Soporte avanzado para la vida en obstetricia

Dr. Juan Andrés Pérez Wulff

Médico Obstetra- Ginecólogo. Especialista en Perinatología Director ALSO Venezuela. e-mail: japerezwulff@hotmail.com

La Declaración del Milenio en el año 2000, inspiró objetivos de desarrollo, que tienen como finalidad mejorar la calidad de vida de cientos de millones de personas en todo el mundo a través de ocho propósitos de desarrollo humano, conocidos como Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), y que los 189 miembros de la Organización de Naciones Unidas acordó conseguir para el año 2015.

El objetivo número 4 de los ODM tiene como meta reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de los niños menores de 5 años, muchas de ellas prevenibles o tratables. El objetivo número 5, está basado en mejorar la salud materna y su meta es reducir en un 75 % la mortalidad materna entre en el año 1990 y 2015 (1). La consecución de estas dos metas equivale a salvar la vida de cuatro millones de niños y de aproximadamente 190 000 mujeres en un solo año (2). Lograr este objetivo exige contar con servicios de salud reproductiva de alta calidad y con una serie de intervenciones bien sincronizadas para asegurar que la mujer siga un camino seguro hacia la maternidad.

La mortalidad materna a nivel mundial, constituye un problema de salud pública y Venezuela no escapa a esta situación. Según el Ministerio del Poder Popular para la Salud en su Boletín Epidemiológico de la semana 52, en diciembre de 2010 (3), hubo 346 muertes maternas para el año 2010 (tasa 58,51) y 377 muertes para 2011 (tasa estimada 63,75); lo que significa que hubo un incremento de 9 %, además de una tendencia ascendente. Esta última cifra casi quintuplica la cifra que deberíamos tener para alcanzar la meta del año 2015 (85 muertes maternas), lo cual significa que se está muy lejano de la meta para el 2015 que se ha estimado en una tasa de 31,3. La Dirección de Programas de Salud en su Oficina de Vigilancia de la Mortalidad Infantil y Materna del Ministerio del Poder Popular para la Salud, reporta que las 3 principales causas de mortalidad materna durante el año 2012 (4) son hemorragias, trastornos hipertensivos del embarazo y sepsis, coincidiendo esto con las causas mundiales.

A pesar del escaso tiempo restante para cumplir los Objetivos de Desarrollo del Milenio, aún hay tiempo para ejercer actividades que tengan impacto en esta situación.

La Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela (SOGV), consciente de esta situación nacional, tomó la iniciativa de formación de médicos en el programa Soporte Avanzado para la Vida en Obstetricia (Advanced Life Support In Obstetrics) (ALSO por sus siglas en inglés). Con el apoyo del equipo de instructores ALSO Colombia, coordinado por el Dr. José Rojas Suárez; este método creado por la American Academy of Family Physician (AAFP) (5) en el año 1993, y que en reunión celebrada en la ciudad de Savannah (EE.UU) en septiembre de 2013, decidió apoyar a la SOGV en esta iniciativa.

Este curso es requisito indispensable para la práctica médica de los médicos de familia desde el año 2002 y para los residentes de obstetricia y ginecología de varias universidades de Estados Unidos de Norteamérica y en la actualidad más de 50 países a nivel mundial cuentan con este, dentro de sus programas de formación continua.

Promueve la formación de un equipo interdisciplinario para el manejo de la emergencia obstétrica que incluya a médicos obstetras, anestesiólogos, pediatras y enfermeras y terapia intensiva. Adicionalmente se incluyen programas de formación para personal paramédico, parteras y la comunidad, bajo los estándares de la medicina basada en la evidencia y utilizando la metodología de talleres de simulación con maniquíes, basado en el modelo que utilizan otros cursos de simulación como lo son soporte cardíaco avanzado (ACLS) y soporte vital avanzado en trauma (ATLS); a través de esta metodología se busca reproducir situaciones reales que permitan mejorar las destrezas en el manejo de emergencias obstétricas con el objetivo de contribuir a impactar en forma positiva en la morbi-mortalidad maternofetal.

