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Enfermedad cardiovascular
1. ¿HAY ALGÚN RIESGO DE DESARROLLO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CON EL USO DE ANTICONCEPCIÓN HORMONAL (AH)?
El uso de anticoncepción hormonal combinada (AHC) tiene un riesgo de trombosis arterial 1,6 mayor que las no usuarias (Nivel de evidencia bajo) 1-3.
El uso de AHC aumenta el riesgo de isquemia miocárdica si coexiste con otros factores de riesgo como hábito tabáquico, edad mayor de 35 años, diabetes mellitus e hipertensión arterial (Nivel de evidencia moderado) 1,4.
El uso de anticonceptivos orales de solo progestágeno (AOSP) no está asociado con un riesgo aumentado de tromboembolismo venoso, accidente cerebrovascular e hipertensión arterial (Nivel de evidencia moderado), sin embargo, hay evidencia limitada donde se asocia el uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) con aumento del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) y el sistema liberador de levonorgestrel (SIU- LNG) con una disminución del riesgo de TEV (Nivel de evidencia bajo) 2,5.
El uso de anticonceptivos orales combinados (AOC) se asocia a un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), aunque este es un evento raro en mujeres en edad reproductiva. El riesgo está asociado de manera proporcional a la dosis de etinilestradiol (EE), mayor en dosis mayores de 50 μg, pero no hay variación entre las diferentes progestinas (Nivel de evidencia bajo) 1,3,4.
El uso de AOC puede causar hipertensión arterial hasta en 2 % de las pacientes, dependiendo de la dosis de EE (Nivel de evidencia bajo) 3,6.
2. ¿ES SEGURO EL USO DE AH EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA, ACV O TROMBOSIS ARTERIAL PERIFÉRICA?
No debe utilizarse AHC en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, ACV o trombosis arterial periférica, únicamente píldoras con solo progestágenos, implantes subdérmicos de etonorgestrel y SIU-LNG. No se recomienda el uso de AMPD porque induce un estado de hipoestrogenismo que a la larga altera la función vascular y aumenta los niveles de colesterol LDL (Nivel de evidencia moderado) 4.
3. ¿ES SEGURO EL USO DE AH EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL?
El uso de AHC (orales o parenterales) se debe evitar en mujeres con diagnóstico de hipertensión arterial, específicamente los que tengan etinilestradiol, debido a la estimulación por parte del componente estrogénico del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que da lugar a un aumento de las cifras tensionales y del riesgo de trombosis arterial (Nivel de evidencia alto) 4,6.
En mujeres menores de 35 años con cifras tensionales estables, que no toleren los anticonceptivos de progestágenos solos, se puede indicar AHC con un estricto control de las cifras tensionales (Nivel de evidencia bajo) 6.
El uso de anticonceptivos con progestágenos solos es seguro en pacientes con hipertensión arterial, salvo el AMPD, que tiene un mayor riesgo de aumentar las cifras tensionales (Nivel de evidencia moderado) 4,6.
Enfermedades hematológicas
1. ¿ES SEGURO EL USO DE LA AH EN PACIENTES CON TRASTORNOS HEMORRÁGICOS?
La AH es la terapia de primera línea para las pacientes con trastornos hemorrágicos que deseen preservar su fertilidad (Nivel de evidencia bajo; grado recomendación alto). Los AOC previenen la ovulación por lo que reducen el riesgo de desarrollar un cuerpo lúteo hemorrágico y además disminuyen el sangrado menstrual y por ende la incidencia de anemia (Nivel de evidencia moderado). El SIU-LNG también es efectivo para el control del sangrado (Nivel de evidencia moderado; grado recomendación alto) 7.
2. ¿ES SEGURO EL USO DE LA AH EN ANEMIA DREPANOCÍTICA?
