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INTRODUCCIÓN
La elección de un método anticonceptivo (MAC) puede deberse a diferentes factores, que dependen, a su vez, de las necesidades y preferencias de cada persona 1. Es aquí donde cobra importancia la expectativa que tiene la mujer acerca del anticonceptivo que utilizará, quien debe tomar en cuenta su eficacia, posibles efectos secundarios, si este interfiere o no con las relaciones sexuales, padecer de algún antecedente que imposibilite o complique su uso, el costo y la planificación de un embarazo a futuro 2.
En la actualidad, existe una diversidad de MAC que permite satisfacer las necesidades de cada momento reproductivo de la mujer y su pareja, como los métodos de barrera, que brindan una protección contra los embarazos no planificados e infecciones de transmisión sexual (ITS) 3, y los métodos hormonales, cuyo uso protege de forma más efectiva solo contra los embarazos no deseados. Aunque el uso de estos métodos se ha incrementado con el paso del tiempo 4, el uso combinado o simultáneo de ambos es poco usual y conocido, pese a la doble protección que brinda5.
La situación epidemiológica de ITS, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), genera una alarma a nivel global, dado que durante el año 2020, se notificaron un total de 1,5 millones de casos nuevos de infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y 374 millones de casos nuevos de sífilis, gonorrea, clamidiasis y tricomoniasis en personas de 15 a 49 años 6, por otra parte, los embarazos no planificados se han mantenido como un importante obstáculo para la salud pública, ya que, entre el 2015 y 2019, se informó una tasa de 64 embarazos no planificados por cada 1000 mujeres en edad reproductiva 7.
El uso de la protección dual es variable en cada contexto, estudios previos realizados en mujeres universitarias demostraron que entre el 10 % y 40 %, aproximadamente, eran usuarias de este tipo de anticoncepción 8-10. Pese a su importancia preventiva, su uso puede ser facilitado u obstaculizado por condiciones propias de las personas y de su entorno, como aspectos culturales, demográficos, conocimientos previos vinculados al cuidado de su salud, antecedentes sexuales y reproductivos 11-13.
En la etapa universitaria se desarrolla una mayor experiencia sexual y reproductiva; y, pese a que se reconocen los riesgos que implica la actividad sexual y las formas de prevenirlos, existe una disposición a mantener conductas sexuales de riesgo 14. A razón de esto, cobra mayor relevancia la utilización de la protección dual anticonceptiva y reconocerla como una estrategia de salud pública para reducir los casos de embarazos no deseados e infecciones de VIH/ITS 15.
La formación profesional en obstetricia en el Perú está orientada a la promoción de la salud sexual y reproductiva, así como a la prevención de los problemas vinculados a esta, a través, por ejemplo, del uso de métodos anticonceptivos; por ello, es congruente suponer que los conocimientos adquiridos durante su formación tienen una influencia directa sobre las prácticas sexuales que adoptan en esta etapa de vida, juntamente con su pareja. Es así como este estudio se plantea con el objetivo de determinar los factores que se asocian con el uso de la doble protección anticonceptiva en estudiantes de obstetricia de una universidad pública de Lima, Perú.
MÉTODOS
El estudio fue observacional, analítico y transversal realizado en estudiantes de Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, la cual es una institución de educación superior del sector público, ubicada en el departamento de Lima, Perú.
La población estuvo conformada por 497 estudiantes de Obstetricia matriculados en el segundo semestre de 2022, a partir de la cual se obtuvo una muestra de 217 estudiantes, estimada considerando un 95 % de nivel de confianza, una precisión de 5 % y una proporción del 50 %. Se incluyeron estudiantes con matrícula regular en el semestre académico 2022-II y que eran sexualmente activas; en tanto que, los estudiantes de sexo masculino y aquellas que no desearon participar fueron excluidos. La selección de sujetos se realizó bajo un muestreo no aleatorio.
La investigación consideró dos variables, el uso de la doble protección, la cual fue definida como el uso simultáneo de un anticonceptivo hormonal más un método de barrera; y, los factores, entendidos como aquellas condiciones o cualidades socioculturales, sexuales y reproductivas que tienen influencia sobre el uso de la anticoncepción dual. Para la medición de las variables se diseñó un cuestionario, el cual fue elaborado posterior a una revisión de la literatura científica existente respecto al tema. El instrumento estuvo conformado por cuatro secciones, la primera, sobre los factores socioculturales (edad, procedencia y religión); la segunda, sobre los factores sexuales (edad de primera relación sexual, número de parejas sexuales, tipo de relación con la pareja y confianza percibida por la pareja); la tercera, sobre los factores reproductivos (embarazo previo, aborto previo, antecedente de ITS, antecedente de ITS en la pareja, conocimiento sobre la doble protección y orientación en planificación familiar); y la última, sobre las características del uso de la doble protección (uso, frecuencia de uso y persona que decidió el uso). El contenido del cuestionario fue validado por tres profesionales expertos en salud sexual y reproductiva previa a su aplicación, quienes confirmaron la relevancia y pertinencia de los ítems del instrumento. La recolección de datos se realizó después de obtener todas las autorizaciones respectivas.
