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INTRODUCCIÓN
La endometriosis, una condición en la que las glándulas endometriales crecen fuera del útero, está vinculada a síntomas comunes en las consultas ginecológicas, como dolor pélvico crónico, dismenorrea, dispareunia e infertilidad, especialmente durante la edad reproductiva 1. En 1690, el médico alemán Daniel Shroen fue el primero en describir unas úlceras dispersas por el abdomen, particularmente en la pelvis inferior, que se observaron exclusivamente en mujeres en edad reproductiva, marcando así la primera referencia conocida de esta enfermedad 2.
En 1860, Carl Von Rokitansky identificó la endometriosis como cúmulos de tejido disperso, llamándola adenomiomatosis. Experimentos posteriores con cadáveres proporcionaron más información sobre la enfermedad y se le atribuyeron varios nombres, como hematocele catamenial y tumores de sangre. En 1927, J.A. Sampson introdujo definitivamente el término endometriosis y postuló la menstruación retrógrada como causa principal, una teoría que sigue siendo aceptada hoy. Sampson también describió los endometriomas y reconoció su relación con las hormonas y el ciclo femenino, lo que impulsó la investigación de tratamientos 3.
La endometriosis es una afección en la que el tejido endometrial crece fuera del útero; afecta aproximadamente al 10 % de las mujeres en edad reproductiva en todo el mundo 4. El pico de incidencia usualmente se presenta entre los 25 y 35 años de edad, aunque también puede afectar a mujeres más jóvenes o hasta posmenopáusicas que presenten dolor pélvico 5.
La Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG), estima que afecta a 1-2 mujeres de cada 10 en edad reproductiva, llegando a tener una frecuencia tan elevada como el 50 % de las mujeres con infertilidad y se calcula que, en todo el mundo, existen 100 millones de mujeres con endometriosis 6.
La endometriosis es una condición común y crónica en la que el tejido similar al endometrio se encuentra fuera del útero, especialmente en la zona pélvica, ovarios, ligamentos, intestino y vejiga. Presenta una variedad de manifestaciones, desde lesiones superficiales hasta quistes (endometriomas) y nódulos profundos, vinculado principalmente a los estrógenos. Causa dolor pélvico intenso y puede provocar infertilidad 7), estando explicado por la implantación del tejido endometrial fuera de la cavidad uterina que provoca una reacción inflamatoria y liberación de sustancias que afectan diferentes etapas del proceso reproductivo, alterando, por ejemplo, la calidad del óvulo, la ovulación, la interacción entre el espermatozoide y el óvulo o la interferencia en el desarrollo del embrión. Además, puede provocar adherencias y daño en las trompas de Falopio y los ovarios, entre otras 8. Se utiliza el score EFI (Endometriosis Fertility Index) para predecir la tasa de embarazo espontáneo luego de la video laparoscopia 9.
Según la literatura disponible, se ha observado que la resección extensa de lesiones endometriósicas en mujeres con infertilidad tiene un efecto beneficioso sobre los ciclos de fertilización in vitro10. Así mismo, se ha estudiado el uso de hormona liberadora de gonadotropinas por un periodo de cuatro a seis meses antes de un ciclo de fertilización in vitro en pacientes con endometriosis y se ha visto que aumenta cuatro veces la probabilidad de embarazo 11.
En definitiva, las repercusiones de la endometriosis sobre la salud sexual y reproductiva son complejas de entender y manejar; al respecto, se ha observado que muchas mujeres tienden a tener diferentes grados de estrés, ansiedad y depresión, lo cual es transmitido directamente a la pareja, por tanto, se requiere de un enfoque holístico al momento de abordar a estas pacientes 12.
Es en vista de lo anteriormente planteado que se busca establecer la asociación existente entre endometriosis e infertilidad en las pacientes atendidas en una clínica de fertilidad de la ciudad de Lechería, estado Anzoátegui, durante el periodo de enero-diciembre 2020.
MÉTODOS
Se realizó un estudio tipo observacional, descriptivo, retrospectivo de corte transversal. La investigación se basa en los datos obtenidos en la consulta de una clínica de fertilidad de la ciudad de Lechería, Estado Anzoátegui, Venezuela. La población utilizada fue de un total de doscientos veintitrés (223) pacientes según los registros de la consulta especializada en fertilidad entre el mes de enero 2020 - diciembre 2020. La muestra de estudio consistió en cuarenta y seis pacientes (n = 46) atendidas durante el tiempo establecido, siendo una muestra de tipo no probabilística, determinada por los siguientes criterios de selección: criterios de inclusión: pacientes en edad reproductiva atendidas en la clínica de fertilidad antes descrita, con diagnóstico de endometriosis. Criterios de exclusión: pacientes con diagnóstico de endometriosis cuyas parejas tengan espermatogramas patológicos; historias clínicas incompletas.
