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INTRODUCCIÓN
Los pólipos endometriales (PE) son una afección ginecológica común que se asocia con síntomas clínicos como sangrado uterino anormal (SUA), así como también con infertilidad, afecciones premalignas y malignas 1; los PE son excrecencias endometriales focales que pueden aparecer en cualquier parte de la cavidad uterina. Su composición es constituida por cantidades variable de glándulas, estroma y vasos sanguíneos, cuyas cantidades relativas influyen en su apariencia visual a la histeroscopia 2,3,4. Los pólipos pueden ser blandos y quísticos o firmes y fibrosos, pedunculados o sésiles, únicos o múltiples, y varían en tamaño desde pequeños midiendo milímetros, hasta grandes, midiendo varios centímetros que pueden llenar toda la cavidad uterina 2,5. La mayoría de los pólipos son benignos, aunque su diagnóstico diferencial incluye otras patologías intrauterinas como hiperplasia endometrial, mioma, sarcoma y carcinoma 6.
Los pólipos endocervicales (PEC) se originan del epitelio cilíndrico simple pseudosecretor, tejido conectivo y vasos sanguíneos del canal endocervical, los cuales, se pueden ser secundarios a factores inflamatorios u hormonales y generalmente no pasan de 3 cm de longitud. Nuñez-Montiel y cols. 7 clasificaron los PEC como visibles y no visible usando la técnica de la exploración colposcópica del endocérvix; los PEC visibles son lo que se observan a simple vista al colocar el espéculo, emergiendo a través del orificio cervical externo (OCE), los PEC no visibles son aquellos que no se observan a simple vista al colocar el espéculo sino al dilatar el OCE, y son visualizados con el uso del colposcopio en el canal endocervical.
MÉTODOS
En la presente revisión narrativa se investigó y analizó los estudios más recientes y relevantes en relación con la etiopatogenia, la prevalencia, la epidemiologia, los factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento sobre los pólipos uterinos. Se buscaron, revisaron y analizaron publicaciones en los idiomas español e inglés. Siguiendo las guías PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses), se realizó una búsqueda sistemática por vía electrónica de publicaciones sobre el tema en PubMed, Medline, ISI (Institute for Scientific Information), DOAJ (Directory of Open Access Journals), Springer, Embase. Web of Knowledge, Google Scholar y the Cochrane Library para artículos originales escritos en el idioma inglés y en SciELO, Lantidex, Imbiomed-L, Redalyc and Google Scholar para artículos originales escritos en el idioma español. La búsqueda incluyó las siguientes palabras clave: sangramiento uterino anormal, pólipos endometriales, pólipos endocervicales, etiopatogenia, prevalencia, epidemiologia, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento, seguido de términos como: pólipos endometriales Y etiopatogenia O factores de riesgo O diagnóstico O tratamiento; pólipos endocervicales Y etiopatogenia O factores de riesgo O diagnóstico O tratamiento. Se incluyeron los artículos publicados en revistas médicas indexadas, fueron excluidos aquellas publicaciones que no pudieron ser abiertas electrónicamente; asimismo fueron excluidos de la revisión: cartas al editor, reportes de casos, estudios sin control, y resúmenes de congresos. Se revisaron los artículos publicados desde el año 1960 hasta diciembre de 2024. Se incluyeron artículos más antiguos en el caso de los pólipos endocervicales por lo escaso de la bibliografía y por la relevancia en el tema. La búsqueda electrónica, la escogencia, el evalúo y el análisis de las publicaciones fueron realizados por el autor.