La matriz de datos codificada fue elaborada en el programa Excel 2016, la cual se importó al programa estadístico STATA versión 17 para el procesamiento de datos. Se estimaron porcentajes y frecuencias para las variables categóricas, como parte del análisis descriptivo. Se aplicó la prueba chi cuadrado y se calculó la razón de prevalencia cruda (RPc) y sus intervalos de confianza (IC 95 %). Además, se realizó un análisis multivariado mediante la regresión de Poisson, el modelo se ajustó por los factores significativos identificados en el análisis bivariado, para estimar la razón de prevalencia ajustada (RPa) y sus IC 95 %. Se consideró como estadísticamente significativo cuando el p valor fue < 0,05.
La investigación fue aprobada por el comité de ética en investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Acta 0126-2022). La participación de los estudiantes fue de manera voluntaria con la firma de un consentimiento informado. Se aseguró la confidencialidad de los datos de los participantes, asignando códigos a cada uno.
RESULTADOS
La prevalencia de uso de la doble protección anticonceptiva en estudiantes de obstetricia fue de 41,5 %; en este grupo, aproximadamente el 20 % lo utilizaba en cada relación sexual y principalmente, la decisión de uso era tomada por ella y su pareja (Tabla 1).
Tabla 1 Características del uso del método de doble protección anticonceptiva.
| n (%) | |
|---|---|
| Uso del método de doble protección | |
| Sí | 90 (41,5) |
| No | 127 (58,5) |
| Frecuencia de uso de la doble protección* | |
| A veces | 70 (77,8) |
| En cada relación sexual | 20 (22,2) |
| Quién tomó la decisión de uso de la doble protección* | |
| Mujer | 33 (36,7) |
| Pareja | 4 (4,4) |
| Ambos | 53 (58,9) |
* Estimación basada en las mujeres que usan el método de doble protección
Respecto a los factores socioculturales, se encontró que la proporción de estudiantes que usaron este tipo de anticoncepción fue mayor en aquellas con una edad de 25 a 29 años (59,5 %), en comparación a aquellas que tienen entre 18 a 24 años (37,8 %), con diferencias significativas entre ambos grupos. Además, el uso fue significativamente mayor en las que procedían de Lima (44,4 %). La religión no estuvo asociada al uso de la doble protección (Tabla 2).
Tabla 2 Factores socioculturales asociados al uso de la doble protección anticonceptiva.
| Factores socioculturales | Uso de la doble protección | p | ||
|---|---|---|---|---|
| Sí n (%) | No n (%) | Total n (%) | ||
| Edad | ||||
| 25 a 29 años | 22 (59,5) | 15 (40,5) | 37 (17,1) | 0,015† |
| 18 a 24 años | 68 (37,8) | 112 (62,2) | 180 (82,9) | |
| Procedencia | ||||
| Lima | 84 (44,4) | 105 (55,6) | 189 (87,1) | 0,021† |
| Provincia | 6 (21,4) | 22 (78,6) | 28 (12,9) | |
| Religión | ||||
| No cree | 42 (46,7) | 48 (53,3) | 90 (41,5) | 0,191† |
| Cree | 48 (37,8) | 79 (62,2) | 127 (58,5) | |
† Estimado para prueba chi cuadrado
El uso de este tipo de anticoncepción fue mayor en las mujeres mayores de 18 años (43,2 %), que han tenido 4 a más parejas sexuales (47,7 %), que tienen una relación casual (43,3 %) y mala relación con la pareja (23,8 %), aunque estos factores sexuales no se asociaron con el uso de la doble protección anticonceptiva (p > 0,05) (Tabla 3).
Tabla 3 Factores sexuales asociados al uso de la doble protección anticonceptiva.