La fuente de recopilación de datos fue la historia clínica, el instrumento de recolección de datos fue la guía de análisis de la historia clínica de las pacientes que cumplieran con los criterios de inclusión donde los datos obtenidos fueron llenados con el fin de registrar de manera organizada la información.
Los datos obtenidos por medio del instrumento de recolección fueron organizados en la aplicación de hojas de cálculo Microsoft® Excel 2016, con el fin de facilitar su procesamiento. El análisis estadístico posterior se realizó a través del programa Statgraphics® Centurion, versión 16.1.07. Los resultados fueron descritos en frecuencias absolutas y relativas. Se utilizó el odds ratio (OR) como una medida de asociación para determinar el riesgo de infertilidad entre las pacientes con endometriosis, lo cual se convalidó con la prueba chi cuadrado de Pearson. Con un nivel de confianza de 95 %, se consideró estadísticamente significativo todo resultado con un valor p < 0,05
RESULTADOS
Del total de 223 pacientes atendidas en la consulta de la clínica de fertilidad estudiada, durante el periodo comprendido entre enero y diciembre de 2020, 46 tenían diagnóstico de endometriosis, para una prevalencia de 20,63 %, predominando las mujeres con 30−39 años, con un 78,26 %. El promedio general fue de 34,9 años, y la desviación estándar de ± 4,3 años (tabla 1).
Se observó que el 67,39 % de las pacientes con endometriosis tenía un patrón menstrual eumenorreico, Así mismo, el 91,30 % no tenía gestaciones anteriores y el 78,26 % de las pacientes no usaba métodos anticonceptivos (tabla 2).
Según la localización de las lesiones endometriósicas, se observó que en el 71,74 % (33/46) de los casos se trató de endometriosis ovárica. Otras de las localizaciones menos frecuentes consistieron en trompas de Falopio (8,70 % [4/46]), ovarios y trompas de Falopio (4,35 % [2/46]) y útero (4,35 % [2/46]). Cabe mencionar que no se especificó la localización del 10,87 % (5/46) restante.
De acuerdo a los cambios anatómicos causados por la endometriosis, se encontró el predominio de los endometriomas ováricos izquierdos, con 34,78 % (16/46). Siguieron en frecuencia los endometriomas ováricos derecho y bilateral, con 23,91 % (11/46) y 13,04 % (6/46), respectivamente. La obstrucción tubárica se observó en el 8,70 % (4/46) de los casos. En útero, los cambios anatómicos consistieron en un endometrio engrosado (2,17 % [1/46]) y adenomiosis (2,17 % [1/46]). Por otro lado, el 15,22 % (7/46) no fueron especificados.
De acuerdo a la observación de los datos del espermatogramas se encontró que el 63,04 % (29/46) de las parejas de las pacientes con endometriosis no se realizaron espermatogramas. Dentro de aquellas que sí, que constituyeron el 36,96 % (17/46), el 41,18 % (7/17) obtuvieron resultados anormales.
De las pacientes que asistieron a la consulta de fertilidad, solo el 23,91 % (11/46) logró el embarazo. De estas, el 90,91 % (10/11) fue asistido. Al evaluar el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de endometriosis y el embarazo actual, el 45,45 % (5/11) se ubicó en más de 12 meses, con un promedio general de 19,9 meses, y una desviación estándar de ± 27,5 meses (tabla 3).
Se evidenció entonces que la infertilidad fue mayor entre las pacientes con endometriosis en comparación con aquellas que no tenían la enfermedad, con 97,83 % (45/46) y 87,12 % (115/132), respectivamente, identificándose un riesgo de 6,65 veces mayor para infertilidad en la endometriosis. Este hallazgo fue significativo desde el punto de vista estadístico (p < 0,05) (tabla 4). De las 223 pacientes atendidas en la consulta de fertilidad en el periodo de estudio, 160 eran infértiles, observándose que, entre estas, el 28,12 % (45/160) tenía diagnóstico de endometriosis (grafica 1).
Tabla 4 Relación causal entre la infertilidad y la endometriosis
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* Se excluyeron las pacientes que acudían por control ginecológico y de las cuales no se conocía con certeza su fertilidad.
