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INTRODUCCIÓN
La mortalidad materna (MM) constituye un problema de salud pública de relevancia mundial, que, dado su estrecho vínculo con los derechos humanos, la inequidad de género y el desarrollo, tanto social como económico de cada país, refleja las desigualdades en el acceso a servicios de salud de calidad e incrementa la brecha de pobreza. En 2020, se produjo una muerte materna, prácticamente cada dos minutos 1. Cada día, cerca de 800 mujeres fallecen por complicaciones vinculadas al embarazo y al parto, muchas de las cuales podrían haber sido evitadas mediante una atención médica apropiada, oportuna y asequible. Además, el 95 % de todas las muertes maternas se registró en países de bajos y medianos ingresos 1. En el año 2025, la Organización de las Naciones Unidas (ONU), plantea una agenda con 17 Objetivos para el Desarrollo Sostenible (ODS), que para 2030 persigue abordar desafíos universales como la pobreza, desigualdad, cambio climático, degradación ambiental, paz y justicia, con el propósito de lograr un futuro sostenible para todos. En relación con la MM, el ODS número 3, denominado Salud y Bienestar, establece en su Meta 3.1, reducir la tasa mundial de MM a menos de 70 por cada 100 000 nacidos vivos (NV), para el año 2030 2. A nivel regional, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha desarrollado la Agenda de Salud Sostenible para las Américas 2018-2030, que se alinea con los ODS y busca abordar los desafíos específicos de salud en la región, incluyendo la reducción de la MM 3.
La situación de la MM en Venezuela plantea una gran preocupación, registrando un aumento progresivo con relación a décadas anteriores, con tendencia a un incremento aún más marcado durante los años 2000, 2005, 2010, 2015 y 2017, durante los cuales, la razón de mortalidad materna (RMM) fue de 119, 113, 115 y 125 por 100 000 NV respectivamente, representando un aumento de 5 %, según las cifras oficiales 4,5.
Son múltiples las experiencias mundiales que reflejan el impacto de la capacitación médica en la atención de emergencias obstétricas y en la disminución de las cifras de MM, siendo una de las estrategias educativas más efectivas e impactantes, sobre la capacidad de respuesta del personal sanitario ante situaciones críticas durante el embarazo y el parto 6,7,8. Tomando en cuenta la complejidad creciente de la atención obstétrica de emergencia, está demostrado que la instauración de programas educativos basados en simulación, que permitan adquirir competencias técnicas para mejorar habilidades y destrezas en el manejo de urgencias, y competencias no técnicas, para crear equipos de trabajo, mejorar las habilidades de comunicación, establecer protocolos de atención guiados por listas de chequeo y aplicar paquetes de intervención que estandaricen la atención médica y paramédica, nos acercarían al objetivo de optimizar el uso de los recursos, garantizar la seguridad del paciente, reducir los eventos adversos y, finalmente, disminuir la MM 9,10.
La Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela (SOGV), consecuente con la realidad y necesidades de atención médica en el país, propuso en el año 2013 un programa educativo de formación de médicos (residentes y especialistas) y enfermeras, en el curso Advanced Life Support In Obstetrics (ALSO); con la colaboración del equipo que contribuye a una reducción en la morbilidad, morbilidad extrema (MME) y MM.
La metodología de aprendizaje incluye una inducción teórica que permite sensibilizar al participante en el tema de la MM y adquirir competencias técnicas en el manejo y atención de las principales causas de morbilidad y mortalidad de la paciente obstétrica crítica. Posteriormente, la educación basada en simulación persigue la adquisición de competencias no técnicas, creando equipos multidisciplinarios, incluyendo a médicos residentes y especialistas (obstetras, médicos de familia, anestesiólogos, internistas e intensivistas) y personal paramédico y de enfermería. Así, la propuesta educativa parte de la premisa que la organización de un equipo de trabajo que actúa de manera coordinada, asume adecuadamente sus roles y responsabilidades durante la crisis, tiene mejor conocimiento de la situación de emergencia, practica una comunicación efectiva, desarrolla habilidades de liderazgo y garantiza la toma de decisiones oportunas con mejor manejo de recursos, se traducirá en un mejor resultado materno-neonatal.