El programa consta de 14 horas de trabajo en diferentes temas que incluyen hemorragia posparto, manejo de trastornos hipertensivos del embarazo, embarazo seguro, distocias del trabajo de parto, parto instrumentado, sepsis, trauma obstétrico y complicaciones médicas del embarazo entre otras, con exámenes de suficiencia pre y pos-curso teórico prácticos.

Hasta el momento se han realizado 3 cursos en la ciudad de Caracas, además de un curso de instructores que tienen la firme disposición y compromiso con esta labor, se espera llevar esta información a todos los posgrados de obstetricia y ginecología de hospitales públicos y maternidades del país, así como a especialidades afines, a servicios de medicina primaria, enfermería, e incluso prehospitalaria especialmente en los sitio donde se concentra la mayor población obstétrica mejorando el porvenir de nuestras madres e hijos venezolanos                

REFERENCIAS

1. Millenium Development Objective. Report 2010. ONU. New York. Consultado abril 2012. www.un.org/es/millenniumgoals/pdf/MDG_Report_2010_SP.pdf

2. Ki-moon B. Estategia Mundial para el niño y la mujer del 2010. ONU. 2010. [en línea]. [consultado abril 14, 2012]. Disponible en : http://www.un.org/spanish/sg/globalstrategy.shtml.

3. República Bolivariana de Venezuela. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Boletín Epidemiológico de la semana 52, diciembre 2011. en línea. consultado abril 14, 2012.

4. Dirección de vigilancia Epidemiológica, Dirección de Programas de Salud. Oficina de Vigilancia de la Mortalidad Infantil y Materna. www.rscmv.org.ve/pdf/alerta_246.pdf.

5. www.aafp.org/about/initiatives/also.html.

Desafíos para las mujeres con sobrepeso y obesas

El sobrepeso y la obesidad son una epidemia en Estados Unidos. La obesidad es un factor de riesgo para numerosas enfermedades, que incluyen la diabetes, la hipertensión, la hipercolesterolemia, los accidentes cerebrovasculares, las enfermedades del corazón, ciertos tipos de cáncer y la artritis (1). Más de dos tercios (69 %) de los adultos tienen sobrepeso o son obesos y más de un tercio (35 %) son obesos (2). En 2011-2012, la prevalencia de obesidad fue mayor entre los adultos de mediana edad (39 %) que entre los adultos más jóvenes (30 %) o mayores (35 %) (2). Aunque todas las mujeres están en riesgo de obesidad, las que están en mayor riesgo son las que pertenecen a las minorías, las de bajos ingresos, y las que viven en ciertas regiones geográficas (3). Las mujeres afroamericanas e hispanas tienen el doble de probabilidades que las blancas de tener sobrepeso u obesidad. Cuarenta y dos por ciento de las mujeres con ingresos por debajo del 130 % del nivel de pobreza son obesas (4). De acuerdo con un reporte de 2011 de los Centros para la Prevención y Control de las Enfermedades (CDC), la prevalencia media de la obesidad en el sur fue la más alta en el 30 % frente al 29 % en el medio oeste, el 25 % en el noreste, y el 24 % en el oeste (5). De particular preocupación es el hecho de que ningún estado o región cumplieron con el objetivo de Healthy People 2010 para reducir las tasas de obesidad al 15 % (6).

Identificación de mujeres con sobrepeso y obesidad

La Organización Mundial de la Salud y el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre clasifican el sobrepeso y la obesidad basado en el índice de masa corporal (IMC), calculado como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros (7,8). Un IMC saludable o deseable para los adultos está entre 18,9 y 24,9. Se considera sobrepeso en adultos si el IMC está entre 25,0 y 29,9 y obesidad si el IMC es mayor o igual a 30. El término obesidad mórbida, todavía se utiliza para referirse a un IMC superior a 35, pero el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre recomienda una terminología más respetuosa, como “fase III”, obesidad extrema, o la obesidad clínicamente grave (9). Los médicos pueden acceder a una calculadora de IMC en línea en el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (www.nhlbi.nih.gov/directrices/obesidad/ BMI/bmicalc.htm). Cabe señalar que los cálculos de IMC tienen limitaciones, sobre todo en los atletas y adultos mayores, ya que respectivamente puede sobreestimar o subestimar la grasa corporal (10). El peso y la salud del riesgo se puede evaluar aún más mediante el uso de tres medidas, incluyendo 1) el IMC, 2) circunferencia de la cintura , y 3) los factores de riesgo, las enfermedades y condiciones asociadas con la obesidad (10).