El uso de AH en pacientes con anemia drepanocítica no aumenta la frecuencia ni la gravedad de las crisis y no está asociado con un aumento de los eventos adversos. El uso de anticoncepción con progestágenos solos tampoco aumenta las crisis y otros eventos adversos, y pareciera disminuir el riesgo de episodios de dolor, específicamente el AMPD, aunque no hay suficiente evidencia para recomendarlos antes que otras opciones anticonceptivas (Nivel de evidencia bajo) 8. El uso de AHC no pareciera aumentar el riesgo de TEV en mujeres con drepanocitosis en comparación con mujeres sin esta condición (Nivel de evidencia bajo) 9,10. La decisión final debe ser tomada usando los criterios de elegibilidad de la OMS según cada paciente, ya que las mujeres con esta condición presentan generalmente comorbilidades que pudieran contraindicar el uso de hormonas.
3. ¿HAY RIESGO DE TROMBOSIS VENOSA CON EL USO DE AH?
El TEV, que incluye la trombosis venosa profunda, el embolismo pulmonar y la trombosis del seno venoso cerebral, es el tercer trastorno cardiovascular más común después del infarto miocárdico (IM) y el ACV. El riesgo de TEV en mujeres en edad reproductiva aumenta con la edad. En mujeres no usuarias de AH es de 4 - 5 / 10 mil mujeres / año y en las usuarias de AOC es de 8 - 9 / 10 mil mujeres / año. El riesgo de TEV durante el embarazo alcanza 29 / 10 mil mujeres / año (Nivel de evidencia alto) 2.
El componente estrogénico modifica los siguientes parámetros hemostáticos:
✓ Incrementa la producción hepática de globulinas séricas involucradas en la coagulación (Factor VII, factor X y fibrinógeno).
✓ Altera el sistema fibrinolítico incrementando el plasminógeno, disminuyendo el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1), aumentando el inhibidor fibrinolítico activado por la trombina.
✓ Induce la resistencia adquirida de la proteína C activada (PCA).
Todo esto se traduce en una acción procoagulante con una hiperactividad trombínica y una disminución de la respuesta anticoagulante a la PCA 11.
Factores de riesgo para TEV en usuarias de AHC 12,13:
✓ Fumadora, > 35 años de edad
✓ < 21 días de parto
✓ 21-42 días después del parto con otros factores de riesgo (> 35 años de edad, TEV previo, trombofilia, inmovilización, transfusión durante el parto, cardiomiopatía, índice de masa corporal (IMC) > 30, hemorragia posparto, cesárea, preeclampsia o fumadora).
✓ Cirugía mayor con inmovilización prolongada.
✓ Historia de TEV o embolismo pulmonar.
✓ Trombofilia hereditaria (síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos).
✓ Enfermedad inflamatoria intestinal con enfermedad activa, cirugía, inmovilización, uso de corticoesteroides, deficiencia de vitaminas, depleción de líquidos.
✓ Lupus eritematoso sistémico con anticuerpos antifosfolipídicos positivos.
✓ Antecedente de trombosis venosa superficial o profundo.
4. ¿EL RIESGO ASOCIADO A TEV EN USUARIAS DE AHC ES IGUAL SI ES VÍA ORAL O PARENTERAL?
El riesgo de TEV asociado con AHC parenteral (parches, inyecciones y anillos), parece ser similar al de los AOC; esto debido al metabolismo de etinilestradiol, que requiere varios pasos hepáticos para su metabolización, por lo que su efecto estimulante sobre los factores de coagulación persiste a pesar de la vía parenteral. Por lo cual, la contraindicación al uso de AOC aplica de la misma manera para la vía parenteral 14.
5. ¿LA DOSIS ESTROGÉNICA TIENE IMPACTO EN EL INCREMENTO DE TEV?
Las reducciones en la dosis de EE de 50 mcg o menos se asocian con una reducción del riesgo de TEV (Nivel de evidencia alto) 14. Sin embargo, no hay pruebas sólidas de que una dosis de 20 microgramos o menos de EE reduzca aún más el riesgo de TEV; así como en cuanto a los diferentes tipos de estrógenos 15.