En agosto de 2018, bajo la colaboración de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y el Hospital Valle de Lili (Colombia) se introduce en Venezuela el traje antichoque no neumático (TANN), con un programa específico de entrenamiento y donaciones en hospitales de Caracas. Posteriormente, este plan de capacitación se expandió por gran parte de Venezuela, con apoyo de Fondo de Poblaciones de Naciones Unidas (UNFPA) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS); publicando en 2020 las primeras Listas de Chequeo en Venezuela para la atención de Emergencias Obstétricas 12, las cuales han sido revisadas, avaladas y actualizadas acorde a las necesidades nacionales, mejorando la adherencia y la efectividad de los protocolos de atención. Este proyecto, permitió la conformación de equipos de trabajo de respuesta inmediata, así como la institucionalización de los mismos en los ALSO Colombia. El programa ALSO, fue desarrollado por la American Academy of Family Physicians (AAFP) desde el año 1991, en la Universidad de Wisconsin, Estados Unidos; actualmente está establecido en más de 60 países, siendo requisito para médicos de familia y obstetras en muchas latitudes del mundo, como una iniciativa educativa diseñada para capacitar a los equipos de atención materna en el manejo efectivo de emergencias obstétricas 11. Este curso de entrenamiento, promueve un enfoque estandarizado en la atención de emergencias obstétricas, soportado en medicina basada en evidencia, para mejorar la seguridad del paciente y los resultados maternos, lo centros de atención, bajo la denominación de Equipo Perinatal de Respuesta Rápida (EPRR), que tiene roles preasignados y siguen un protocolo de atención estandarizado similar a los paquetes de intervención usados a nivel mundial 13.
MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, longitudinal, descriptivo y observacional, que incluyó la evaluación de 72 cursos de simulación en emergencias obstétricas realizados en Venezuela, durante el lapso 2013 - 2024, e involucró la participación de 2124 proveedores de salud.
El diseño de la investigación implica un enfoque mixto, ya que este estudio combina elementos cuantitativos y cualitativos para obtener una visión integral del impacto de la intervención, a través de un programa de capacitación. El enfoque descriptivo se centra en las características y resultados de la intervención en cada nivel del modelo de Kirkpatrick, observando el comportamiento de los participantes antes, durante y después de la intervención para evaluar los cambios 14,15,16.
Dicho modelo, diseñado para evaluar la efectividad de la intervención, consta de cuatro (4) niveles:
Reacción (Nivel 1): Se midió la satisfacción y percepción de los participantes sobre la intervención (encuesta).
Aprendizaje (Nivel 2): Se evaluó el grado en que los participantes adquirieron conocimientos y habilidades (pre- y postest).
Comportamiento (Nivel 3): Se observó si los participantes aplicaban lo aprendido en su entorno laboral (mediante observación directa y autoevaluación).
Resultados (Nivel 4): Se midió el impacto de la intervención en los resultados organizacionales (indicadores de desempeño, apego a protocolos de atención, mortalidad materna).
Se calcularon medidas de tendencia central y dispersión (desviación estándar) para describir los datos recolectados en cada nivel del modelo de Kirkpatrick. Se utilizó la prueba de Chi-cuadrado para analizar la asociación entre variables categóricas, como la relación entre la satisfacción de los participantes (reacción) y la aplicación de lo aprendido (comportamiento). Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson para medir la fuerza y dirección de la relación lineal entre variables cuantitativas, a fin de determinar si existe una correlación entre el aprendizaje y los resultados organizacionales. Finalmente, se aplicó el análisis de varianza (ANOVA) con intención de evaluar si existen diferencias significativas entre los grupos en los niveles de Kirkpatrick, comparando el rendimiento de los proveedores de salud en tres escenarios: presimulación, postsimulación y posevaluación, aplicando una prueba t de muestras independientes. Los análisis fueron efectuados en software IBM SPSS Statistics 20 statistical. Para todas las pruebas estadísticas fue utilizado un nivel de significancia (p) menor a 0,05.
