad del derecho a la vida y del derecho al ejercicio pleno y autónomo de sus capacidades y a su integración familiar y comunitaria a toda persona con discapacidad o necesidades especiales en su artículos 43 y 81, respectivamente (28). En este sentido, el Código deÉtica en Medicina reza que es deber primordial del médico el respeto a la vida y a la integridad de la persona humana (29).

Apesar de no existir una legislación específica para el caso en Latinoamérica, la Red Latinoamericana de Reproducción Asistidacuentacon herramientas como el consentimiento informado para el desarrollo de las técnicas de reproducción asistida con el objetivo de orientar a los pacientes sobre los procedimientos a realizar, sus beneficios, limitaciones y riesgos para, finalmente, explorar y satisfacer sus inquietudes sobre los mismos. Es importante destacar queel consentimiento no se trata de un compromiso inquebrantable, siempre puede ser retirado o modificado por la pareja antes del procedimiento por cualquier motivo (30).

La religión católica, predominante en la cultura occidental, se fundamenta en valores como el respeto a la dignidad intrínseca de todo ser humano, por encima de las circunstancias externas y personales y el reconocimiento de la vida humana como un valor fundamental del que no se puede disponer arbitrariamente (31). Bajo esta creencia, la vida humanaes asumida como el producto delaprocreaciónresponsable entre la pareja unida en matrimonio, convertida en padres únicamente mediante lademostración de amor del uno al otro (32).

El Islam, religión predominante en el Oriente Medio, plasma como objetivos en su Ley moral la preservación de la religión, la vida, la inteligencia,la riqueza y la progenie. De acuerdo a esto, apoya la concepción dentro del matrimonio como parte de la idea de la creación de una multitud islámica y el uso dela ciencia y la medicina con el objetivo de disminuir elsufrimiento humano, encontrándose delimitado el usode las técnicas de reproducción asistida tanto desde la variante Sunita del Islam como desde la variante Chiita (35). En este sentido, el PGD es permitido como una opción para disminuir la culminación del embarazo en parejas donde el riesgo es excesivamente elevado. Pese a esta permisividad en su aplicación, la selecciónde sexo no terapéutica es condenada por el Sagrado Corán en rechazo al infanticidio como una práctica habitual para la selección de géneros en el pasado y al prejuicio y devaluación social de la mujer (36).

El PGD, al ser una técnica altamente revolucionariaen el campo de la reproducción asistida y laselección embrionaria, tiene un papel importante en la conducción de la sociedad hacia las tendencias perfeccionistas, ampliando la brecha de discriminaciónhacia aquellos individuos que no se apeguen a tales parámetros (37).

El PGD es un procedimiento excesivamentecostoso, puesto que combina técnicas de reproducciónasistida y citogenética molecular. Bajo estascircunstancias, esta técnica es accesible solo a estratosaltos de la sociedad, los cuales podrían garantizarse la obtención de una descendencia libre de caracteres indeseables y, con un mayor desarrollo de la misma, asegurarían a su descendencia la prevalencia derasgos llamativos como talento musical, habilidad atlética, coeficiente intelectual alto, etc. (16). Está de más mencionar que estas acciones aumentarían la discriminación hacia los individuos con disminución de sus capacidades físicas e intelectuales y los rangos de disparidad entre los estratos sociales altos ybajos, catalogando los desórdenes genéticos como enfermedades de clase baja.

Es necesario mencionar las tendencias eugenésicasque se encuentran envueltas en la aplicación del PGD;definiéndose eugenesia, según Francis Galton, como la ciencia que trata de todos los factores que mejoran las cualidades propias de la raza, incluidas las que las desarrollan de forma óptima (1). La nueva eugenesia,denominada así por la incursión en el campo molecular,es considerada éticamente aceptable por PhillipKitcher, puesto que bajo su concepto, esta intenta respetar la libertad reproductiva de cada individuo, al permitir que cada uno de ellos establezca sus propios criterios acerca de lo que se considera o no deseable y aceptable. Aun cuando puede argumentarse que la libertad reproductiva del individuo se encontraría condicionada a la presión discriminatoria que ejerce lasociedad continuamente. Por lo tanto, las decisiones siempre se verán influenciadas por el entorno social del individuo (1).

La eugenesia individual se basa en la selección de caracteres genéticos por los sujetos o parejas que deseen reproducirse, siempre que las decisiones que tomen respondan a su libertad individual y no haya imposición de terceros en las opciones reproductivas. Como crítica fundamental a esta práctica se encuentranlas desigualdades que tal selección puede generar y la conducción a una clasificación de los ciudadanos sobre la base de posibilidades de acceso al recurso; igualmente, se discute el hecho de que puede generar una sociedad homogénea, pues pueden seleccionarse caracteres exclusivamente perfeccionistas (1), lo quesería contrario al desarrollo evolutivo natural de las especies.

En el ámbito de la salud, puede hablarse de laeugenesia terapéutica, la cual hace uso de técnicas como el PGD para llevar a cabo el principio de su concepción, lo que garantiza la prevención de transmisión de enfermedades hereditarias a la descendencia. Bajo la percepción de Casabona(38), debe realizarse la delimitación del concepto de enfermedad grave, en aras de regular aplicabilidaddel PGD a distintas condiciones genéticas quepueden no resultar patológicas. Mientras que Testar

(39) considera que la eugenesia terapéutica alberga en sí una potencialidad ilimitada, debido a que esta no se encuentra restringida por el dolor ni por la penalización moral que acarrea el ejercicio de la eugenesia clásica. Finalmente, resalta el hecho de que bajo la discriminación de embriones portadores de enfermedades genéticas podría impedirse elnacimiento de individuos que por padecer estosdesórdenes genéticos cuenten con potencialidades intelectuales por encima del promedio (1) o con modificaciones que favorezcan la preservación del ser humano bajo condiciones atípicas.

El diagnóstico genético preimplantacional es una herramienta empleadaenelcampode la reproducciónasistida que permite la selección de embriones según su constitución génica y el descarte de embriones que no se ajusten a los patrones genéticos requeridos.Sobre la base de esta capacidad de selección y discriminación, el PGD se encuentra sujeto a una seriede valoraciones éticas que contemplan el derecho a la vida de los embriones y la consideración acerca de qué caracteres genéticos deben ser tomados en cuenta para la aplicación del diagnóstico.

El embrión humano posee el potencial deconvertirse en ser humano, por lo tanto, debe gozar de un estatus de protección especial. Para tales fines, es necesario fomentar el desarrollo de herramientas legales que regulen la aplicación del PGD, sobre todo en América Latina, permitiendo un uso con fines terapéuticos en el caso de enfermedades que limitan y comprometen seriamente la vida de los individuos. A su vez, debe regularse de manera estricta la realización del PGD para fines como la selección de sexo no terapéutica y la discriminación de embriones sanos portadores de alelos recesivos.

Es claro que el avance de la tecnología moldea el comportamiento social, sobre todo el comportamientode los individuos capaces de acceder a recursos costosos como el PGD. Bajo esta concepción,es importante la participación del Estado en lademarcación de los límites éticos y económicos en losque el PGD podría avanzar, todo esto para garantizar el derecho a la no discriminación de los individuos y facilitar el acceso al recurso a toda la población, bajo las consideraciones bioéticas y legales previamente establecidas.