RESULTADOS
Epidemiologia y prevalencia
Los PE son proliferaciones epiteliales constituidos en forma variable por estroma, las glándulas endometriales, tejido fibromuscular, tejido conectivo y vasos sanguíneos. Es una patología frecuente en las mujeres, presentándose en el 20 % de las mujeres, siendo más frecuente entre los 40 y 65 años de edad, aunque pueden presentarse a cualquier edad 6,8,9. Aunque su verdadera prevalencia es desconocida, varía entre un 8 % al 50 % y aumenta con la edad 1,3,10,11. La mayoría son asintomáticos, pero producen SUA entre un 3,7 % al 88 % tanto en mujeres pre- como posmenopáusicas 1,3,8,10,12,13; representan el 21 % al 28 % de todas las causas de sangrado posmenopáusico 1,14,15; el 56 % de las mujeres posmenopáusicas y entre el 64 % y el 88 % de las mujeres premenopáusicas con PE tienen síntomas, que se presentan comúnmente como sangrado menstrual abundante, menstruaciones irregulares, sangrado poscoital o sangrado intermenstrual 1,14,16 Los PE representan el 39 % de todos los SUA en mujeres premenopáusicas 17, se cree que este sangrado se debe a la congestión estromal dentro del pólipo que conduce a estasis venosa y necrosis apical 18. Es importante señalar que los síntomas no se correlacionan con el número, el diámetro y el sitio de los pólipos 18. En el período posmenopáusico, el 56 % de las mujeres con un PE presentan síntomas de sangrado 14,19. Dreisler y cols. 12 mencionaron que el SUA es más probable que sea causado por otra patología que por un PE (p = 5,015), esto significa que la mayoría de las mujeres posmenopáusicas con PE no presentan síntomas y que el SUA en mujeres premenopáusicas no suele estar asociado con PE. En general, la verdadera incidencia de los PE es desconocida y el 30 % de las mujeres son asintomáticas 16,20,21.
Paradisi y cols. 22 realizaron histeroscopia en 282 pacientes: 10 premenopáusicas y 181 posmenopáusica, por presentar PE y reportaron un tamaño promedio de los pólipos de 16,5 ± 10 mm de diámetro en el total de las pacientes: en las premenopáusicas median 13,2 ± 10,3 mm de diámetro y en la posmenopáusicas median 18,3 ± 9,5 mm de diámetro, es decir, los PE en la posmenopausia son relativamente de mayor tamaño (p < 0,001). En relación con el número de PE, encontraron un promedio de 1,4 ± 0,7 PE en el total de la población estudiada: en premenopáusica: 1,3 ± 0,3 y en posmenopáusica 1,4 ± 0,7. Se encontraron 79,4 % PE únicos: en premenopáusicas: 74,3 % y en posmenopáusicas: 82,3 %; y PE múltiples en el 20,6 %: premenopáusicas: 25,7 % y posmenopáusicas: 17,7 %. La distribución de los PE en la cavidad fue reportada mayoritariamente en la pared posterior tanto en las pacientes pre- como en las posmenopáusicas. Asimismo, encontraron una recidiva en un 13,3 % posterior a la polipectomía con rectoscopio. Otros autores 23 han descrito porcentajes más elevados del 18,3 %. Se ha reportado que las mujeres que tienen células glandulares atípicas en el frotis de Papanicolaou pueden ser diagnosticadas con un PE en el 3,4 % al 5 % de los casos 24,25.
La incidencia de PE, al igual que los fibromas, aumenta con la edad y ambas patologías pueden coexistir con frecuencia; Salim y cols. 1 reportaron la incidencia de los PE en mujeres posmenopáusicas en un 11,8 % de los SUA en comparación con el 5,8 % en premenopáusicas (p < 0,01), sin embargo, según los mismos autores mencionan, la verdadera incidencia de los PE es desconocida.
Los PE han sido asociados como causa de infertilidad; la relación causal no ha sido dilucidada, pero se han mencionado como posibles hipótesis: 1.- la obstrucción mecánica que dificulta la función del ostium y afecta la migración de los espermatozoides; 2.- efectos bioquímicos de los PE en la implantación o el desarrollo del embrión 26. Esto último refleja el hallazgo de niveles elevados de metaloproteinasas y citocinas como el interferón gamma que se ha encontrado en los PE en comparación con el tejido endometrial normal 27. La incidencia de pólipos que se presentan en mujeres infértiles es variable, oscilando entre el 3,8 % y el 38,5 % de las mujeres con infertilidad primaria, el 1,8 % y el 17 % de las mujeres con infertilidad secundaria y el 1,9 % y el 24 % de las mujeres infértiles cuando se combinan ambos tipos de infertilidad 28,29,30.