| Factores sexuales | Uso de la doble protección | p | ||
|---|---|---|---|---|
| Sí n (%) | No n (%) | Total n (%) | ||
| Edad de primera relación sexual | ||||
| 13 a 17 años | 36 (39,1) | 56 (60,9) | 92 (42,4) | 0,548† |
| ≥ 18 años | 54 (43,2) | 71 (56,8) | 125 (57,6) | |
| Parejas sexuales | ||||
| ≥ 4 | 21 (47,7) | 23 (52,3) | 44 (20,3) | 0,346† |
| 1 a 3 | 69 (39,9) | 104 (60,1) | 173 (79,7) | |
| Tipo de relación con la pareja | ||||
| Casual | 26 (43,3) | 34 (56,7) | 60 (27,6) | 0,731† |
| Estable | 64 (40,8) | 93 (59,2) | 157 (72,4) | |
| Confianza percibida por la pareja | ||||
| Buena | 83 (40,7) | 121 (59,3) | 204 (94,0) | 0,350† |
| Mala | 7 (53,8) | 6 (46,2) | 13 (6,0) | |
† Estimado para prueba chi cuadrado
Acerca de los factores reproductivos, el embarazo (72,7 %) y aborto previo (73,7 %), así como el antecedente de ITS en la pareja (70,6 %), el conocimiento sobre la doble protección (47,5 %) y la orientación en planificación familiar (49,6 %) fueron los factores con mayor porcentaje de estudiantes que usaron esta anticoncepción, con diferencias significativas. El antecedente de ITS en la estudiante no demostró asociación significativa (Tabla 4).
Tabla 4 Factores reproductivos asociados al uso de la doble protección anticonceptiva.
| Factores reproductivos | Uso de la doble protección | p | ||
|---|---|---|---|---|
| Sí n (%) | No n (%) | Total n (%) | ||
| Embarazo previo | ||||
| Sí | 16 (72,7) | 6 (27,3) | 22 (10,1) | 0,002† |
| No | 74 (37,9) | 121 (62,1) | 195 (89,9) | |
| Aborto previo | ||||
| Sí | 14 (73,7) | 5 (26,3) | 19 (8,8) | 0,003† |
| No | 76 (38,4) | 122 (61,6) | 198 (91,2) | |
| Antecedente de ITS | ||||
| Sí | 7 (36,8) | 12 (63,2) | 19 (8,8) | 0,668† |
| No | 83 (41,9) | 115 (58,1) | 198 (91,2) | |
| Antecedente de ITS por parte de la pareja | ||||
| Sí | 12 (70,6) | 5 (29,4) | 17 (7,8) | 0,011† |
| No | 78 (39,0) | 122 (61,0) | 200 (92,2) | |
| Conocimiento sobre la doble protección | ||||
| Sí | 84 (47,5) | 93 (52,5) | 177 (81,6) | <0,001† |
| No | 6 (15,0) | 34 (85,0) | 40 (18,4) | |
| Orientación en planificación familiar | ||||
| Sí | 67 (49,6) | 68 (50,4) | 135 (62,2) | 0,002† |
| No | 23 (28,0) | 59 (72,0) | 82 (37,8) | |
† Estimado para prueba chi cuadrado
En el análisis multivariado se incluyeron los factores que demostraron asociación en el análisis bivariado. De todos los factores incluidos en el modelo, solo el conocimiento sobre la doble protección mantuvo la asociación significativa, con 2,44 (IC 95 %: 1,17 - 5,08) la posibilidad de usar este tipo de anticoncepción en comparación de aquellas estudiantes que no lo conocen (Tabla 5).
Tabla 5 Análisis multivariado de los factores asociados al uso de la doble protección anticonceptiva.
| RPc (IC 95%) | RPa (IC 95%) | p | |
|---|---|---|---|
| Edad de 25 a 29 años | 1,57 (1,13 - 2,17) | 1,28 (0,85 - 1,93) | 0,232 |
| Procedencia de Lima | 2,07 (1,00 - 4,29) | 2,00 (0,98 - 4,09) | 0,057 |
| Embarazo previo | 1,91 (1,40 - 2,62) | 1,15 (0,68 - 1,92) | 0,590 |
| Aborto previo | 1,92 (1,39 - 2,64) | 1,15 (0,70 - 1,89) | 0,579 |
| Antecedente de ITS en la pareja | 1,81 (1,27 - 2,57) | 1,29 (0,91 - 1,83) | 0,142 |
| Conocimiento sobre la doble protección | 3,16 (1,48 - 6,72) | 2,44 (1,17 - 5,08) | 0,017 |
| Orientación en planificación familiar | 1,76 (1,20 - 2,60) | 1,42 (0,96 - 2,10) | 0,077 |
RPc: razón de prevalencia cruda;
RPa: razón de prevalencia ajustada
DISCUSIÓN
La doble protección anticonceptiva es un método efectivo para prevenir embarazos no deseados y las ITS 16, puesto que hace uso simultáneo de un método de barrera y uno hormonal; no obstante, muy a pesar de dicha eficacia, su uso es poco conocido, difundido y, por ende, muy poco practicado en muchas poblaciones 17-21, incluida la de estudiantes universitarios 22,23, especialmente los de ciencias de la salud, como se ha demostrado en esta investigación. Es así como este estudio explora los determinantes asociados a su uso en una muestra de estudiantes de obstetricia.
