Resultados de LM en embarazadas y puérperas con sospecha y confirmación de COVID-19.

En el escenario actual, el virus del SARS-CoV-2 se propaga principalmente por transmisión de gotas. Las embarazadas y puérperas forman parte del grupo de riesgo de infección de la COVID-19. Según Pereira y cols. ¹⁷, un estudio mostró que las embarazadas que contrajeron el virus no tuvieron transmisión placentaria ni vertical entre madre e hijo, sin embargo, en otro estudio que incluyó una muestra de 125 recién nacidos de madres con COVID-19, en UCIN, en Turquía, se comprobó que la muerte materna puede ocurrir y puede haber riesgo de transmisión vertical en los recién nacidos ¹⁸.

Souza y cols. ¹⁹ señalaron que entre 104 puérperas de una institución de salud privada de São Paulo, aquellas que recibieron intervención educativa con asesoramiento sobre lactancia materna mostraron menos dificultades en la lactancia y un mayor porcentaje de lactancia exclusiva; Marchiori y cols. ²⁰ identificaron cuestiones relacionadas con la gestión y planificación de acciones a corto, medio y largo plazo para enfrentar la pandemia y mantener la lactancia materna, en diálogo con la supervisión de enfermería, ante los cambios e impacto en el comportamiento social y en las relaciones interpersonales provocados por la COVID-19.

Chambers y cols. ²¹ mostraron que ha surgido la preocupación de que el SARS-CoV-2 pueda transmitirse a los bebés a través de la lactancia materna y señalaron que varias organizaciones aconsejan que las mujeres infectadas por el SARS-CoV-2 puedan optar por dar el pecho con protecciones para evitar la transmisión del virus a través de las gotitas respiratorias. Este ensayo clínico describió que, entre el 27 de marzo y el 6 de mayo de 2020, participaron 18 mujeres con infección confirmada por SARS-CoV-2 (77,7 % de raza blanca no hispana, edad media de 34,4 años). Sus hijos tenían edades comprendidas entre los recién nacidos y los 19 meses. Las mujeres proporcionaron entre 1 y 12 muestras, con un total de 64 muestras recogidas en distintos momentos antes y después del resultado positivo de la prueba RT-PCR del SARS-CoV-2. Todas las mujeres, excepto una, tenían enfermedad sintomática. Una muestra de leche materna tenía detectable el SARS-CoV-2. La muestra positiva se recogió el día del inicio de los síntomas; sin embargo, 1 muestra recogida 2 días antes del inicio de los síntomas y 2 muestras recogidas 12 y 41 días después fueron negativas. El bebé amamantado no se sometió a la prueba. No se detectó ningún virus competente para la replicación en ninguna de las muestras, incluida la muestra que dio positivo. Después de la pasteurización, el ARN viral no se detectó mediante RT-PCR en las 2 muestras que habían sido enriquecidas con SARS-CoV-2 competente para la replicación, ni se detectó el virus cultivable. Sin embargo, el virus se detectó mediante cultivo en alícuotas no pasteurizadas de las mismas 2 mezclas de virus de la leche. Los autores concluyeron que estos resultados son tranquilizadores dados los conocidos beneficios de la lactancia materna y de la leche humana suministrada a través de los bancos de leche. Las limitaciones incluyeron el pequeño tamaño de la muestra, el muestreo no aleatorio con un posible sesgo de selección, la autodeclaración de la positividad de la RT-PCR y la autorecolección de las muestras de leche.

Pocas madres en los Estados Unidos amamantan hasta 6 meses, pero la posibilidad de una protección a largo plazo del bebé contra la COVID-19 debe ser considerada en las discusiones con las madres que amamantan ²². Los datos clínicos de nueve embarazadas con pruebas de laboratorio confirmadas para el virus SARS-CoV-2 y las características clínicas de adultas no embarazadas con infección por COVID-19 fueron similares, por lo que no hay evidencia de que el desarrollo de la neumonía por COVID-19 en el tercer trimestre del embarazo pueda conducir a resultados adversos graves en los recién nacidos y a la infección fetal, que podría ser causada por la transmisión vertical intrauterina. Se constató que ninguno de los nueve casos evolucionó hacia la neumonía grave y la muerte, los cuidados y las recomendaciones siguen vigentes, por lo que el estudio mostró una observación de un número reducido de casos y el tiempo entre el inicio de la enfermedad y el parto fue corto ²³.