Nuñez-Montiel y cols. 7, en 649 casos de PEC entre 15 y 80 años de edad, reportaron la presencia de 39 casos (6 %) con PEC visibles y 122 (17,25 %) con PEC no visibles. Los PEC se asocian con PE en el 24 % al 27 % de los casos 31,32,33. La frecuencia de la asociación aumenta con la presencia de sangrado anormal y la edad avanzada (p < 0,001), con hasta el 56,8 % de las mujeres posmenopáusicas que presentan SUA con ambas patologías 33. Se ha encontrado la asociación de PE y de PEC entre un 7,7 % al 27 % de casos, este porcentaje es más elevado con la edad y la presencia de sangramiento genital 31,32,33.
Se desconoce la causa exacta de los PE, pero se han mencionado posibles teorías que incluyen la genética, factores bioquímicos y hormonales 1,2,34. El nivel de estrógenos juega un papel importante en la formación de pólipos: tanto el exceso como el desbalance hormonal 2. Existen factores de riesgo que predisponen a la aparición de los pólipos uterinos como: a.- niveles elevados de estrógenos de origen endógeno o exógeno, como el uso de terapia hormonal con estrógenos sin uso de progesterona o progestágenos en oposición; b.- uso de tamoxifeno; c.- edad avanzada; d.- obesidad; e.- hipertensión arterial; f.- diabetes; g.-menopausia sobre todo tardía; h.- síndrome de ovario poliquístico; i.- tumores del estroma ovárico secretores de estrógenos; j.- insuficiencia hepática crónica; k.-antecedentes de cáncer de colon o síndrome de Lynch/síndrome de Cowden 5,6,35.
El riesgo de desarrollar PE aumenta desde la menarquia hasta el final de la edad reproductiva, es decir, con la edad, como se ha repetido varias veces 36. Las pacientes que reciben terapia con tamoxifeno tienen un riesgo específico de desarrollar PE entre el 30 % y el 60 % 1,21,37,38,39.
Etiopatogenia
Su génesis es desconocida, pero se piensa que es multifactorial 40. Las hipótesis propuestas son 1,20:
Origen monoclonal: constituyen proliferaciones monoclonales benignas de la mesénquima 41.
Anomalías cariotípicas: se han documentado anomalías en clusters o grupos de cromosomas 6 (6p21) y 12 (12q13-q15), que alterarían el proceso proliferativo determinando un sobrecrecimiento endometrial 41,42,43.
Aumento de la matriz de las metaloproteinasas y citocinas: se ha demostrado un aumento al comparar con controles 27.
Sobreexpresión y aumento de la proteína P63: proteína marcadora y reguladora de las células de reserva de la capa basal del endometrio.
Desbalance en niveles de estrógenos/progesterona, los cuales, regulan la proliferación y la apoptosis de las células endometriales; pareciera que ambas contribuyen en la elongación de arterias espirales, los PE se presentan generalmente en los sitios donde existe una mayor expresión de los receptores de estrógeno (E), o disminución de receptores de progesterona (P) o ambos casos 40,44; se piensa que hay un predominio estrogénico a nivel glandular de estos receptores, sobre todo en pacientes posmenopáusicas 40.
Mutaciones genéticas: en los genes HMGIC y HMGIY, los cuales determinan una sobreexpresión de la aromatasa endometrial, lo que ocasiona una mayor producción de E local, con la subsecuente sobreestimulación de la proliferación 45. Se piensa que el comienzo de los PE sea en áreas focales de sobrecrecimiento estromal y glandular dentro del endometrio 3,46.
En la sección anterior se mencionaron los factores de riesgo para el desarrollo de los PE, asimismo se comentó sobre la génesis de ellos; en este segmento se describe posibles mecanismos que originan los PE dependiendo del factor de riesgo:
Hipertensión arterial: alteraría mecanismos apoptóticos celulares, favoreciendo el crecimiento celular, este mecanismo está implicado en todas las neoplasias hormono dependientes 20,47. 2. Diabetes mellitus tipo
Diabetes mellitus tipo 2: favorece el crecimiento y alteraciones celulares, mediados por el aumento del factor de crecimiento parecido a la insulina-1 (IGF-1) en estados de hiperinsulinemia 20,48.