Durante los primeros 3 meses de uso del AHC el riesgo está incrementado; encontrándose una disminución de la presentación del TEV con los años de uso (Nivel de evidencia bajo) 16.
6. ¿EL TIPO DE PROGESTINA DE LOS AHC TIENEN IMPACTO EN EL RIESGO DE TEV?
El riesgo de TEV asociado con AHC con progestinas de última generación (desogestrel, drospirenona y etonogestrel) es similar a los formulados con progestinas de primeras generaciones (levonogestrel y noretindrona) (Nivel de evidencia alto) 17,18. No se ha encontrado un incremento del riesgo de TEV con el uso de anticonceptivos orales de solo progestinas, implantes o SIU -LNG (Nivel de evidencia alto; grado de recomendación alto). Sin embargo, la evidencia es limitada para los inyectables con AMPD 19.
Enfermedades neurológicas: cefaleas
La Sociedad Internacional de Cefaleas clasifica a las cefaleas en primarias (migraña con o sin aura, cefalea tensional y cefalea en racimo) y secundarias, destacando en este grupo por su relación con las hormonas sexuales: la cefalea por supresión estrogénica y la cefalea inducida por hormonas exógenas. La cefalea tensional, clasificada a su vez en episódica y crónica recurrente, constituye el 90 % de todas las cefaleas; y se debe a una contractura de los paquetes musculares pericraneales. Por tratarse de un trastorno muscular, en este tipo de cefalea, no hay ningún riesgo de incremento de eventos trombóticos, por tanto, no hay ninguna contraindicación para el uso de los AH; tampoco se observa un incremento de las crisis de cefalea con el uso de los mismos 20.
1. ¿HAY ALGÚN RIESGO DE DESARROLLO DE CEFALEAS CON EL USO DE AH?
El uso de anticonceptivos hormonales aumenta la incidencia de cefaleas, el riesgo se incrementa con la edad, no depende del tipo de progestina, generalmente mejora o desaparece con el tiempo, por lo que se recomienda esperar hasta 3 ciclos para ver si mejora o desaparece. La cefalea generalmente se produce en el periodo libre de hormonas, por lo que disminuir el tiempo sin hormonas o agregar estrógeno evita la cefalea (Nivel de evidencia alto) 21.
2. ¿ES SEGURO EL USO DE LA AH EN LA MIGRAÑA SIN AURA?
En las pacientes que tienen migraña pudiera haber un aumento no significativo del riesgo de ACV con el uso de AH en comparación con las pacientes que no usaron anticonceptivos hormonales (Nivel de evidencia bajo; grado de recomendación alto) 22.
3. ¿ES SEGURO EL USO DE LA AH EN LA MIGRAÑA CON AURA?
Hay un aumento del riesgo de ACV en mujeres que padecen migraña con aura que usan AHC. Sin embargo, la asociación no está clara con los estrógenos de baja dosis (35 µg o menos) (Nivel de evidencia bajo). Es difícil desligar el riesgo vascular de la migraña con aura de potenciales mediadores como trombofilia, disección arterial y alteraciones sutiles de la función arterial. Hay una asociación entre migraña con aura e hipercoagulabilidad. El riesgo aumenta si se asocia tabaquismo y AH combinada (Nivel de evidencia moderado). Se recomienda la menor dosis posible de estrógeno y tener cuidado e individualizar según la paciente. El uso de anticoncepción de solo progestágeno no reviste ningún riesgo en mujeres que padecen migraña con aura (Nivel de evidencia moderado; grado de recomendación alto) 23,24. El uso de desogestrel pudiera relacionarse con una disminución modesta de las frecuencia y duración de las migrañas (Nivel de evidencia muy bajo), otras progestinas pudieran tener el mismo efecto, aunque no han sido evaluadas 25.
Enfermedades neurológicas: epilepsia
1. ¿ES SEGURO EL USO DE LA AH EN LA EPILEPSIA?