Desafíos para las mujeres con sobrepeso y obesas

Existe un reconocimiento creciente de que el entorno construido, que abarca una serie de características físicas y sociales que conforman la estructura de una comunidad, influye en los comportamientos de estilo de vida y la obesidad, sobre todo entre las mujeres adultas (11,12). El acceso a alimentos saludables y áreas designadas para el senderismo y otras actividades físicas pueden mejorar sustancialmente la salud de muchas comunidades, pero puede haber mujeres que viven en comunidades con lugares seguros limitados para hacer ejercicio y pocas cadenas grandes de supermercados que ofrecen alimentos saludables en un precio económico. Los datos nacionales también muestran que la inactividad física, un factor de riesgo para la obesidad, varía sustancialmente entre las mujeres en diferentes escenarios geográficos. La disponibilidad limitada de las grandes cadenas de supermercados o tiendas de comestibles dentro de un área designada influye en la elección de alimentos y la alimentación saludable entre las mujeres y sus familias (13). Varios estudios muestran que los grandes supermercados con una variedad de opciones de alimentos a menudo se encuentran a varias millas fuera de los barrios urbanos, lo que requiere un coche o largos trayectos en autobús (13-15). Estas áreas pueden ser referidas como “desiertos alimentarios”, un término usado para describir escenarios geográficos que no tienen acceso a las frutas asequibles, verduras, granos integrales, leche baja en grasa y otros alimentos que componen la gama de una dieta saludable (16). Entre las mujeres en zonas de bajos ingresos, hay varios desafíos para la selección de alimentos saludables. Los minoristas de alimentos primarios en algunas comunidades son pequeñas, de propiedad individual, los mercados de la esquina con una selección limitada de frutas frescas, verduras y productos lácteos bajos en grasa (17). El elevado número de restaurantes de comida rápida y tiendas de conveniencia por milla cuadrada en los barrios de bajos ingresos es otro desafío (18). Estos restaurantes y tiendas ofrecen comidas rápidas, de bajo costo, pero el menú se compone principalmente de productos con alto contenido en calorías, azúcar y alimentos altos en grasas que contribuyen o exacerban aún más a la obesidad entre las mujeres y sus familiares. Los tamaños de porción grande y alto contenido en grasa de las comidas rápidas puede estar relacionada con el aumento de las tasas de obesidad (19). El costo de las selecciones más saludables también pueden contribuir a las tasas de obesidad crecientes (es decir, una bolsa de papas fritas cuesta aproximadamente un 20 % menos que la misma porción de zanahorias crudas).

Los médicos pueden tener dificultades durante una consulta de 10 a 15 minutos para explicar las ventajas de mantener una dieta saludable, especialmente cuando se deben abordar otros problemas o si la paciente no es receptiva a un cambio de estilo de vida. El CDC ofrece varias guías de nutrición que pueden ser accedidos y utilizados por los médicos con facilidad en una consulta para ayudar a las mujeres a lograr hábitos de alimentación más saludables (20,21). Estos recursos también se ocupan de los retos que son únicos para la población marginada, como vivir en una zona con acceso limitado a bajo costo alimentos nutritivos. La entrevista motivacional es una técnica útil para mejorar la comunicación médico-paciente y provocar cambios positivos en el comportamiento del paciente. La información sobre los principios y la práctica de la entrevista motivacional se puede encontrar en el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), Comité Dictamen número 423, “Entrevista Motivacional: una herramienta para el cambio de comportamiento” (22). Educar a las mujeres acerca de las calorías que se consumen con la comida rápida es un paso importante. Ayudar a la paciente en la comparación de la cantidad de calorías diarias que necesita con el número de calorías en forma de prácticos artículos de comida puede ser útil. Información sobre las calorías de la mayoría de las cadenas de comida rápida está en la lista en sus sitios web y en algunos lugares de la cadena que está incluido en el menú. Ayudar a la paciente a identificar opciones saludables, como la parrilla o pollo sin piel, una ensalada, o de otra selección de verduras, a las cadenas de comida rápida más populares, junto con las fuentes de alimentos alternativos, como un mercado de los agricultores locales, puede ser útil en el proceso motivacional. Varias aplicaciones de telefonía ("apps") están disponibles para proporcionar información sobre el número de calorías y la grasa en los alimentos que se ofrecen en las cadenas de comida rápida. Además, estas aplicaciones proporcionan información sobre la ingesta calórica óptima al día para mantener un peso saludable. La mayoría de las aplicaciones móviles son gratis o están disponibles por una tarifa nominal.

