INTRODUCCIÓN

Un leiomioma o fibroma es un tumor mesenquimatoso benigno que se presenta como la neoplasia uterina más común con una prevalencia del 20 % al 30 % en mujeres en edad reproductiva ¹. Su tamaño es variable, a medida que crecen y superan su suministro de sangre, pueden provocarse cascadas de reacciones inflamatorias y cambios isquémicos que resultan en varios tipos de degeneración, como la degeneración hialina, quística, mixoide o roja ².

Los leiomiomas presentan una apariencia propia fácilmente reconocible mediante las técnicas de imágenes habituales. Sin embargo, en ocasiones, el aspecto es atípico debido a los cambios degenerativos, lo cual puede provocar confusión y error en el diagnóstico ³.

A continuación, se presenta un caso clínico correspondiente a un leiomioma intraligamentario con degeneración hialina e hidrópica, como simulador de tumor ovárico maligno.

CASO CLÍNICO

Paciente femenino de 47 años de edad, quien refería aumento progresivo de volumen abdominal, de 7 meses de evolución, acompañado de dolor de leve intensidad en hipogastrio. Al examen físico, se encontró abdomen globoso a expensas de panículo adiposo y tumoración que se extiende desde la sínfisis del pubis hasta epigastrio de aproximadamente 30 cm, sólida, de bordes regulares, móvil, no dolorosa. Los genitales externos estaban normoconfigurados, al examen con espéculo se observó la vagina sin lesiones, el cuello uterino eutrófico, desplazado anteriormente sin lesiones macroscópicas. A la palpación bimanual, se evidenció tumoración anteriormente descrita no pudiendo delimitar el fondo uterino ni el origen de la tumoración. Al tacto rectal los parametrios estaban laxos.

El ultrasonido abdominopélvico mostró el útero con medidas: longitudinal 94 mm, anteroposterior 25 mm y transversal 47 mm. El miometrio era homogéneo, con bordes regulares, el endometrio de 4 mm de espesor. Se observó la presencia de gran masa retrouterina multilocular, con componente sólido, mayor de 20 cm, de bordes regulares bien definidos, al doppler color score 4, sin evidencia de ascitis (Figura 1). Se planteó el diagnostico de tumor abdominopélvico de probable origen ovárico con elevado riesgo de malignidad, ORADS 5 (Ovarian-Adnexal Reporting & Data System), y fue referida a la consulta de ginecología oncológica. Los resultados de marcadores tumorales se encontraban dentro de límites normales, reportando: CA 125: 13,97 U/ml, antígeno carcinoembrionario: 0,73 U/ml, CA19-9: 10,25 U/ml.

Figura 1 Ultrasonido pelvico, tumor retrouterino. 

La tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen y pelvis con doble contraste reportó: lesión de ocupación de espacio (LOE) sólido quístico, tabicado que ocupa pelvis y hemiabdomen causando compresión de uréter derecho con uretrohidronefrosis. Compresión y desplazamiento de útero hacia la izquierda (Figuras 2 y 3).

Figura 2 TAC Abdomen y pelvis con doble contraste, corte coronal. 

Figura 3 TAC Abdomen y pelvis con doble contraste, corte sagital. 

Fue llevada a mesa operatoria para laparotomía exploradora con corte congelado, realizándose incisión media infra- y supraumbilical. Se encontró gran tumoración abdominopélvica, de 30 x 20 cm, predominantemente sólida, con áreas quísticas, parauterina derecha intraligamentaria, ambos ovarios y trompas uterinas normales, útero rechazado hacia adelante y a la izquierda, de 12 cm de longitud y 5 cm de diámetro transverso. El resto de la cavidad abdominal y pélvica sin hallazgos patológicos. Se realizó exéresis de tumor intraligamentario e histerectomía abdominal total más salpingooforectomía derecha (Figuras 4 y 5).

Figura 4 Aspecto del abdomen del paciente, previo al inicio de la cirugía. 

