INTRODUCCIÓN

La dinámica epidemiológica de la pandemia actual por COVID-19 ha resultado en un comportamiento y avance exponencial de casos similar en los cinco continentes. En cuatro meses ha sobrepasado 1 200 000 casos y 60 000 muertes en total. De la misma manera activa en que transcurre el problema, surge día a día información científica inherente a los protocolos de manejo, incluyendo situaciones especiales como las gestantes.

La imagenología juega un papel importante en el manejo del COVID-19, tomando en cuenta su comportamiento principalmente dentro de la patología respiratoria. Tanto la radiografía y tomografía computada de tórax, como el recientemente más utilizado ultrasonido pulmonar, tienen relevancia para definir la presencia de lesiones características y la progresión de las mismas con sensibilidad y especificidad variables pero no despreciables.

La Sociedad Venezolana de Ultrasonido en Medicina (AVUM) ha reunido a un grupo de especialistas en imagen para presentar una revisión científica de la evidencia en relación al uso de imágenes clínicas para la evaluación, complemento diagnóstico y seguimiento de la patología respiratoria en pacientes con COVID-19; así como recomendaciones de práctica del ultrasonido y otros recursos de imagen de forma segura para evitar riesgos biológicos en tiempos de pandemia.

GUÍA DE IMÁGENES RADIOLÓGICAS EN COVID-19 Y RADIACIONES EN EL EMBARAZO. RADIACIONES IONIZANTES EN GESTANTES

Con frecuencia en la práctica clínica obstétrica es necesario exponer a radiación ionizante a mujeres embarazadas. Ante la necesidad de realizar una radiografía de tórax, en pacientes con infección sintomática respiratoria por coronavirus, esta no se demorará por el hecho de estar embarazada. Surge en estos casos, la preocupación por la cantidad de radiación fotónica que recibe el embrión o feto y sus consecuencias. La dosis de radiación absorbida por la paciente, embrión o feto puede ser expresada en diferentes unidades de medida, incluso para indicar la peligrosidad de una radiación (cuadro 1) ¹.

No existe evidencia de riesgo aumentado de anomalías fetales, retardo mental, restricción de crecimiento o pérdida del embarazo a consecuencia de una dosis de radiación ionizante menor que 50 mGy (5 rads) ². La exposición depende del estudio realizado (cuadro 2) ³.

El riesgo de daño al feto depende de la dosis absorbida, la distribución de esta en el tiempo y la edad gestacional (cuadro 3) ^1,4.

Estudios radiológicos en COVID-19

Las pruebas radiológicas, están jugando un papel clave en el manejo de los pacientes con infección COVID-19. No existe un consenso en cuanto a las indicaciones de las pruebas de imagen, tanto en la urgencia como en el seguimiento.

Durante la pandemia, las imágenes diagnósticas que han comprobado mayor efectividad para la determinación, desarrollo y pronóstico de las patologías pulmonares asociadas a COVID-19 han sido evaluadas por Rx de tórax, tomografía axial computarizada de tórax y ultrasonido pulmonar.

Recomendaciones de imagenología para casos sospechosos

El Colegio Americano de Radiología (ACR), la Sociedad Británica de Radiología Torácica (BSTI), el Colegio Americano de Radiología (ACR), la Sociedad Americana de Radiología Torácica (STR) y la Sociedad Canadiense de Radiología (CAR) han declarado sobre el papel de las radiografías de tórax y la tomografía computarizada (TC) para el cribado, diagnóstico y manejo de pacientes con sospecha o infección conocida de COVID-19 ^5-7.

Según el ACR, se debe tener en cuenta los siguientes factores con respecto al uso de imágenes para la infección sospechada o conocida de COVID-19 ⁶:

· El Centro para Control de Enfermedades (CDC) actualmente no recomiendan Rx o TC para diagnosticar COVID-19. La prueba viral es el único método específico de diagnóstico. Se requiere confirmación con la prueba viral, incluso si los hallazgos radiológicos sugieren COVID-19 en las Rx o las TC. Sin embargo, el manejo o inicio de tratamiento debe ser individualizado según protocolos actuales.