Obesidad: ocasiona hiperestrogenismo que estimula receptores endometriales y favorece el crecimiento celular 12,20,49.
Edad: factor de riesgo conocido y aceptado, con aumento importante después de los 40 años, con mayor prevalencia entre los 45 a 50 años 12.
Tamoxifeno: las pacientes que reciben terapia con tamoxifeno tienen un riesgo específico de desarrollar PE entre el 30 % y el 60 % 1,21,37,38,39.
Menopausia/posmenopausia: se reportan prevalencias superiores en posmenopáusicas, por supuesto está relacionada con el factor edad y ausencia de niveles adecuados de progesterona (P) 12,20,49.
Terapia hormonal: cuando se administra sin oposición de P. 12,20,50.
Igualmente, se ha mencionado el factor protector que tienen los anticonceptivos orales (ACO), los progestágenos puros y el dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel contra la aparición de los PE por su efecto antiestrogénico a nivel endometrial 12,49,51.
Historia Natural
El mecanismo por el cual los PE surgen o se originan del endometrio sigue siendo incierto y puede estar relacionado con la etiología subyacente, igualmente poco clara; se piensa que pueden estar involucrados factores como respuestas alteradas al E y a la P en comparación con el endometrio de base, así como también cambios inflamatorios y alteración de la angiogénesis 2 (Figura 1).
La mayoría de los PE persistirán si no se tratan, aunque los PE pequeños pueden desaparecer espontáneamente 2,16. Lieng y cols. 16 han reportado que el 27 % de los PE desaparecen espontáneamente en un periodo de seguimiento de un año. Los PE con una longitud media de 15,1 mm tuvieron una probabilidad significativamente menor de desaparecer espontáneamente en el seguimiento en comparación con los pólipos que tenían una longitud media de 10,7 mm (diferencia media 4,4, intervalo de confianza del 95 % [IC] 0,2-8,6, p = 5,04) 16, lo que sugiere que los pólipos más pequeños tienen una mayor probabilidad de desaparecer espontáneamente 2. Otro estudio prospectivo también demostró que los pólipos más pequeños, < 1 cm, tenían más probabilidades de desaparecer espontáneamente en comparación con los > 1 cm, los cuales, tienen más probabilidades de persistir y causar SUA, sin embargo, la diferencia no fue significativa (p = 0,16) 52. Según DeWaay y cols. 52, la regresión de los PE puede estar asociada con episodios aislados de sangrado menstrual abundante con dismenorrea relacionada con la expulsión del PE con la reanudación de una menstruación normal.
Potencial oncogénico
La mayoría de los pólipos endometriales son benignos; sin embargo, pueden hacerse hiperplásicos, con transformación maligna en el 0,8 % al 12,9 % de los pólipos; la presencia de hiperplasia endometrial (HE) sin atipia en una PE oscila entre el 0,2 % al 23,8 %; la prevalencia de la HE con atipia está entre el 1 % al 3 % 11,20,47,53,54,55,56 y la prevalencia de la presencia de cáncer en un PE es entre 0,5 % y 4,8 % 1,47,49,50,55,57,58,59. Lieng y cols. 11 reportaron que la incidencia de malignidad en los PE asintomáticos y sintomáticos es similar: 3,9 % vs 3,2 %.
Los factores de riesgo de malignidad en los PE incluyen sangrado uterino anormal, pero no hay evidencias consistentes 20, la edad, sobre todo mayor a 60 años (p = 0,3), estado posmenopáusico (p = 0,3), obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, el tamaño de los pólipos (> 1,5 cm p = 0,001) y uso de tamoxifeno 49,54,57,58,60,61,62,63. El riesgo de premalignidad o malignidad de los PE es mayor en mujeres posmenopáusicas sintomáticas (5,4 %, 214/3946) en comparación con el 1,7 % (68/3997) en mujeres en edad reproductiva (RR 3,86; IC del 95 %: 2,92-5,11). Otra revisión sistemática reportó que la prevalencia de hiperplasia endometrial o cáncer en los pólipos en mujeres con sangrado sintomático fue del 4,2 % (195/4697) en comparación con el 2,2 % (85/3941) en aquellas sin sangrado (riesgo relativo (RR) 1,97; IC 95 % IC: 1,24-3,14) 2.