Liu y cols. ²⁴ reportaron que 19 recién nacidos fueron admitidos en el Hospital Tongji del 31 de enero al 29 de febrero de 2020. Sus madres fueron diagnosticadas clínicamente o confirmadas con COVID-19, se recogieron y analizaron prospectivamente los datos de las madres y los bebés; 10 madres tenían COVID-19 confirmado por la RT-PCR del SARS-CoV-2 positiva y 9 madres fueron diagnosticadas clínicamente con COVID-19; el parto se produjo en la sala de aislamiento y los neonatos fueron separados inmediatamente de sus madres y aislados durante al menos 14 días. La edad gestacional de los neonatos fue de 38,6 ± 1,5 semanas y el peso medio al nacer fue de 3293 ± 425 gramos. Las RT-PCR del SARS-CoV-2 en el hisopado, la orina y las heces de todos los neonatos fueron negativas. Las RT-PCR del SARS-CoV-2 en la leche materna y el líquido amniótico también fueron negativas. Ninguno de los neonatos desarrolló evidencia clínica, radiológica, hematológica o bioquímica de COVID-19. La conclusión fue que no se encontró transmisión vertical del SARS-CoV-2 ni complicaciones perinatales en el tercer trimestre.

Fan y cols. ²⁵ describieron un caso de un recién nacido por cesárea, de una madre en quien se identificó SARS-CoV-2 en su hisopado nasofaríngeo. El recién nacido fue separado de su madre inmediatamente después del nacimiento, sin que hubiera contacto piel con piel. Los ensayos seriados de qRT-PCR no detectaron el SARS-CoV-2 en ninguna de las muestras, incluyendo el hisopado nasofaríngeo del recién nacido y el suero materno, los tejidos de la placenta, la sangre del cordón umbilical, el líquido amniótico, los hisopados vaginales y la leche materna. El recién nacido desarrolló fiebre baja y distensión abdominal con linfopenia (16,9 %) en el día 3. El día 4, la radiografía de tórax del bebé reveló turbidez difusa en ambos campos pulmonares sin consolidación irregular, la fiebre y la infección pulmonar respondieron a los antibióticos. Los autores señalaron que la transmisión de persona a persona del SARS-CoV-2 se produce por contacto directo, fómites y posibles vías de aerosol; se reconoce que la transmisión vertical tras la infección materna primaria suele producirse durante la vida intrauterina por vía transplacentaria, durante el parto o a través de la ingestión o aspiración de secreciones cervicovaginales y en el posparto a través de la lactancia materna. Debido a la respuesta inmunitaria a la infección por el SARS-CoV-2, es posible que la madre produzca suficientes anticuerpos neutralizantes sin desarrollar una enfermedad grave. Estos anticuerpos pasivos pueden tener un efecto protector en los bebés a través de la lactancia. En estos casos, se desaconsejó la lactancia materna, aunque no se había detectado el SARS-CoV-2 en muestras consecutivas de leche materna, porque la transmisión de persona a persona se produce a través del contacto con fluidos corporales infectados y la madre tenía un exudado faríngeo positivo; por lo tanto, las embarazadas deben hacer esfuerzos para minimizar la exposición al riesgo siempre que sea posible.

En una revisión sistemática de la literatura concluyeron que, a medida que se desarrolla la pandemia de coronavirus, las embarazadas infectadas por el SARS-CoV-2 han comenzado a sentir miedo e incertidumbre sobre el cuidado de sus hijos. Tomar decisiones sin una base empírica sólida puede influir en las interacciones madre-hijo y conducir a malos resultados. Además, existe una falta de consenso entre los organismos sanitarios respecto a la lactancia materna para las mujeres con COVID-19 ²⁶.