El logro de la cantidad recomendada de ejercicio físico al día (30-60 minutos al día) es otro aspecto del entorno construido que es un reto para las mujeres durante toda la vida (23,24). Desarrollo de rutas seguras para caminar el barrio y el mantenimiento de aceras accesibles en áreas de alto tráfico puede aumentar la actividad física. La investigación documenta una correlación directa entre las calles de acceso en las aceras y la actividad peatonal. El acceso limitado a los parques públicos o centros de recreación dentro de barrios individuales es otra barrera a la actividad física. La preocupación por la seguridad personal pueden prohibir actividades al aire libre. Algunos barrios urbanos, por ejemplo, tienen, una o dos áreas de bloques seguros bordeadas por varios bloques de actividad de alta criminalidad. Las regiones rurales a menudo han aislado las zonas al aire libre con iluminación limitada. Aunque un sendero del parque o caminar puede ser una corta distancia de sus hogares, las mujeres pueden ser reacias a utilizar este tipo de instalaciones si tienen miedo a la delincuencia. Recursos comunitarios, tales como la YMCA o piscinas comunitarias, son seguras, lugares alternativos. Estrategias para mejorar la actividad peatonal viable, salvo en los barrios urbanos son necesarias para que las mujeres de sufrir un nivel saludable de actividad. También, hay una multitud de aplicaciones gratuitas disponibles para las mujeres para realizar un seguimiento de su actividad física.

En 2010, el Instituto de Medicina publicó recomendaciones para el aumento de peso gestacional sobre la base de IMC antes del embarazo (Ver Tabla 1, página 29) (25). El ACOG recomienda la evaluación nutricional y asesoramiento durante las consultas preconcepcional y prenatal, incluido el asesoramiento sobre la nutrición, el ejercicio y el aumento de peso basado en la estatura y el peso previo al embarazo. Siguiendo estas pautas, en combinación con los recursos antes mencionados se puede ayudar a las mujeres embarazadas con el mantenimiento de un peso saludable durante el embarazo y el establecimiento de prácticas de nutrición saludables. Además, las mujeres con sobrepeso y obesidad se enfrentan a desafíos únicos en sus opciones de anticoncepción. Las mujeres con sobrepeso u obesidad tienen un alto riesgo de trombosis venosa, alteraciones metabólicas, y la disminución de la eficacia del fármaco. La información sobre las terapias anticonceptivas apropiadas para las mujeres obesas se puede encontrar en el Boletín de Práctica Número del Colegio 73, “El uso de la anticoncepción hormonal en mujeres con condiciones médicas existentes” (26).

Iniciativas actuales para reducir el sobrepeso y la obesidad

Hay varias iniciativas nacionales y regionales en curso para hacer frente a los retos del sobrepeso y la obesidad para las mujeres y sus familias. Estas iniciativas se centran en educar a los estadounidenses acerca de la importancia del ejercicio y la alimentación saludable. Estas iniciativas políticas pueden aumentar la conveniencia de comprar alimentos saludables y crear espacios vecinales de seguridad para actividades de senderismo y ocio.

Seguidamente el documento describe las iniciativas disponibles en EE.UU. Para detalles se recomienda la lectura del documento original.

Recomendaciones para el obstetra - ginecólogo Abordar la obesidad y el comportamiento de estilo de vida durante una sesión de la oficina ocupada clínica es un reto para el obstetra - ginecólogo. Los siguientes pasos pueden ayudar a iniciar un diálogo acerca de las modificaciones de estilo de vida entre el paciente y su médico:

• Analice el comportamiento de estilo de vida saludable en cada visita. Varias discusiones pueden facilitar el diálogo y la oportunidad de desarrollar estrategias de pérdida de peso libre.