· Los hallazgos en las imágenes de tórax en COVID-19 no son específicos y se superponen con otras infecciones, como influenza, H1N1, síndrome respiratorio agudo severo (SARS-COV) y síndrome respiratorio del Oriente Medio (MERS-COV) (cuadro 4).

Hay que considerar lo relacionado al control de infecciones en centros de atención médica y el uso de equipos de imágenes. Se recomienda limitar las visitas de pacientes e incluso realizar teleconsulta para adelantar anamnesis y dirigir la adecuada protección de pacientes y personal de salud. También la limpieza ambiental y la descontaminación de las habitaciones ocupadas por un paciente con infección sospechada o conocida de COVID-19; se debe considerar el flujo de aire dentro de las salas de radiografía fija o de TC antes de obtener imágenes del siguiente paciente. Dependiendo de las tasas de intercambio de aire, es posible que las habitaciones no estén disponibles durante aproximadamente una hora después de tomar imágenes de los pacientes infectados ⁸.

Sobre la imagen de tórax

Radiografía de tórax. Preferible portátil y de doble proyección. Presenta baja sensibilidad y especificidad en pacientes con sospecha de neumonía. El hallazgo de opacidades parenquimatosas (vidrio esmerilado/consolidación) de distribución periférica y predominio basal sugieren neumonía por COVID-19 en contexto clínico apropiado (cuadro 5, 6, figura 1) ^9-11.

Tomografía de tórax. Se recomienda sin contraste. Hasta el 50 % de pacientes con COVID-19 pueden tener hallazgos normales iniciales. La sensibilidad de la reacción de la cadena de polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR) es 60 % - 70 % por lo que puede haber pacientes con anormalidades en tomografía con un RT-PCR negativo ¹². Las anormalidades tomográficas iniciales son opacidades en vidrio deslustrado o esmerilado, periféricas y bilaterales, focales o multifocales. Conforme la enfermedad progresa el signo de empedrado (crazy paving) y la consolidación se convierten en los hallazgos dominantes con pico a los 9-13 días, seguidos de una limpieza lenta de aproximadamente 1 mes o más (cuadros 7-8-9) ^9,12.

Comparación con otras neumonías víricas

Las neumonías virales y en particular la neumonía por virus de influenza, producen hallazgos similares a los descritos en pacientes con neumonía por COVID-19, por lo que resulta indispensable la confirmación de la etiología por PCR (cuadro 10) ^6-8.

Sobre el informe radiológico

Se recomienda valorar la extensión y severidad de los hallazgos, en leve, moderada o severa. La existencia de consolidación y distorsión arquitectural son signos de severidad.

Al plantearse el empleo de los medios diagnósticos de imagen como la radiología y la tomografía de tórax en mujeres en edades fértiles o embarazadas, se debe minimizar los riesgos propios del uso de radiación en esta población especial y disminuir la ansiedad de la paciente y del personal asistencial involucrado. Además, se debe mantener y propiciar condiciones de seguridad de riesgo de infecciones que impidan la diseminación o transmisión de la enfermedad al personal expuesto.

La realización de pruebas de imagen en el seguimiento de los pacientes con infección COVID-19 debe personalizarse según la sintomatología y características de cada paciente y nunca hacerse de forma rutinaria. En caso de ser necesario el uso de estas técnicas diagnósticas, se debe ser precavido, analizar todas las variables existentes y elegir la que aporte más y mejor información, y además sirva como referente para controles posteriores. La Sociedad Británica de Radiología Torácica ha publicado una guía para el informe radiológico de estos pacientes ⁷. Dividen los hallazgos en posibles, indeterminados o alternativo (cuadro 11).

GUÍA RÁPIDA PARA LA REALIZACIÓN DE ULTRASONIDO PULMONAR EN PACIENTES CON SOSPECHA DE INFECCIÓN POR COVID-19

El pulmón era considerado un órgano no apto a la exploración ecográfica debido a la composición netamente aérea del órgano respiratorio ^13,14. Luego de los trabajos de Lichtenstein ¹³ en los cuales determinó tasas de detección superiores y similares al diagnóstico por radiografía de tórax (RxT) y tomografía axial computarizada (TC) respectivamente, en patologías pleuropulmonares, el ultrasonido pulmonar (USP) ha sido incluido cada vez con mayor frecuencia en la práctica diaria ^14,15.