Para considerar que hay la transformación maligna del PE debe cumplir con 3 criterios: 1.- el tumor debe estar confinado al ápex, 2.- ausencia de lesión en su base, y 3.- endometrio adyacente sin alteraciones 11,20 (Figura 2). La presencia de atipias intrapólipo determina su potencial premaligno y hasta un 28 % de los casos se producirá una transformación maligna 20.
Figura 2 Imágenes histeroscópicas de pólipos endometriales. A.- Pólipo endometrial benigno. B.- Pólipo endometrial hiperplásico atípico. C.- Pólipo endometrial maligno. Adaptado de: Lieng y cols. 11.
Clínica
El síntoma predominante es el sangrado genital representando un 68 % de los casos, ya sea en la forma de sangrado posmenopáusico, sangrado menstrual abundante, sangrado intermenstrual y/o poscoital, y obedece a una congestión estromal intrapólipo que determina estasis venosa y necrosis apical 16. La sintomatología no tiene relación con su ubicación, número o tamaño 19. Golan y cols. 14 reportaron que el sangrado intermenstrual o SUA puede ocurrir en hasta el 67 % de las mujeres premenopáusicas y en hasta un 94,5 % en mujeres menopaúsicas con PE.
Otra forma de manifestarse los PE es:
Infertilidad: se ha reportado hasta en un 32 % de casos que consultan por esta causa y, generalmente son los PE > 2 cm los que pueden causar infertilidad 64. Entre las hipótesis mencionadas están: 1.- pueden ocasionar una obstrucción mecánica a nivel de los ostium tubáricos alterando la motilidad espermática 65 y/o 2.- generan alteraciones bioquímicas en la implantación y el desarrollo embrionario 41. Munro 4 mencionó que otro posible mecanismo es la liberación de moléculas que afectan negativamente el transporte de los espermatozoides o la implantación del embrión 66. Existe evidencia de niveles elevados de glicodelina 66, marcadores inflamatorios 67, aromatasa 68 y niveles reducidos de ARN mensajero y de HOXA-10 y -11 69; estos últimos se han mencionado como marcadores moleculares asociados con la receptividad endometrial.
Sangrado posterior o persistente a un legrado uterino.
Asintomático: diagnóstico incidental en estudio por imágenes o histeroscópico de otras patologías ginecológicas 20.
Goldstein y cols. 70 mencionaron que las pacientes de mayor edad tienen más probabilidades de tener pólipos no funcionales y que los pólipos funcionales tienen más probabilidades de presentar sangrado.
Clasificación
Los pólipos se pueden clasificar en función de:
Cantidad o número: únicos o múltiples;
Tamaño: medir desde pocos milímetros hasta centímetros;
Localización en el útero: fúndicos, cornuales, laterales, ístmicos;
Base de implantación: pediculados o sésiles;
Estructura histológica: funcionales, hiperplásicos, malignos o atróficos.
Los pólipos pueden llegar a emerger a través del orificio cervical externo y se observados al examen ginecológico y en casos muy raros pueden producir dolor hipogástrico y pequeñas contracciones uterinas 9. En ocasiones, los pólipos, sobre todo si son mayores a un centímetro, pueden estar asociados con infertilidad o abortos de repetición al dificultar la correcta implantación del embrión 9, como se mencionó anteriormente.
Según Vigueras y Escalona 20, los PE no poseen una clasificación morfológica precisa, sin embargo, suelen ser clasificados histológicamente de la siguiente forma: 1.- pólipos hiperplásicos: ellos asemejan el aspecto de una hiperplasia endometrial difusa pero no existe evidencia que sean la misma entidad patológica; 2.- pólipos atróficos: tienen un epitelio columnar o cuboidal bajo, característico en posmenopausia; 3.- pólipos funcionales: son infrecuente y responden a la ciclicidad endometrial normal 71.