Los estrógenos son proconvulsivantes a través de la vía excitatoria del receptor glutamato y los progestágenos son anticonvulsivantes ya que tienen un efecto inhibitorio potenciando la conducción de cloruro en la membrana neuronal mediado por el ácido gamma-aminobutírico GABA 26.
Los anticonceptivos hormonales, tanto el componente estrogénico como la progestina, pueden reducir los niveles plasmáticos de algunos medicamentos anticonvulsivantes y aumentar el riesgo de convulsiones. La lamotrigina, que es metabolizada por glucuronidación, disminuye su concentración plasmática hasta un 50 % por la inducción de su metabolismo por los anticonceptivos combinados, específicamente el componente estrogénico. Lo mismo sucede con el ácido valproico 26-28.
Igualmente, algunos medicamentos anticonvulsivantes pueden acelerar el metabolismo del componente estrogénico y progestinas de los anticonceptivos hormonales y dar lugar a falla del medicamento como embarazos no deseados y teratogenicidad del feto. Los fármacos inductores de la P450 son: fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina, eslicarbazepina, felbamato, primidona, rufinamida, lacosamida y topiramato (dosis por encima de 200 mg/día) 26,27,29.
Los anticonceptivos hormonales que no afectan el metabolismo de los fármacos anticonvulsivantes y no sufren aceleramiento de su metabolismo son AMPD, implantes de levonorgestrel o etonorgestrel y el SIU-LNG, por lo tanto, son seguros en pacientes con epilepsia en tratamiento con anticonvulsivantes inductores de la P450 (Nivel de evidencia bajo; grado de recomendación alto) 26,27.
En pacientes bajo tratamiento con lamotrigina, el uso de anticoncepción con solo progestágenos, por vía oral o parenteral, es segura (Nivel de evidencia moderado) 30.
El uso de AH combinada en pacientes tomando gabapentina, clonazepam, diazepam, lorazepam, levetiracetam, zonisamida, etosuximida, brivaracetam, topiramato en dosis bajas o tiagabina, es seguro porque estos anticonvulsivantes no afectan los niveles séricos de las hormonas (Nivel de evidencia moderado) 27,30-32.
Otras enfermedades neurológicas: esclerosis múltiple
1. ¿HAY ALGÚN RIESGO DE DESARROLLAR ESCLEROSIS MÚLTIPLE CON EL USO DE AH?
La AOC no aumenta el riesgo de desarrollar esclerosis múltiple (Nivel de evidencia moderado) 33
2. ¿ES SEGURO EL USO DE LA AH EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE?
El uso de AOC en pacientes con esclerosis múltiple no empeora el curso clínico de la enfermedad (Nivel de evidencia bajo) 34,35.
Patología tiroidea
Los anticonceptivos hormonales a través del componente estrogénico favorecen el aumento de la producción de la globulina transportadora de tiroxina (TBG), lo cual conlleva a un aumento de los niveles totales de triyodotirononina (T3) y tiroxina (T4) 36.
1. ¿EL USO DE LA AH COMBINADA ALTERA LA FUNCIÓN TIROIDEA?
El uso de etinilestradiol incrementa la concentración de TBG en aproximadamente 30 % - 50 % y de T4 total en 20 % - 35 %, sin embargo, el uso de AOC, independientemente del tipo de progestina, no altera la función tiroidea (Nivel de evidencia moderado; grado de recomendación alto) 37,38.
2. ¿EL USO DE LEVOTIROXINA AFECTA LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE LOS AOCS?
Estudios in vivo e in vitro han demostrado cómo la hormona tiroidea al unirse a su receptor induce una facilitación transcripcional de los genes de receptores de estrógenos. Sin embargo, no se ha demostrado una baja eficacia del anticonceptivo en pacientes usuarias de levotiroxina (Nivel de evidencia bajo; grado de recomendación alto) 39.
El uso monitoreado de TSH ultrasensible en las tiroidopatías es una excelente herramienta para el control adecuado de la función tiroidea y permite garantizar la eficacia y seguridad de la AH40.