Figura 5 Especimen quirúrgico. 

El corte congelado fue reportado como diferido. La biopsia definitiva de tumor intraligamentario reportó neoplasia de células fusiformes de origen miógeno sugestivo de leiomioma celular con degeneración hialina e hidrópica focal; útero con leiomioma intramural y endometrio de patrón proliferativo; ovario y trompa uterina derecha sin evidencia de malignidad. La evolución posoperatoria fue satisfactoria y sin complicaciones.

DISCUSIÓN

Los leiomiomas o fibromas están compuestos de músculo liso rodeado por una pseudocápsula y se caracterizan por su localización: submucosa, intramural o subserosa que puede simular masas anexiales ¹. Según su crecimiento, se puede ver comprometido su aporte sanguíneo, ocurriendo en ese momento algún cambio de tipo degenerativo por la carencia de oxígeno ⁴.

Los leiomiomas uterinos frecuentemente sufren cambios degenerativos, siendo el 10 % de todos los leiomiomas variantes histopatológicas o mostrando diferentes formas de degeneración ⁵. Las principales variantes de degeneración son hialina (en el 60 % de los casos), mixoide, hemorrágica, hidrópica y quística ^2,6-8. En el presente caso se trató de un leiomioma con degeneración hialina, al igual que la mayor parte de la literatura, y degeneración hidrópica focal.

Los casos típicos de leiomioma son fáciles de identificar radiológicamente, sin embargo, los leiomiomas uterinos alterados por cambios degenerativos pueden diagnosticarse erróneamente. En la ecografía, los leiomiomas se caracterizan por masas hipoecoicas homogéneas o heterogéneas, pero con la degeneración quística, un leiomioma puede tener una apariencia variada. Puede simular un quiste ovárico, un endometrioma o un absceso ^9,10. Hay pocos informes de casos de leiomiomas degenerativos que imiten carcinomas de ovario ^11-14.

La técnica de imagen para el diagnóstico inicial es la ecografía, que es la menos invasiva y la más costo-efectiva ^13,15. Siempre es necesario asociar la vía abdominal porque evita que los leiomiomas que no sean accesibles por vía vaginal pasen inadvertidos ³. Pero es posible que la ecografía no pueda determinar los detalles necesarios para diferenciar entre una masa uterina y ovárica de gran tamaño debido a muchos factores, como un campo de visión limitado y la incapacidad de ver la relación de una masa grande con el útero y el ovario para determinar su origen. La tomografía computarizada no puede distinguir entre miometrio sano y leiomioma, a menos que estén calcificados o necróticos. La resonancia magnética puede definir claramente la anatomía del útero y los ovarios, pero su costo limita su uso ¹. En el presente caso, no pudo realizarse resonancia magnética nuclear debido al costo, con la ecografía y la tomografía computarizada realizadas se planteó el diagnóstico preoperatorio de tumor de ovario con riesgo elevado de malignidad (ORADS 5), lo cual desvió el diagnóstico preoperatorio hacia una probable lesión maligna de origen ovárico.

El primer diagnóstico diferencial de una gran masa quística con septos irregulares y componentes sólidos que llenan la cavidad pélvica es la malignidad ovárica. Esto se puede descartar visualizando ovarios normales o continuidad de la masa con el útero en las imágenes. La ausencia de ascitis y marcadores tumorales elevados pueden favorecer el diagnóstico de leiomioma. Se recomienda la resonancia magnética como estudio de imagen en el diagnóstico preoperatorio en todos los casos en los que hay masas quísticas de gran tamaño y no se visualicen los anexos uterinos ¹⁶.

CONCLUSIONES

Los leiomiomas presentan imágenes típicas en la mayor parte de los casos, pero cuando existen cambios degenerativos pueden simular tumores malignos de ovario, lo cual debe ser considerado como un diagnóstico diferencial antes de intervenciones quirúrgicas por tumores abdominopélvicos de gran tamaño.