INTRODUCCIÓN

Los embarazos no planificados y consecutivos constituyen un problema de salud pública. Estos se relacionan con complicaciones obstétricas y contribuyen al incremento de la morbimortalidad materna y perinatal, con consecuencias médicas y sociales en el ámbito personal, familiar y comunitario ¹. En este sentido, la contracepción moderna posparto es una estrategia de alto impacto para prevenir esta problemática ².

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), existe una mayor demanda insatisfecha en planificación familiar en mujeres en el periodo posparto ³. Estas mujeres, a menudo, experimentan muchas incertidumbres con respecto al uso de anticonceptivos durante esta etapa, especialmente si carecen de experiencia en su uso, lo que dificulta la selección de un método adecuado. Además, es una oportunidad desaprovechada para mejorar su nivel de conocimiento y promover actitudes positivas hacia la contracepción ^4,5.

Entre las razones más comunes que explican la reticencia a utilizar anticonceptivos se incluyen la desinformación y la falta de autonomía en la toma de decisiones, ^6,7 lo que subraya la marcada influencia de la pareja en este contexto ^8,9.

En América Latina y el Caribe, en el año 2020, se informó un 11,4 % de necesidades insatisfechas de contracepción posparto y posaborto. A pesar de los notables avances logrados en el Perú en cuanto a la accesibilidad y calidad de los servicios de planificación familiar, la pandemia de COVID-19 tuvo un impacto negativo en la disponibilidad de métodos anticonceptivos (MAC) modernos, lo que elevó la tasa de demanda insatisfecha al 18,5 %, incluyendo en este porcentaje a la contracepción posparto ^4,10.

En este contexto, se hace imperativo garantizar el acceso a estos servicios como parte de los servicios esenciales ¹¹. Esto se justifica no solo por ser una estrategia efectiva para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) al 2030, para disminuir la mortalidad materna y neonatal ¹², sino también como un componente esencial de la atención de la salud reproductiva.

A pesar de los beneficios que ofrece la contracepción moderna en el período posparto, su aceptación y uso en esta etapa son escasos. El período posparto representa una oportunidad única que no debe ser desaprovechada por los proveedores de atención de salud para brindar asesoramiento, promover su utilización y empoderar a las mujeres, teniendo en cuenta el contexto económico, sociocultural y familiar que influye en el rechazo de la contracepción; con el fin de desarrollar estrategias para el abordaje adecuado que permita mejorar la aceptación de los métodos anticonceptivos.

El propósito de este estudio es determinar los factores sociodemográficos, obstétricos, personal-cultural e institucionales asociados al rechazo de la contracepción posparto en un Hospital Público.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, analítico y transversal, en la población de mujeres puérperas atendidas en el Hospital María Auxiliadora, Lima-Perú, entre mayo y junio de 2021.

La población fue 251 mujeres puérperas. Se incluyeron mujeres puérperas entre 24 y 72 horas de parto vaginal o cesárea, mayores de 18 años, que se encontraban en condición de alta médica y aceptaron participar en el estudio. Se excluyó a quienes tenían impedimento de uso de algún método anticonceptivo moderno según los criterios de elegibilidad anticonceptiva de la OMS (tabaquismo, hipertensión, diabetes mellitus, etc.) y, a las que no completaron la encuesta.

Se incluyó como variable dependiente el “rechazo a contracepción” (sí/no), de métodos modernos en el puerperio inmediato. Además, se incluyó el tipo de MAC moderno aceptado por las puérperas.

Como variable independiente se consideró los factores asociados, divididos en: a) sociodemográficos: edad materna extrema (≥ de 35 y > 18 y < 20 años), nivel educativo bajo (primaria), estado civil soltera, situación laboral antes del embarazo (no remunerado y remunerado), percepción de la situación económica actual (mala, buena-regular); b) obstétricos: consejería anticonceptiva durante el embarazo (ausente y presente), complicación durante el trabajo de parto y posparto 2 horas, primiparidad, embarazo planificado del parto recién culminado, experiencia negativa con el uso de MAC; c) personal-cultural: actitud negativa de la pareja hacia el uso de MAC, creencias religiosas prohibitivas para uso de MAC; d) institucional: percepción de tener insuficiente conocimiento sobre MAC, percepción de oferta anticonceptiva en los establecimientos de salud (EE.SS) (mala/buena).

El cuestionario fue el instrumento que se usó para recolectar los datos, fue validado por cuatro expertos (prueba binomial 0,56) y confiable (Alpha 0,7) determinado por prueba piloto.

La recolección de datos fue todos los días, en el servicio de puerperio, teniendo en cuenta los criterios de selección mencionados.

Los datos ordenados en el programa Microsoft office Excel 2016 fueron exportados al programa SPSS, versión 25 en español. Para determinar los factores asociados a rechazo a la contracepción se realizó análisis bivariado para lo cual se aplicó la prueba de Chi cuadrado de Pearson, y se realizó la corrección de Yates. En el análisis multivariado de Regresión de Poissson con varianza robusta, se incorporó en el modelo todos los factores, se consideró significativo un p < 0,05 con intervalo de confianza al 95 %. Se halló como medida de asociación a la razón de prevalencia cruda (RPc) y ajustado (RPa) con sus intervalos de confianza.