3. ¿EL USO DE AH PUEDE INCREMENTAR EL RIESGO DE CÁNCER DE TIROIDES?
El cáncer de tiroides tiene una incidencia de 3:1 mujeres: hombre. Por lo cual, ciertos factores reproductivos, entre ellos el uso de anticonceptivos orales, pudieran representar un posible factor de riesgo, debido a que los AOC incrementan la TSH y el estrógeno puede aumentar la proliferación y migración de células tiroideas malignas. Sin embargo, el uso de AOC a larga data está asociado a un menor riesgo de cáncer de tiroides (Nivel de evidencia alto) 41.
Hiperprolactinemia
El papel estimulador del estradiol sobre las células lactotrópicas es ampliamente conocido, existiendo un incremento de los niveles de prolactina durante la fase folicular y periovulatoria del ciclo menstrual. De igual manera, el embarazo como estado hiperestrogénico conlleva a un aumento de los niveles de prolactina, así como medicamentos que inducen a hiperestrogenemia.
1. ¿ES SEGURO EL USO DE AH EN PACIENTES CON HIPERPROLACTINEMIA?
El uso de AOC no está vinculados con la progresión de los microadenomas secretores de prolactina 42-44. La seguridad y eficacia de los AOC es considerada alta en mujeres con microprolactinoma cuyos ciclos han sido restaurados con tratamiento con agonistas dopaminérgicos (Nivel de evidencia alto) 45.
En pacientes con macroprolactinoma debe evaluarse de forma individual el uso de AOC y monitorearse estrechamente antes del inicio y cada 3 meses, así como realizar una resonancia magnética nuclear selar para evaluar el tamaño del adenoma durante el primer año, mientras se continúa la terapia con agonistas dopaminérgicos. En estos casos, es imprescindible que no se observe crecimiento tumoral con el uso de AH (Nivel de evidencia bajo) 46,47.
Diabetes mellitus
Los anticonceptivos hormonales se relacionan con cambios en el metabolismo de los carbohidratos (baja tolerancia a la glucosa y niveles de insulina). El componente estrogénico; específicamente el EE a alta dosis (> 30 mcg) tiene un alto impacto en el metabolismo hepático y alteraciones metabólicas al compararlo con bajas y ultrabajas dosis de EE, estradiol y valerato de estradiol. Por otro lado, las progestinas de primera generación: noretindrona (NET), acetato de medroxiprogesterona (AMP) y acetato de ciproterona (ACP), pueden afectar el metabolismo. Las progestinas de última generación: acetato de nomegestrol (NOMAC), drospirenona (DPN) y nesterona (NES), las cuales presentan pocos efectos adversos androgénicos, estrogénicos y glucocorticoides, no se relacionan con impacto negativo en los niveles de insulina y glicemia48.
1. ¿ES SEGURO EL USO DE AH EN DIABETES MELLITUS TIPO 2?
En pacientes con DT2 menores de 35 años de edad, no fumadoras y sin otra comorbilidad puede usarse AOC con progestinas con efecto antiandrogénico o antimineralcorticoide; por el poco impacto de estos en el control metabólico, lipídico, presión arterial y peso corporal. En mujeres mayores de 35 años, sin evidencia de complicaciones, una opción segura es el uso de AOSP con progestinas de última generación. Sin embargo, la evidencia es insuficiente para determinar si los AHC o los de solo progestinas difieren de los no hormonales en cuanto al control de los parámetros metabólicos y complicaciones de la diabetes (Nivel de evidencia moderado) 49.
2. ¿EL USO DE AH EN MUJERES CON DIABETES TIPO 1 ES SEGURO?
Los AOC de baja dosis, así como los implantes de levonogestrel y SIU - LNG pueden utilizarse sin impacto clínico significativo sobre el control metabólico e incluso con buen perfil sobre los parámetros lipídicos; en pacientes metabólicamente estables y sin compromiso vascular (Nivel de evidencia moderado) 49.