Dentro de los métodos diagnósticos de imágenes se plantean la RxT y la TC como principales métodos en el abordaje de la población general con COVID-19, apesar de ello, el USP tiene tasas de detección similares a la TC, con posibilidad de realizarse en la consulta o cabecera de la gestante hospitalizada, un tiempo de realización menor o igual a cinco minutos, bajo costo y ausencia de radiaciones ionizantes; todas ventajas de peso para considerar su uso de forma rutinaria, adecuada promoción y replicación por el personal médico ^13-17.

Consideraciones técnicas

Equipo de ultrasonido y transductores

Cualquier equipo que incluya las opciones de modo B y modo M es adecuado para realizar el estudio, adicionalmente (pero no indispensables), el doppler color y doppler pulsado pueden complementar el USP ^(13,14,17,18.

Las sondas o transductores lineales darán buena resolución pero profundidad disminuida (5 cm) la cual es útil para evaluar zonas superficiales como el tejido subyacente a la caja torácica, línea pleural y subpleural; áreas de alto valor diagnostico en COVID-19. Por el contrario, transductores convexos, son de baja frecuencia y mayor profundidad de exploración (10-15 cm) con lo cual se puede evaluar el parénquima pulmonar detalladamente (figura 2) ^13,14,17,18.

Técnica de exploración

La versatilidad de la técnica permite colocar el transductor en cualquier región torácica donde un estetoscopio aporte datos clínicos. Se divide el tórax en 3 regiones: anterior, lateral y posterior, usando la línea axilar anterior (LAA) y posterior (LAP) como referencia, a su vez estas regiones se dividen en superior e inferior teniendo como referencia la línea mamaria. La zona anterior se extiende desde el 2do al 4to espacio intercostal (EIC) y desde la línea para esternal hasta la línea axilar anterior. La zona lateral, desde la línea axilar anterior hasta la línea axilar posterior. La zona posterior, desde la línea axilar posterior hasta la línea paravertebral; dicha zona se explora en decúbito lateral o posición semisentada (figura 3) ^13-18.

La marca guía del transductor debe colocarse en dirección a la cabecera del paciente, al realizar ecografía POCUS (Point of Care Ultrasound) el transductor puede colocarse sobre la región de sospecha para un diagnóstico oportuno; por el contrario si se va a evaluar sistemáticamente toda la caja torácica, se debe iniciar en la región anterosuperior (segundo espacio intercostal con línea media clavicular), avanzando en sentido superoinferior y anteroposterior, teniendo presente las diferentes zonas de exploración y abarcando cada espacio intercostal para lograr sistematizar la evaluación (figura 4) ^13-19.

Patrones ecográficos pulmonares

El patrón pulmón aireado o pulmón seco se caracteriza por la presencia de líneas A (figura 5, flechas amarillas), las cuales son artefactos lineales, hiperecogénicas, finas y equidistantes una de otra, partiendo desde la línea pleural hacia el espesor del tejido pulmonar ^13-18,20,21.

La línea pleural (figura 5, líneas azules) es una estructura lineal, hiperecogénica, delgada (< 2 mm) y lisa ubicada entre ambas costillas (vista longitudinal), lugar donde se evidencia el deslizamiento pulmonar como un movimiento fino o chispeante, cuya presencia indica indemnidad de la relación entre ambas pleuras ^13-18,20,21.

Las características ecográficas comentadas son indicativas de ausencia de alteraciones e indemnidad de la relación aire/líquido. Ante una paciente sospechosa por COVID-19, evidenciar características ecográficas normales de la línea pleural, deslizamiento pulmonar y presencia de líneas A, descarta patología pulmonar y la conducta probable es el aislamiento en domicilio, con control ecográfico dependiendo de la evolución ¹⁸.