El estudio tuvo aprobación del comité de ética en investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Cód. 0157), del comité de ética institucional (N° HMA/CIEI/0022/2021) y el permiso correspondiente. Así mismo se respetaron los principios bioéticos de la investigación científica, se aplicó consentimiento informado. Este manuscrito es parte de una tesis de la Escuela Profesional de Obstetricia ¹³.

RESULTADOS

De las 251 puérperas el 16,7 % (42) rechazó los contraceptivos modernos, y de las que aceptaron, el inyectable trimestral hormonal ocupó el 49,8 % (125) seguido del implante subdérmico 15,9 % (40), T de cobre 9,2 % (23), bloqueo tubárico bilateral 6,0 % (15) y menos frecuente el preservativo 2,4 % (6).

En el análisis bivariado, ningún factor sociodemográfico se asoció al rechazo a la contracepción moderna en el posparto (Tabla 1).

Los factores obstétricos asociados al rechazo de contracepción moderna en puérperas fueron la primiparidad (RPc 0,43; IC 95 %: 0,21-0,90; p < 0,017) y el embarazo planificado (RPc 8,44; IC 95 %: 4,25-16,77; p < 0,000) (Tabla 2).

En relación a los factores personal-cultural que se asocia al rechazo a la contracepción moderna en el posparto, se encontró la actitud negativa de la pareja hacia el uso de MAC (RPc 5,17; IC 95 %: 3,05-8,77; p < 0,001) (Tabla 3).

En el análisis bivariado, ninguno de los factores institucionales se asocia al rechazo de contracepción moderno en el posparto (Tabla 4).

En el análisis ajustado aumentan la prevalencia de rechazo de contracepción posparto el nivel educativo bajo (RPa 4,51; IC 95 %; 1,42-14,35; p < 0,011), la percepción por parte de la puérpera de una mala situación económica (RPa 3,65; IC 95 %: 1,72-7,76; p < 0,001), el haber presentado complicaciones durante el trabajo de parto o en las dos horas de puerperio (RPa 8,16; IC 95 %:1,09-61,19; p < 0,041), el embarazo planificado (RPa 2,51; IC 95 %: 1,38-4,55; p < 0,002), la experiencia negativa de uso MAC (RPa 11,26; IC 95 %: 585-21,66; p < 0,000) y la actitud negativa de la pareja hacia el uso de MAC (RPa 4,90; IC 95 %: 1,57- 15,31; p = 0,006). No obstante, la percepción de las puérperas de tener insuficiente conocimiento sobre MAC se asocia disminuyendo la prevalencia de rechazo (RPa 0,53; IC 95 %: 0,28-0,996; p = 0,049) de contracepción moderna en el puerperio (Tabla 5).

DISCUSIÓN

En este estudio de 251 puérperas, menos de la cuarta parte rechazó la contracepción moderna en el puerperio, mientras que en Etiopía el 65,8 % no la aceptó ¹⁴, siendo las razones los efectos secundarios, deseo de otro embarazo y creencias religiosas.

Las mujeres con nivel educativo bajo tienen mayor probabilidad de rechazar contracepción moderna comparado con mujeres con educación secundaria a superior. En concordancia Gebeyehu y cols. ¹⁵, en Etiopía, reportaron asociación entre el nivel educativo materno (OR = 3,121; IC 95 % 2,127-4,115) y el uso de MAC en posparto; además, Wamala y cols. ¹⁶, en Uganda, hallaron asociación entre un mayor tiempo para la adopción del uso de MAC modernos y la ausencia de escolaridad formal, con incremento de uso de MAC a mayor nivel educativo. En este sentido, es importante fortalecer la educación materna, empoderando para tomar decisiones informadas sobre su fertilidad.

Por otro lado, la percepción de la puérpera de una mala situación económica durante el estudio, se asoció aumentando la prevalencia de rechazo a la contracepción moderna, Rwabilimbo y cols. ¹⁷⁾ expresaron que las mujeres de quintil de riqueza más rico tienen menor probabilidad de rechazo comparado con los quintiles más pobres. También, en Uganda Wamala y cols. ¹⁶ reportaron mayor probabilidad de uso de MAC en mujeres con mayores recursos económicos, comparado con el quintil más pobre. Se resalta la importancia de empoderar a las mujeres en el periodo posparto, proporcionando oportunidades laborales que les permitan tomar decisiones informadas que conduzcan a la planificación familiar y a una mejora en las condiciones de vida, rompiendo el ciclo de la pobreza.

Acerca de los factores obstétricos, las complicaciones durante el trabajo de parto o en las 2 horas posparto, se asoció con mayor prevalencia de rechazo de contracepción en el puerperio. Similar hallazgo al de Uwimbabazi y cols. ¹⁸, quienes encontraron que la cesárea constituía una barrera para el acceso a MAC, esto puede explicarse debido a la herida quirúrgica, ya que consideran postergar el reinicio de las relaciones sexuales. Además, Rendall y cols. ¹⁹ descubrieron que las mujeres que postergan la maternidad tienden a no usar MAC en el posparto debido al deseo de tener un periodo intergenésico más corto por el retraso que tienen en la conformación de la familia, situación que se asocia a un nivel educativo superior.