• Anime a los debates de la actividad física y la gama de opciones de alimentos disponibles en los vecindarios locales durante las visitas prenatales y posparto. La información sobre el manejo obstétrico de la obesidad durante el embarazo se puede encontrar en el Comité Dictamen Número 549 de ACOG, “La obesidad en el embarazo”. (27).

• Utilizar técnicas de entrevista motivacional para ayudar a las mujeres en el desarrollo de un compromiso a largo plazo de la pérdida de peso y una vida saludable. Información adicional está disponible en la Comisión de Dictamen Número 423 de AGOG, “Entrevista Motivacional: una herramienta para el cambio

• Utilizar técnicas de entrevista motivacional para ayudar a las mujeres en el desarrollo de un compromiso a largo plazo de la pérdida de peso y una vida saludable. Información adicional está disponible en la Comisión de Dictamen Número 423 de ACOG, “Entrevista Motivacional: una herramienta para el cambio de comportamiento” (22).

• Abogar por el patrocinio de un libre ejercicio o programa de bienestar en el hospital u organización médica.

• Asociarse con la oficina de enlace con la comunidad de su hospital para abogar por la construcción adicional de zonas seguras, accesibles recreativas al aire libre.

• Voluntarios para representar a su hospital de iniciativas comunitarias para incrementar o mejorar los supermercados locales recreativos en la ciudad.

• Animar a las pacientes a considerar la compra en los mercados agrícolas, si algunas grandes tiendas de comestibles con amplias, verduras a precios razonables están disponibles para ellos. Según el Departamento de Agricultura de los EE.UU, los mercados de más de 2.000 agricultores aceptan beneficios del Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria y las Mujeres, Infantes y Niños (28-30).

• Apoyo a la ciudad y el departamento de salud del estado los esfuerzos para ampliar la recopilación de datos y mejorar la vigilancia de las tendencias de la obesidad y otras enfermedades crónicas.

• Anime a su administración del hospital para asociarse con nutricionistas, trabajadores sociales y clubes de ejercicio basados en la comunidad (por ejemplo, YMCA) para proporcionar un enfoque multifacético para el cambio de comportamiento de estilo de vida.

• Colaborar con otros médicos para alentar a los propietarios de tiendas de comestibles locales para ampliar la selección de frutas y verduras, y fomentar el desarrollo de los mercados de agricultores. Algunos hospitales apoyan los mercados de los agricultores locales para la creación de tienda directamente en los hospitales, donde los médicos y los pacientes pueden obtener acceso a productos sanos.

• Folletos de pantalla, cuando sea posible, en salas de examen o de la zona de recepción con las recomendaciones para la ingesta diaria de calorías y la actividad física. Una lista de los documentos educativos, libros y sitios web de confianza se pueden encontrar en el ACOG “Guía de recursos - Nutrición y Actividad Física para abordar el sobrepeso y la obesidad”, disponible en www.acog.org/About_ACOG/ACOG_Departments/Health_Care_for_Underserved_Women (31).

• Proporcionar materiales en la preparación de las comidas bajas en calorías (disponibles de forma gratuita), del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales en www.win.niddk.nih.gov/publications/index.htm.

References

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29. Department of Agriculture. USDA grant resources for farmers’ markets. Available at: http://www.fns.usda.gov/snap/ebt/fm-scrip-Grant_Resources.htm. Retrieved November 18, 2013.

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31. American College of Obstetricians and Gynecologists. Resource guide––nutrition and physical activity to address overweight and obesity. Available at: acog.org/About_ACOG/ACOG_Departments/Health_Care_for_ Underserved_Women/Resource_Guide__Nutrition_and_Physical_Activity. Retrieved November 13, 2013.

Traducido por R Pérez D’Gregorio de: ACOG, The American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Health Care for Underserved Women. Commitee Opinion. Number 591, March 2014 Disponible en: http://www.acog.org/Resources_And_Publications/Committee_Opinions/Committee_ on_Health_Care_for_Underserved_Women/Challenges_for_Overweight_and_Obese_Women