Al patrón de pulmón húmedo o patrón intersticial le caracteriza la presencia de líneas B, las cuales son artefactos dinámicos, verticales, hiperecogénicos, bien definidos que parten de la línea pleural y se extienden hacia abajo 10 a 20 cm, borrando las líneas A. La presencia de menos de 3 líneas B (flecha) puede ser un hallazgo de un pulmón normal (figura 6) ^{13-15,18,20,21}.

Por el contrario, la presencia en un espacio intercostal de 3 o más líneas B, mediante abordaje longitudinal, es considerada patológica, sugiriendo compromiso del intersticio pulmonar y pérdida de la aireación normal del pulmón. A medida que el número de líneas B aumenta en cantidad y confluencia, mayor será el grado de alteración pulmonar, expresado en fusión de las líneas B, ausencia de líneas A, denominado "pulmón blanco", presente en los síndromes de dificultad respiratoria aguda severa (figura 7) ^{13-15,18,20-24}. En toda paciente con sospecha o diagnóstico COVID-19 se debe correlacionar con la clínica para decidir su ingreso hospitalario o manejo domiciliario con controles cada 48 horas (si amerita). Se ha sugerido que la presencia significativa de líneas B (>3), en un espacio intercostal de pacientes asintomáticas, orienta a la pérdida de la aireación normal del pulmón y con ello la sospecha de afectación pulmonar temprana, lo cual amerita seguimiento y valoración continua (cada 24-48 horas) por parte del personal médico ^17,18,25.

En el patrón de consolidación se observa cambio en la ecodensidad pulmonar similar al bazo/hígado, a nivel subpleural, hipoecoica, generalmente de límites irregulares con el pulmón normal/aireado, en su interior puede observarse el broncograma aéreo como imágenes lineales y puntiformes (figura 8) ^{13-15,18,20,22}.

En las fases iniciales del COVID-19 se pueden observar nódulos hipoecoicos subpleurales que interrumpen la hiperecogenicidad de la línea pleural. Durante la afectación intersticial se evidencian los microconsolidados subpleurales característicos de las etapas tempranas de la enfermedad ^16,18,25-27. Las consolidaciones se han observado en etapas tardías, comprometiendo las zonas declives como las regiones posteroinferiores, con señal doppler color negativo o ausente, lo cual tiene asociación con afectación severa pulmonar, menor tasa de recuperación y pronóstico reservado, pudiendo ser un criterio imagenológico útil para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento de la paciente que cursa con la enfermedad (figuras 9 y 10) ^16,18,25-27.

El patrón de derrame pleural, depende de las causas y contenido del derrame. Su visualización y reconocimiento es sencillo, se aprecia una imagen anecoica (con o sin presencia de ecos finos, o imágenes lineales como los observados en los depósitos de fibrina) alrededor del tejido pulmonar (figura 11) ^13-18,20-25.

En la evaluación de la cavidad torácica, se debe tener en cuenta las leyes de la gravedad, teniendo presente ello y de acuerdo a la posición de la paciente, se debe orientar el transductor hacia las zonas declives si se sospecha derrame pleural, el cual es poco frecuente en las pacientes portadoras de COVID-19 ^16,18,25-27.

En general, las lesiones pulmonares asociadas a COVID-19 se han descrito en regiones posteroinferiores así como en la periferia pulmonar, favoreciendo el uso del ultrasonido pulmonar como método diagnóstico ^16,18,25-27.

En resumen, se puede catalogar las lesiones pulmonares y sus características, logrando de esta manera orientar el manejo y pronóstico de las pacientes (cuadro 12 y algoritmo 1).

GUÍA DE PRÁCTICA SEGURA DE LA ULTRASONOGRAFÍA EN EL CONTEXTO COVID-19

En situación de pandemia, cuando es necesario realizar un estudio ultrasonográfico se debe limitar la facilidad y rapidez con la cual la enfermedad COVID-19 es capaz de transmitirse o expandirse. Este objetivo es posible con la aplicación de medidas preventivas específicas relacionadas a limpieza del área de trabajo o examen y protección del personal de salud y del paciente.