DISCUSIÓN
Este estudio resalta la alta prevalencia de la endometriosis en mujeres infértiles que buscan tratamiento en una clínica de fertilidad, con un 20,63 % de diagnóstico en comparación con la prevalencia global de entre el 6 % y el 10 % en la población general 13. Este hallazgo refleja la relevancia de la endometriosis como una de las principales causas de infertilidad en mujeres en edad reproductiva, especialmente en contextos donde se busca tratamiento especializado para la infertilidad. Además, los resultados revelan que el 76,09 % de las pacientes con endometriosis estaban recibiendo tratamiento por infertilidad al momento del estudio, lo que subraya la importancia de esta condición en los procesos reproductivos 14.
En cuanto al grupo etario, los resultados muestran que la mayoría de las pacientes diagnosticadas con endometriosis estaban en el rango de 30-39 años, lo cual es consistente con estudios previos que ubican el pico de la enfermedad en este grupo de edad 15. Esto refuerza la idea de que la endometriosis afecta a las mujeres durante la cúspide de su vida reproductiva, lo que genera un gran impacto en su fertilidad. Este patrón también se alinea con las observaciones de Tapia 16, quien encontró que las mujeres afectadas por endometriosis tienen una edad promedio de 30-40 años, lo que resalta la relación entre la endometriosis y la edad reproductiva.
En cuanto a los cambios anatómicos observados, se detectó una alta prevalencia de endometriomas ováricos, que representaron el 71,74 % de los casos. Este hallazgo es consistente con la literatura que señala que la endometriosis ovárica es una de las formas más prevalentes de la enfermedad y está estrechamente relacionada con la infertilidad debido a su efecto sobre la calidad ovocitaria y la reserva ovárica 15. Sin embargo, la presencia de obstrucción tubárica en un 8,70 % y las alteraciones uterinas en un 2,17 % son factores adicionales que contribuyen a la infertilidad observada en estas pacientes 17.
El factor masculino fue una de las limitaciones en este estudio, ya que el 63,04 % de las parejas de las pacientes con endometriosis no se sometieron a un espermatograma. La literatura muestra que hasta el 40 % de los casos de infertilidad pueden ser atribuibles al factor masculino, y un análisis adecuado de semen es esencial para un diagnóstico integral 18. La ausencia de esta evaluación en muchos casos puede haber distorsionado la comprensión de las causas subyacentes de la infertilidad, lo que resalta la necesidad de un enfoque diagnóstico más completo que incluya tanto a la mujer como al hombre 19.
En relación con los resultados reproductivos, solo el 23,91 % de las pacientes con endometriosis lograron un embarazo, y el 90,91 % de estos embarazos fueron obtenidos mediante técnicas de reproducción asistida. Este dato resalta la efectividad de la fertilización in vitro (FIV) y otras técnicas de reproducción asistida en pacientes con endometriosis, que a menudo no pueden concebir de manera espontánea debido a los efectos de la enfermedad en los órganos reproductivos 20. Además, la relación entre la endometriosis y las tasas de fecundación e implantación se ha documentado ampliamente, con estudios que indican que las mujeres con endometriosis avanzada tienen significativamente menores probabilidades de éxito en estos procesos 21,22.
El tiempo promedio para concebir observado en este estudio (19,9 meses) refleja las dificultades a las que se enfrentan las pacientes con endometriosis, especialmente aquellas con formas más graves de la enfermedad. Las investigaciones previas han encontrado que las tasas de implantación y embarazo clínico son significativamente menores en mujeres con endometriosis avanzada, lo que puede justificar los tiempos más largos para concebir 20,23. Además, se ha identificado que la endometriosis afecta la calidad ovocitaria y la receptividad endometrial, factores que contribuyen a los tiempos prolongados para la concepción 17. La inflamación crónica y las alteraciones inmunológicas juegan un papel crucial en la infertilidad asociada a la endometriosis 23.
Los resultados de este estudio evidencian una asociación significativa entre la endometriosis y la infertilidad en mujeres en edad reproductiva, destacando la prevalencia de la enfermedad y su impacto en el tiempo para concebir. Aunque no es posible establecer una relación causal directa debido al diseño del estudio, los hallazgos refuerzan el papel de la endometriosis como un factor clave en la infertilidad, asociado a mecanismos como alteraciones anatómicas, inflamación crónica y deterioro de la calidad ovocitaria.
Las limitaciones, como la ausencia de una evaluación integral del factor masculino y el carácter retrospectivo del diseño, sugieren la necesidad de investigaciones futuras con metodologías analíticas que puedan profundizar en esta relación. Estos hallazgos subrayan la importancia de enfoques diagnósticos y terapéuticos multidisciplinarios para mejorar las tasas de éxito reproductivo en mujeres con endometriosis.