Los estudios señalan como limitaciones que, hasta la fecha, no hay pruebas sobre la presencia del SARS-CoV-2 en la leche materna de las embarazadas con COVID-19 y que los datos proporcionados en la literatura actual son todavía limitados, por lo que la lactancia materna en mujeres con COVID-19 sigue siendo una cuestión controvertida.

Duran y cols. ²⁷ realizaron una revisión sistemática que incluyó 222 recién nacidos cuyas madres eran casos sospechosos o positivos confirmados de SARS-CoV-2 en el período perinatal (17 estudios) o bien recién nacidos internados en el hospital con infección/neumonía (3 estudios). La mayoría (12 estudios) eran informes de series de casos. De los 222 recién nacidos, 13 tenían resultados positivos para SARS-CoV-2; en la mayoría de los estudios se informó que los recién nacidos eran asintomáticos o tenían síntomas leves y que no se habían producido resultados perinatales adversos. Entre los estudios con recién nacidos positivos, en dos se informaron características clínicas moderadas o graves. En cinco estudios se analizó la sangre del cordón umbilical, la placenta o el líquido amniótico y no se informaron resultados positivos. En nueve estudios se reportaron imágenes radiográficas, entre ellos cinco con imágenes de neumonía, aumento de la trama pulmonar, textura engrosada u opacidades nodulares de alta densidad. Se informaron alteraciones menores e inespecíficas de los parámetros bioquímicos. En los estudios en que se analizó la leche materna se informaron resultados negativos para el SARS-CoV-2. La bibliografía actual no apoya la abstinencia de la lactancia materna ni la separación de las madres y los recién nacidos y afirma que se necesitan más pruebas y redes de recopilación de datos, en particular en las Américas, para establecer directrices y recomendaciones definitivas.

En un estudio realizado en Bélgica en el momento álgido de la pandemia, con embarazadas y mujeres en periodo de lactancia, el 0,3 % de todas las encuestadas informaron haber dado positivo para SARS-CoV-2, lo que no indica una mayor susceptibilidad a contraer COVID-19 en el embarazo. Más del 90 % negó que la pandemia afectara sus prácticas de lactancia materna, o que el coronavirus fuera responsable de dejar de amamantar. La mitad de las mujeres incluso consideraron dar leche materna por más tiempo debido al coronavirus. El aumento de la lactancia materna ocurrió debido al aislamiento, sin embargo, estas mujeres señalaron que el seguimiento médico y el apoyo social tuvieron un impacto negativo debido al bloqueo social, especialmente las madres sin experiencia en lactancia materna ²⁸.

Una encuesta realizada por un grupo de investigadores brasileños en el área de la salud de la mujer detectó que en Brasil se produjeron cinco muertes maternas por COVID-19 en un contexto de 1947 muertes, mientras que en Irán se registraron dos muertes maternas en un escenario de 3800 muertes. En los países europeos y en las demás naciones de América se ha hablado poco de las muertes maternas en el contexto de la pandemia, incluso con resultados limitados sobre la acción de la infección por el SARS-CoV-2 en las parturientas y puérperas ^29,30.

Según Mascarenhas y cols. ³¹, en un estudio reciente apuntó 53 mujeres suecas de entre 20 y 45 años, se descubrió que 13 de ellas estaban atravesando el ciclo gravídico-puerperal. Los resultados señalaron que estas embarazadas y puérperas necesitaron cuidados intensivos y siete de ellas requirieron ventilación mecánica. En este escenario, al considerar las recomendaciones sobre la atención obstétrica a estas mujeres, en estos casos era evidente la necesidad de una evaluación rigurosa del crecimiento fetal y las mayores posibilidades de prematuridad. Las directrices sobre el acortamiento de la duración de la expulsión, por medio del parto instrumental requieren precaución, ya que no hay consenso y esta conducta puede aumentar el riesgo de exposición, al reducir la eficacia de la máscara para evitar la propagación de las partículas.