En pacientes con más de 20 años de diabetes o con complicaciones micro- y/o macrovascular (nefropatía, neuropatía y retinopatía) está contraindicado el uso de AHC; así como el uso de AMPD debido al impacto negativo en el perfil lipídico y mayor riesgo de aterosclerosis; por lo cual la AOSP, el SIU-LNG y los implantes subdérmicos son una alternativa (Nivel de evidencia moderado; grado de recomendación alto) 50.
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología recomienda de forma segura el uso de anticonceptivos hormonales en pacientes portadoras de diabetes mellitus metabólicamente estables y sin repercusión vascular 48.
Enfermedades hepáticas y gastrointestinales
1. ¿EXISTE UNA RELACIÓN ENTRE EL USO DE AHC Y TUMORES HEPÁTICOS?
Los tumores hepáticos (hemangiomas, carcinoma, hemangioendoteliomas epitelioides y adenomas) están asociados con el uso de estrógenos y en particular los adenomas hepatocelulares. Sin embargo, no se reporta una relación entre el uso de anticonceptivos orales y carcinoma hepatocelular (Nivel de evidencia bajo) 51.
2. ¿EXISTE RELACIÓN ENTRE LA LITIASIS VESICULAR Y EL USO DE AH?
Las hormonas esteroideas incrementan la saturación de colesterol biliar y pueden alterar la función biliar. Este impacto se puede ver traducido en la prevalencia de litiasis vesicular 2 a 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres; así como el desarrollo de colelitiasis durante el embarazo.
Los AOC no producen un mayor riesgo de enfermedad calculosa vesicular (Nivel de evidencia alto) 52,53. Al comparar diferentes progestinas: drospirenona, norgestrel, norgestimato, noretindrona, desogestrel con levonogestrel, no hay diferencias entre ellas. Sin embargo, el AMPD si se asocia con un discreto incremento en la presentación de litiasis vesicular. El anillo vaginal no ha demostrado diferencia al compararlo con la vía oral (Nivel de evidencia moderado) 53.
3. ¿SE PUEDE USAR AHC EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE LITIASIS VESICULAR?54
En cuanto al uso de AH combinada en pacientes con enfermedad de la vesícula biliar aguda o bajo tratamiento médico, los criterios médicos de elegibilidad (CME) reportan que los riesgos teóricos o comprobados son mayores que los beneficios (categoría 3) para AHC; y para anticoncepción solo progestágenos (implantes subdérmicos, AOSP, AMPD, SIU - LNG) los beneficios son mayores que los riesgos (categoría 2) (Cuadro 1).
Cuadro 1 Criterios médicos de elegibilidad en enfermedad de la vesícula biliar 54.
| Afección | DIU de cobre | SIU LNG | Implante | AMPD | AOPS | AHC |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Sintomática | ||||||
| Tratamiento mediante CCTT | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 |
| Tratamiento médico | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 |
| Actual | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 |
| Asintomática | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 |
DIU: dispositivo intrauterino; SIU-LNG: sistema intrauterino liberador de levonorgestrel; AMPD: acetato de medroxiprogesterona de depósito; AOSP: anticoncepción oral solo progestágeno; AHC: anticoncepción hormonal combinada; CCTT: colecistectomía.
4. ¿EL USO DE AH PUEDE AUMENTAR LA INCIDENCIA DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL?
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluye dos enfermedades crónicas que afectan el tracto gastrointestinal, como son la colitis ulcerativa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). Ambas enfermedades son más comunes en mujeres y están asociadas con mayor riesgo de trombosis. El estrógeno puede aumentar la proliferación celular, el sistema inmune humoral, modificando la barrera colónica, adicionalmente un efecto protrombótico y cambios microvasculares e infartos multifocales gastrointestinales 55.
El uso de AOC está asociado con incremento del riesgo de EII (Nivel de evidencia moderado) 56. La asociación es mayor para la enfermedad de Crohn 57 con reversión al suspender el ACO (Nivel de evidencia bajo) 58.