RESULTADOS
El curso ALSO consta de 14 horas teórico prácticas, donde se abordan temas relacionados con las principales causas de MM, iniciando con tópicos relacionados a la seguridad del cuidado materno, reanimación cardiopulmonar materna y neonatal, hemorragia posparto (HPP), trastornos hipertensivos del embarazo (THE), sepsis obstétrica, entre otros (Tabla 1). Se han adaptado otros cursos y talleres de formación tomando en cuenta las diferentes necesidades de los proveedores de salud (médicos generales, residentes de posgrado, especialistas o personal de enfermería), instituciones de salud y regiones de Venezuela; adecuándose estos programas de formación especializados a las áreas críticas de la atención obstétrica, con variación en los temas y horas académicas, tales como cursos básicos del programa de la AAFF, el Basic Life Support in Obstetrics (BLSO) para médicos generales y personal de enfermería; además del Global ALSO y Conductas que Salvan Vidas, que toman en cuenta temas de interés y tópicos particulares para cada institución; cursos enfocados solamente en HPP y otros representados en la tabla 2. Adicionalmente se han realizado cursos de adiestramiento y recertificación para los instructores, validando su alcance mediante la ejecución de pre- y postest, además de la evaluación en escenarios controlados de simulación, con la finalidad de objetivar los conocimientos adquiridos y el rendimiento específico de cada cursante.
Tabla 1 Tabla de contenidos. Propuesta educativa basada en simulación. Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela (SOGV). 2013-2024
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ALSO (Advanced Life Support in Obstetrics); BLSO (Basic Life Support in Obstetrics); HPP (Hemorragia posparto); CSV (Conductas que salvan vidas); EO (Emergencias obstétricas).
La SOGV ha liderado en estos 11 años un programa educativo con un equipo de instructores entrenados en emergencias obstétricas, realizando 72 cursos a nivel nacional; donde se han capacitado 2124 proveedores de salud (Tabla 2); de los cuales, el 32,56 % son especialistas, 50,66 % residentes y 8,67 % personal de enfermería. Solo participaron 1,46 % de especialistas de otras áreas (medicina familiar, medicina interna, anestesiología, medicina crítica, pediatría y neonatología) (Tabla 3). Se han visitado 19 de los 24 estados de Venezuela, tomando en cuenta que algunos de ellos han sido motivo de actualización y recertificación en varias oportunidades, y cabe destacar la visita a comunidades indígenas de los estados Bolívar y Amazonas.
Tabla 3 Distribución de proveedores de salud en cursos y talleres. Propuesta educativa SOGV. 2013-2024
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G-O: Ginecología y Obstetricia.
Aplicación de los niveles de Kirkpatrick:
Nivel 1
Evaluaciones realizadas en cuatro escenarios de emergencia obstétrica: hemorragia posparto, trastornos hipertensivos del embarazo, distocia de hombro y parto vaginal asistido, demuestran que el entrenamiento y capacitación mediante simulación mejora la percepción y seguridad de los participantes ante las emergencias presentadas, aumentando la calidad de la atención y reflejando altos niveles de satisfacción profesional, dado por el incremento en la percepción de “seguridad” ante la urgencia, que aumenta de 54,87 % a 74,35 %; y una reducción estadísticamente significativa (p < 0,05) del “miedo” al confrontar la situación de crisis, inmediatamente y 6 meses posterior al entrenamiento (Tabla 4). Adicionalmente se aplicó una encuesta en 18 cursos, donde participaron 381 cursantes y se evaluó el nivel de satisfacción, con escala ascendente de 1 a 5, donde 1 corresponde a insatisfacción total y 5 a satisfacción total, evidenciándose un alto nivel de satisfacción en los 5 ítems evaluados (Gráficos 1,2).
Nivel 2
La evaluación del rendimiento, sustentado en la expresión porcentual de respuestas asertivas en el pretest y postest, en cada uno de los cursos (adquisición de conocimientos) y megaparto (demostración práctica de habilidades), demuestra un aumento del rendimiento cuantitativo entre el pretest y postest de 9,05 %; y de 26,51 % entre el pretest y el megaparto, comportamiento que arroja significancia estadística (p: 0,0078). Al evaluar el rendimiento en las otras modalidades de cursos impartidos, se evidenció un aumento cuantitativo en el resultado pre- y postest de 26,89 % (p: 0,0061), demostrando mejoría significativa en el conocimiento adquirido durante el entrenamiento, pero principalmente en las habilidades prácticas, gracias a la metodología utilizada, en escenarios simulados controlados (Gráficos 3 y 4).