Es importante destacar un estudio de revisión sobre las directrices para la asistencia a las embarazadas y los recién nacidos frente a la pandemia COVID-19, mostrando que no hay consenso entre las prácticas adoptadas en los diferentes países, y estas recomendaciones cambian entre los territorios, porque cada uno puede priorizar, seguir las agencias de salud del gobierno local o las organizaciones internacionales la importancia de reflejar que la pandemia a la que se hace referencia requiere del sentido común y de la individualización de los casos por parte de los profesionales y los servicios sanitarios, valorando y fomentando y utilizando las buenas prácticas en el parto para una experiencia de nacimiento positiva. Hay que tener en cuenta los deseos y las condiciones clínicas de la mujer, así como las adaptaciones del espacio físico, observando las maniobras de bioseguridad necesarias para reducir la posibilidad de transmisión del virus. La lactancia materna debe fomentarse incluso en mujeres con COVID-19, siempre que se realice la higiene de manos y el uso de una mascarilla quirúrgica. Deben desarrollarse estudios adicionales con mayor rigor metodológico para superar las controversias sobre el parto instrumental, el pinzamiento tardío del cordón umbilical y el baño inmediato del recién nacido. Al tratarse de un contenido nuevo, algunas recomendaciones pueden modificarse en función de la aparición de nuevos conocimientos y de las directrices de cada país ^28-30.

Acciones para LM en tiempos de pandemia COVID-19

La Comisión Nacional de Salud de China ha recomendado que los recién nacidos de embarazadas con COVID-19 presunta o confirmada sean aislados en una unidad designada durante al menos 14 días y no sean amamantados debido al alto riesgo de infección. Aunque sugirió la lactancia materna solo en los casos de pruebas negativas para el SARS-CoV-2, esta advertencia puede contribuir a reducir la lactancia materna de las mujeres sin exposición al virus, lo que puede provocar problemas de salud en los bebés. Por otro lado, las directrices provisionales proporcionadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de la OMS informan que la lactancia materna debe ser determinada por la madre en coordinación con su familia y los profesionales de la salud, y se deben tomar todas las medidas preventivas posibles para evitar el contagio del virus al bebé, incluyendo el uso de mascarilla y el lavado de manos y pechos con agua y jabón antes de amamantar ^26,27.

Ante este escenario, las madres con sospecha o confirmación de COVID-19 pueden, tras recibir toda la información necesaria, optar por amamantar a sus bebés, extraer leche materna y pedir a un profesional o acompañante sano que se la dé al bebé, o incluso no amamantar. Sea cual sea la elección, debe respetarse sin reproches. Las puérperas suelen pasar por momentos muy difíciles y frágiles, temerosas del diagnóstico y de las consecuencias que este puede acarrear ²⁹. Tras el alta, hay algunas recomendaciones vigentes para las puérperas que son positivas a COVID-19, hasta que los síntomas desaparezcan, para que no haya transmisión del virus al bebé y a los familiares. Así, se recomienda, distancia de al menos dos metros del bebé, cuando no se amamanta, habitaciones ventiladas, uso de mascarilla cuando se amamanta, suelos limpios y desinfección con alcohol o compuesto de cloro disuelto. En Brasil, el MS acepta una distancia mínima de un metro entre el recién nacido y la madre ^29-31.

Las recomendaciones para las puérperas con casos sospechosos y confirmados siguen las directrices de la Sociedad Italiana de Neonatología (SIN), transferidas por la Unión Europea de Neonatología y Sociedad Perinatal (UENPS) que pueden ser: para la madre con casos sospechosos y confirmados para COVID-19 positivo, asintomática en el momento del parto, se aconseja la lactancia materna directa; para la madre con COVID-19 que no es clínicamente estable, el recién nacido es atendido por separado, con leche materna exclusiva ordeñada por la madre, y ofrecida por el profesional, ya que no hay evidencia de que la leche materna sea posible transmisor de COVID-19 ^29,32.

La recomendación de la OMS es que todas las puérperas que donen y reciban leche de los bancos de leche humana sigan estas recomendaciones de higiene antes, durante y después de recibir el biberón. Las pruebas sobre la COVID-19 y la lactancia materna son escasas y frágiles, la ciencia está tomando forma y las instituciones están elaborando sus recomendaciones en función de la evolución de la enfermedad. La Sociedad Brasileña de Pediatría (SBP) se manifestó, en una nota, a favor de mantener la lactancia materna en madres con COVID-19, dada la evidencia actual ³².