Por otro lado, el haber tenido un embarazo planificado se asocia a una mayor probabilidad de rechazar la contracepción. En contraparte, Borges y cols. ²⁰ reportaron que las mujeres puérperas con embarazo no planificado tenían menor probabilidad de usar MAC. Por su lado, Alburqueque y cols. ²¹ reportaron, en adolescentes, una menor probabilidad de no uso de contracepción si hubo planificación previa del embarazo. Estos resultados muestran una discrepancia por lo que es importante abordarlos en otros estudios.

Respecto al factor personal-cultural, la actitud negativa de la pareja aumenta la prevalencia de rechazo de contracepción moderna en el posparto. Robinet y cols. ²², reportaron que la influencia de la pareja juega un rol importante en la elección de MAC, ya que, al no contar con la aprobación de la pareja, no tienen la suficiente libertad de elección. Asimismo, Castañeda y cols. ²³ y Giménez y cols. ²⁴ informaron un mayor rechazo de MAC asociado con la falta de aprobación por parte de la pareja: 1 de cada 10 pacientes no obtiene el consentimiento de sus parejas para utilizar MAC. Estos aspectos generan desconfianza y reflejan la persistencia de patrones culturales que deben abordarse con una asesoría adecuada que involucre a la pareja y promover una mayor autonomía con la colaboración de sus parejas.

Otro factor asociado al rechazo de contracepción moderna en el estudio, fue la experiencia negativa de uso de MAC. Vásquez y cols. ⁸ informaron como causa del rechazo el temor a los efectos secundarios, al igual que Cano y López ²⁵. Esto refleja una carencia de comprensión acerca de los efectos y función de los MAC. Por lo tanto, el objetivo de los programas de salud sexual y reproductiva debería ser mantener a las usuarias y a sus parejas bien informadas, donde los proveedores de salud aborden los efectos de estos métodos, con el fin de prevenir el rechazo.

En este estudio, la percepción de la puérpera de tener insuficientes conocimientos sobre MAC se asoció reduciendo la probabilidad de rechazo. En esta línea, Nakiwunga y cols. ²⁶ reportaron que el asesoramiento preconcepcional sobre contracepción incrementó la probabilidad de no uso de MAC en el posparto; no obstante, Uwinbabazi y cols. ¹⁸ reportaron como barreras asociadas al rechazo o no uso de contracepción, la información insuficiente o inadecuada. Por su parte, Mekonnen y cols. ²⁷ hallaron asociación con el uso, cuando hubo un asesoramiento prenatal. Además, Navarro-Ríos ⁴ reportó que una limitada educación por los proveedores del servicio tiene que ver mucho con la no elección de la contracepción. Debido a la desinformación, las mujeres son más susceptibles a ser influenciadas o persuadidas para optar por el uso de anticonceptivos modernos, especialmente en el caso de las puérperas con nivel educativo bajo. Se necesitan investigaciones adicionales con muestras más amplias o estudios de casos y controles para reforzar esta asociación en entornos similares.

Entre las limitaciones, en este estudio no se incluyó a las adolescentes, por lo cual no se puede demostrar si en el puerperio el rechazo es similar a los resultados reportados, no puede generalizarse que en las adolescentes de 15 a 17 años aumenta la prevalencia de no uso de métodos anticonceptivos modernos comparado a las de mayor edad, o que tener una o más parejas sexuales y tener hijos reducen significativamente la prevalencia de no uso ²⁸. Así mismo, no se extendió el estudio a más tiempo debido a las restricciones por la pandemia por COVID-19; sin embargo, se analizó a toda la población. Debido a que aún son poco los estudios, los resultados muestran los factores que deben abordarse en las intervenciones de mejora. Finalmente, se sugiere realizar estudios de mayor duración y que incluyan otras variables que permitan conocer la asociación al rechazo para mejorar las estrategias en el acceso a la planificación familiar en el pos evento obstétrico.

Se concluye que existen factores asociados a la contracepción en el posparto. Los que incrementan la prevalencia de rechazo son la primiparidad, la percepción de una mala situación socioeconómica, presentar complicaciones durante el parto o en las dos horas posparto, tener embarazo planificado, la experiencia negativa de uso de MAC previo, la actitud negativa sobre contracepción por parte de la pareja. Se asocia reduciendo la prevalencia de rechazo, la percepción de la puérpera de tener insuficiente conocimiento sobre contracepción.

Está investigación, en teoría, refuerza los factores asociados al rechazo de la contracepción posparto, aun poco abordado, pese a su relevancia. En la práctica, permite el abordaje de los factores que aumentan o reducen la prevalencia de rechazo de la contracepción, lo cual repercute en la salud sexual y reproductiva de la comunidad, desde la atención primaria en salud.