Recomendaciones preventivas

Del área de trabajo

Los coronavirus pueden permanecer activos en superficies inanimadas a temperatura ambiente hasta 9 días, en promedio de 4 a 96 horas sobre superficies. Por lo tanto, las superficies en entornos sanitarios son una fuente potencial de transmisión viral incluyendo los equipos médicos de imagen (figura 12) ^28-30.

La limpieza del área de trabajo debe realizarse al inicio y finalización de la jornada con desinfectante de bajo nivel (hipoclorito de sodio a 100 ppm o mg/L, etanol, amonio cuaternario o un detergente fenólico o iodóforo); resulta útil y efectivo diluir media taza de cloro comercial (100 ml) en 4 litros de agua. Se debe desinfectar pisos, puertas, rejas, mobiliario y electrónicos ^31-33.

Las áreas o implementos de alto uso y contacto deben ser desinfectados luego de cada paciente con la misma solución: bordes de camilla o mesa ginecológica pasamanos, picaportes o tiradores de puertas, sillas, superficies de escritorios, topes y mesas de trabajo; acompañado de lavado de manos del personal y la paciente antes y después del estudio ^31-33.

Todos los accesorios no esenciales deben ser removidos o almacenados. Se debe cambiar correctamente el material cobertor de camillas o almohadas de tela por material desechable ³¹. Hay que prevenir toxicidad por inhalación o contacto con piel y mucosas por mezcla química entre distintos desinfectantes ^31,33.

Del equipo de ultrasonido

La preparación correcta del transductor del equipo de ultrasonido incluye la limpieza y desinfección ^31-33.

La limpieza debe asegurar el retiro de gel residual que puede interferir con la eficacia del desinfectante. Puede utilizarse solución jabonosa no abrasiva (jabón líquido) o preparados con amonio cuaternario empleando un toallín húmedo, gasa en cuadro o tela suave. Con un cepillo de cerdas suaves se facilita la limpieza de surcos o angulaciones ^31,32. Consulte el manual de mantenimiento del fabricante.

La desinfección puede realizarse según recomendación del sistema Spaulding de riesgo de transmisibilidad de infecciones por uso de equipos médicos. Transductores transabdominales considerados "no críticos" o de bajo riesgo pueden ser desinfectados con soluciones de moderado nivel germicida; los endocavitarios "semi críticos o críticos" de alto riesgo, deben ser desinfectados con soluciones de alto nivel (cuadro 13) ^31-34.

Posterior a la evaluación de un caso COVID-19 sospechoso o positivo, se recomienda utilizar desinfectantes de alto nivel germicida. El proceso de limpieza y desinfección de los transductores de ultrasonido en contexto de pandemia se sugiere realizar luego de cada paciente; al inicio y al final de cada jornada se recomienda limpiar monitor, teclado, mouse o track-ball y demás accesorios. Es un punto de buena práctica reducir el número de transductores a un endocavitario y un cónvex ^31-33.

Del paciente y el ecografista

Toda paciente que acude a la unidad de ultrasonido debe cumplir con la anamnesis a través de teleconsulta y realización de score de riesgo COVID-19, esto reduce el tiempo a la realización del estudio ³⁵. Se recomienda excluir a personal de salud vulnerable ^31-33.

Se debe cumplir con el distanciamiento social durante la estadía de la paciente, evitar aglomeraciones y ubicarse en asientos con al menos dos metros de distancia. Acudirá un acompañante solo en casos necesarios ^31-33.

El ecografista debe usar mascarilla o respirador apropiado, el cual puede utilizarse durante el estudio de múltiples pacientes y su recambio depende del deterioro; también guantes desechables y libres de látex, recambiados luego de cada paciente. Es preferible el empleo de gel empacado para uso individual evitando contenedores reusables. Considerar el uso de cobertores translúcidos desechables para sondas transabdominales (obligatorio para las endocavitarias) ^31-33.

El operador debe ser el de mayor experiencia y entrenamiento para reducir el tiempo de la ecografía, deben limitarse las explicaciones muy detalladas. Es importante el entrenamiento adecuado en protocolos de riesgo de infección y manejo de desechos biológicos (figura 13) ^31-33.