5. ¿LA EFICACIA DEL USO DE AHC ES MODIFICADA EN EII?
Los AO se absorben en el intestino delgado y en mujeres con EC presentan un estado inflamatorio y lesiones intestinales, por lo que la absorción de los mismos puede estar alterada, no así en pacientes con CU en las que las lesiones están limitadas al colon (Nivel de evidencia bajo) 58-60.
6. ¿ES SEGURO EL USO DE ACH EN PACIENTES CON EII?
Se plantea a la EII aguda o enfermedad extensiva como un factor de riesgo para TEV a considerar y por consiguiente el uso de los AHC califica como categoría 3 por los CME en pacientes con enfermedad Inflamatoria intestinal (Cuadro 2) 12,54.
Cuadro 2 Criterios médicos de elegibilidad en enfermedad inflamatoria intestinal 54.
| Afección | DIU de cobre | SIU LNG | Implante | AMPD | AOPS | AHC |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Enfermedad de Crohn´s, colitis ulcerosa | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2/3* |
DIU: dispositivo intrauterino; SIU-LNG: sistema intrauterino liberador de levonorgestrel; AMPD: acetato de medroxiprogesterona de depósito; AOSP: anticoncepción oral solo progestágeno; AHC: anticoncepción hormonal combinada.
7. ¿EL USO DE AH COMBINADA ALTERA EL CURSO DE LA HEPATITIS?
Los virus de hepatitis A, B y C son los causantes de la hepatitis viral. Siendo la hepatitis A de expresión aguda, mientras las hepatitis B y C cursan con enfermedad crónica. Los estrógenos y progestinas son metabolizados en el hígado; los primeros actúan directamente a nivel hepático por un mecanismo mediado por receptores, a diferencia de las progestinas 61.
La AOC no afecta el curso de hepatitis aguda (Nivel de evidencia alto). El uso de AOC no afecta la tasa de progresión o gravedad de la fibrosis cirrótica o el riesgo de disfunción hepática en el virus de hepatitis B (Nivel de evidencia bajo). En aquellas con hepatitis C, no se demostró influencia de los anticonceptivos en la progresión hacia la fibrosis hepática o el desarrollo de carcinoma hepatocelular 62.
Los CME establecen que el uso de AHC es categoría 1 para las pacientes portadoras de hepatitis viral o con enfermedad crónica. Sin embargo, para pacientes con hepatitis aguda pasa a ser categoría 3, manteniendo categoría 1 para los de solo progestágenos (Cuadro 3) 54.
Cuadro 3 Criterios médicos de elegibilidad en hepatitis viral 54.
| Afección | DIU de cobre | SIU LNG | Implante | AMPD | AOPS | AHC | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Aguda o exacerbaciones | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 3/4* | 2 |
| Portador/crónica | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
DIU: dispositivo intrauterino; SIU-LNG: sistema intrauterino liberador de levonorgestrel; AMPD: acetato de medroxiprogesterona de depósito; AOSP: anticoncepción oral solo progestágeno; AHC: anticoncepción hormonal combinada.
Trasplante hepático, embarazo y anticoncepción
Alrededor del 8 % de los trasplantes hepáticos ocurren en mujeres en edad reproductiva. La alta incidencia de hipertensión arterial inducida en el embarazo, preeclampsia, parto pretérmino y crecimiento fetal restringido, así como el uso a largo plazo de terapia inmunosupresiva, los cuales son altamente teratogénicos, conlleva a evaluar en las pacientes trasplantadas las posibles opciones anticonceptivas 63.
Los AHC (AOC, parche y anillos) son generalmente seguros después del trasplante (Nivel de evidencia bajo) 64,65.
Sin embargo, las complicaciones asociadas a los estrógenos como el TEV, el cual se encuentra incrementado en este grupo de pacientes permite considerar a la píldora solo progestina, a los inyectables de AMPD y los implantes subdérmicos (DSG o LNG) como una mejor opción (Nivel de evidencia bajo) 66.