Gráfico 1 Percepción ante la emergencia obstétrica. Escenario pre- y postsimulación. Propuesta educativa SOGV. 2013-2024
PROGRAMA DE FORMACIÓN EN EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS: EXPERIENCIA DE ONCE AÑOS EN VENEZUELA. UNA INICIATIVA EDUCATIVA PARA REDUCIR LA MORTALIDAD MATERNA
Al realizar en análisis de varianza (ANOVA) se evidencia una diferencia marcada y estadísticamente significativa (p: 0,0001) al comparar el desempeño de los proveedores de salud antes y después de la simulación, mejorando adicional y sensiblemente posterior a las evaluaciones teóricas y prácticas realizadas durante el entrenamiento (Tabla 5).
Nivel 3
La optimización en el uso de los recursos, posterior al curso, se evidencia al poner en práctica las habilidades y destrezas aprendidas, mediante el apego a un protocolo estandarizado de actuación ante las emergencias obstétricas, el reconocimiento rápido de la situación de urgencia, el uso y aplicación de listas de chequeo y la puesta en marcha de equipos de atención coordinada, principalmente en el uso oportuno del TANN y el entrenamiento en medidas conservadoras de útero, lo que resulta en una reducción del número de histerectomías obstétricas, cirugías de control de daños, uso de hemoderivados y MME en HPP, demostrado en el cumplimiento del protocolo de intervención en HPP (Tabla 6).
Nivel 4
La aplicación de paquetes de intervención en instituciones hospitalarias responde a la formación de grupos de trabajo con habilidades y competencias técnicas y no técnicas, preparados como un equipo de respuesta rápida, que cuentan con un mapa mental compartido y sigue un protocolo específico de atención. Además, la capacitación continua con un enfoque práctico, basado en simulaciones y escenarios reales, controlados, donde el error puede corregirse y prevenirse en la siguiente simulación, ha fortalecido la confianza y destreza del personal de salud y su capacidad de respuesta. Un aspecto clave ha sido el impacto institucional del programa, que ha fomentado una cultura de seguridad en la atención obstétrica al institucionalizar protocolos previamente inexistentes, demostrando reducir la MM por HPP, THE y sepsis obstétrica, principales causas de MM, destacando una disminución interanual del 22,1 % desde el año 2018 al 2024 (Tabla 7).
DISCUSIÓN
La capacitación del personal médico y paramédico es fundamental para optimizar los sistemas de salud, especialmente en el ámbito de emergencias obstétricas, ya que impacta directamente en la reducción en los resultados adversos maternos y neonatales, disminuyendo la morbilidad y mortalidad. Así, Pérez y cols. 17 afirman que los programas de capacitación técnica y no técnica contribuyen a mejorar el conocimiento, las habilidades y destrezas de los proveedores de salud, condición crucial para optimizar los resultados en situaciones obstétricas complejas de manera efectiva. Este planteamiento coincide con las observaciones de Ameh y cols. 18 y de Van Tetering y cols. 19, quienes enfatizan la importancia de los enfoques basados en simulación, que fortalecen la práctica clínica al mejorar el cumplimiento de los paquetes de intervención, con protocolos de atención, uso de listas de chequeo, reconocimiento temprano de la situación de emergencia, optimización de las técnicas de reanimación, uso racional de recursos, comunicación y trabajo en equipo.
Los resultados de este estudio coinciden con los reportados por Fransen y cols. 20 y por Satin y cols. 21, quienes concluyen que los escenarios simulados en obstetricia son una herramienta valiosa para la prevención de complicaciones obstétricas, ya que permiten mejorar tanto las habilidades técnicas como las no técnicas del personal de salud, principalmente en escenarios de alta complejidad como la HPP y los THE.