La edad fue un factor que no se asoció al uso de la protección dual anticonceptiva; de manera similar, Higgins y cols. 24 reportaron la ausencia de asociación entre ambas variables. Por el contrario, Tilahun y cols. 25 encontraron que tener entre 15 y 24 años incrementó hasta 8 veces la posibilidad de uso de este tipo de anticoncepción. Este contraste podría evidenciar diferencias en las conductas sexuales de las mujeres de diferentes realidades, con especial consideración en la edad de inicio de relaciones sexuales y el número de parejas sexuales. Aunado a ello, en el contexto del estudio, la ausencia de diferencia en ambos grupos también podría estar sujeto a la educación que reciben los estudiantes, quienes son formados en contenidos de salud sexual.
Las normas sociales referentes a las relaciones sexuales y el acceso a información de educación sexual, puede estar determinado por el desarrollo social y tecnológico, así como por el contexto cultural en el que crece y se desarrolla una persona; de hecho, estudios previos 17,21 mencionan que el uso de la doble protección fue significativamente mayor en zonas urbanas. Un hallazgo diferente fue reportado en esta investigación, en la que la procedencia de Lima, capital de Perú con mayor dominio de zonas urbanas, no se asoció con la protección dual. Respecto a esta información, también es importante precisar que una ventaja en estas áreas es la facilidad de acceso a servicios de salud con proveedores de salud debidamente capacitados.
En un estudio ejecutado en Nigeria 26 se concluyó que el antecedente de embarazo aumenta la posibilidad de uso del método dual, por su parte Tyler y cols. 27, en Estados Unidos, señalaron que esta característica reduce la posibilidad de usar el método dual. Estos resultados fueron diferentes a los de la presente investigación, en los que el embarazo previo no se asoció de manera significativa. Este factor puede motivar a la estudiante a evitar un nuevo embarazo no planificado y, por lo tanto, pueden ser más propensas a utilizar métodos anticonceptivos adicionales, como la doble protección. De la misma manera, las estudiantes que nunca han estado embarazadas pueden ser más conscientes de los riesgos y dificultades de un embarazo no planificado y, por lo tanto, pueden estar más motivadas para usar dicho método.
El historial reproductivo de la pareja y la evaluación de su estado de salud sexual es un aspecto relevante al momento de decidir si mantener relaciones sexuales o no, la preocupación por el posible contagio previo de una ITS puede motivar el uso simultáneo de dos anticonceptivos, de barrera y hormonal. En concordancia con ello, diversos estudios 10,18,28 encontraron que es más probable que una mujer use la doble protección cuando la pareja ha presentado una ITS previamente; esta evidencia no se alinea a los hallazgos presentes, en los que el diagnóstico previo de ITS en la pareja no fue un factor determinante para usar esta anticoncepción.
La consejería anticonceptiva tiene la finalidad de proveer información a las usuarias y de dotar métodos acordes a sus necesidades, por ello, el acceso a servicios de salud reproductiva es fundamental para satisfacer las demandas específicas de cada pareja. Al respecto, Lemoine y cols. 29 mencionaron que la dificultad de acceder a este método dual es un factor que disminuye la posibilidad de usarlo, en ese sentido cabe mencionar el rol clave de la consejería; sin embargo, en este estudio, la asesoría en planificación familiar fue un factor que no determinó su uso.
El conocimiento que poseen las personas puede influir positivamente en el cuidado de su salud, respecto a ello, existe casi el triple de posibilidad de uso de la doble protección anticonceptiva cuando la mujer conoce esta forma de anticoncepción, además, vale señalar que este factor estuvo presente en el 47,5 % de usuarias. Este valor fue mayor en el estudio de Bello y cols. 18 en el cual se reportó que casi el 60 % de mujeres conocían sobre este método. Esta evidencia demuestra que es necesario explorar qué fenómeno podría explicar que el conocimiento sobre esta protección anticonceptiva no se corresponda con el uso que le dan, especialmente si se considera que los estudiantes mantienen un vínculo estrecho con la formación profesional en salud sexual y reproductiva.
Entre las principales limitaciones en este estudio se puede mencionar que, al aplicarse un cuestionario autoadministrado, es posible la presencia de un sesgo de respuesta a la que parte de la información corresponde a temas sexualidad, lo que pudo haber generado omisión o modificación de algún dato. Además, dado que se ha consultado por datos previos el sesgo de recuerdo pudo haber afectado la medición de estas variables.
En conclusión, la prevalencia de uso de la doble protección anticonceptiva en estudiantes de obstetricia es de 40 % aproximadamente; además, el conocimiento acerca de esta forma de anticoncepción fue el único factor asociado significativamente con el uso. Ante esto, es necesario fomentar la utilización en todos los años de estudio, a fin de lograr una mayor protección para evitar embarazos no deseados y las ITS.