Bogne y cols. 22 aseveran que la simulación en obstetricia se centra en mejorar la comunicación y el trabajo en equipo, factores críticos que a menudo contribuyen a resultados adversos en la atención materna y neonatal. La integración de componentes de factores humanos en la formación basada en simulación ha mostrado ser efectiva para mejorar los resultados de los pacientes, como la reducción de la mortalidad materna y neonatal, además de incrementar la seguridad con la que el personal de salud afronta la emergencia obstétrica, planteamientos coincidentes con las observaciones del presente estudio.
Además, la simulación ha demostrado ser útil en la mejora de la respuesta clínica ante HPP, reduciendo el tiempo de respuesta y la pérdida estimada de sangre 23, favoreciendo además el uso racional y protocolizado de hemoderivados 24. En contextos de bajos recursos, similares a Venezuela, la simulación también ha sido efectiva para mejorar el conocimiento clínico y las habilidades de comunicación y liderazgo entre los proveedores de atención médica 25.
Bajo este enfoque, las observaciones de los autores de este estudio coinciden en que la educación médica continua (EMC) define el conjunto de acciones y recursos dirigidos a cambiar la conducta de los profesionales para mejorar los resultados de su actuación con los pacientes. La formación de médicos se lleva a cabo en tres períodos denominados enseñanza de grado, posgrado y educación médica continua. Así, este nivel de capacitación constituye el conjunto de actividades que permite a los profesionales actualizar sus conocimientos y garantizar su formación para el desempeño de su ejercicio profesional, por lo que supone una necesidad no solo para los médicos sino también para las instituciones de salud, además de otras partes interesadas como los organismos gubernamentales, las asociaciones profesionales y las empresas proveedoras de tecnología sanitaria 26.
La formación continua, el entrenamiento simulado y la certificación como proveedor de salud, ofrecen oportunidades para perfeccionar las habilidades técnicas, a través de la práctica supervisada y la adquisición de nuevos conocimientos. Esta mejora continua se traduce en una atención más precisa y efectiva, lo que beneficia directamente a los pacientes y refuerza la confianza de los profesionales en su capacidad para abordar situaciones clínicas complejas. Estos argumentos son correlacionables con los planteados en este estudio 27,28.
Por último, la seguridad del paciente es una prioridad en cualquier entorno de atención médica. La formación continua mediante simulación incluye módulos sobre seguridad, protocolos de prevención de errores y manejo de situaciones de emergencia. Esto reduce significativamente los riesgos de errores médicos y contribuye a un entorno de atención más seguro. Los profesionales que se mantienen actualizados en estas áreas pueden tomar decisiones más informadas y evitar errores que podrían tener consecuencias graves para los pacientes 29.
CONCLUSIONES
La educación continua permite al personal de salud, desarrollar competencias técnicas y no técnicas actualizadas y basadas en evidencia, lo que mejora su capacidad para tomar decisiones clínicas efectivas. La capacitación dirigida a personal de salud en regiones rurales o con menor acceso a recursos es fundamental para reducir disparidades en nuestro sistema de salud y que esta pueda ser de acceso de todos.
Capacitar a los profesionales asegura la continuidad y sostenibilidad del sistema de salud a largo plazo. Esto es particularmente importante en entornos de bajos recursos y contextos donde la fuga de talentos ha debilitado la capacidad de respuesta del sistema. Un personal capacitado, comprometido y con acceso a educación constante tiene más probabilidades de mantenerse activo, motivado y empoderado para enfrentar situaciones complejas.
Así, establecer paquetes de intervención y mapas mentales compartidos, incorporar entrenamiento en simulación, listas de chequeo y herramientas cognitivas, garantiza una planificación adecuada y asegura que los recursos disponibles se utilicen de manera efectiva, asegurando su disponibilidad en el momento de la emergencia.
En conclusión, la implementación sistemática de escenarios simulados y ayudas cognitivas en la práctica obstétrica, representa una estrategia fundamental para la prevención de catástrofes. Estas herramientas, al facilitar la estandarización de procedimientos, mejorar la capacidad de respuesta ante emergencias y reducir la probabilidad de error humano, contribuyen significativamente a la seguridad de la madre y el recién nacido. Su adopción generalizada y la capacitación continua del personal son esenciales para maximizar su impacto y lograr una atención obstétrica más segura y efectiva