Paradisi y cols. 22 encontraron que el 85 % de los PE eran benignos, el 13,8 % eran hiperplásicos sin atipias, el 1,1 % presentaban hiperplasia con atipias, pero no reportaron la presencia de cáncer en los PE. Goldstein y cols. 70 encontraron un 11 % de PE hiperplásicos y ninguno cancerígeno; otros autores han mencionado que la incidencia de malignización de los PE es baja y ronda entre el 0,5 % al 1,5 % 53,72. Otros autores 3,10,13 han reportado que los PE sintomáticos son benignos y el riesgo de malignización es baja, aproximadamente 1,7 %, más aún, en mujeres en edad reproductiva y en mujeres posmenopáusicas puede llegar hasta el 5,4 %. Ferrazzi y cols. 54 encontraron hiperplasias atípicas en PE en un 1,2 % de pacientes con PE asintomáticos y en un 2,2 % con PE sintomáticos, o sea, con SUA.
Asimismo, los PE también se pueden clasificar como funcionales y no funcionales, sobre la base de su capacidad de respuesta a la acción de las hormonas. Goldstein y cols. 70 han reportado que los PE funcionantes tienen más probabilidades de producir SUA y las pacientes de mayor edad poseen mayor probabilidad de tener PE no funcional y por lo tanto tener menos SUA.
Diagnóstico
En toda paciente con SUA en las que se sospecha la presencia de PE, actualmente hay tres modos de investigación: imágenes, histeroscopia y biopsia de endometrio.
Imágenes: las modalidades son ultrasonido, ultrasonido y sonohisterografía (SHG) tridimensional, histerosalpingografía, tomografía computarizada y resonancia magnética (RM).
Ultrasonido
La evaluación inicial del SUA se realiza inicialmente con el uso de la ecografía o ultrasonido (US), teniendo la ventaja de proporcionar información sobre el tamaño de la cavidad uterina y la detección de patologías tales como miomas y PE. Como se sabe es un método no invasivo y, por lo tanto, generalmente aceptable y aceptado por la mayoría de las pacientes con un mínimo malestar. El uso de la US pélvico y transvaginal (UST) permite el diagnóstico incidental de PE en pacientes asintomáticas.
Con el UST simple, un pólipo aparece como un engrosamiento endometrial o con el aspecto más típico de una lesión hipoecoica dentro del lumen uterino, con un contorno regular y rodeado por un fino halo hipoecoico 73, asimismo, pueden observarse imagines quísticas dentro de los PE sin ser de valor pronóstico 6. La ecografía transvaginal es más precisa cuando se realiza en la fase proliferativa del ciclo menstrual 21; se sugiere repetir el UST después de la menstruación ya que ayuda a diferenciar un PE real de un engrosamiento endometrial 6; igualmente, la ventaja de realizar un UST es que permite visualizar los otros órganos pelvianos.
La precisión del UST en el diagnóstico de los PE varía según los estudios, que van desde sensibilidades del 19 % al 96 %, especificidades entre el 53 % y el 100 %, valores predictivos positivos de entre el 75 % y el 100 % y valores predictivos negativos del 87 % al 97 %, en comparación con la histeroscopia y la biopsia guiada (2, 73,74,75) En general, el UST parece tener un buen grado de precisión cuando se realiza con equipos de alta resolución por profesionales competentes. El tamaño del pólipo debe evaluarse en el momento de la ecografía, ya que esto puede proporcionar información vital, útil para ayudar en el tratamiento. Asimismo, el uso del doppler de flujo color o doppler de potencia puede mejorar para mejorar la precisión diagnóstica cuando se utiliza UST para evaluar la cavidad endometrial. El doppler de flujo color es útil para mostrar el vaso nutricio único que se ve en los PE, igualmente, se ha demostrado que el doppler de potencia mejora la precisión diagnóstica cuando se observan PE en mujeres asintomáticas y sintomáticas 76; este doppler de potencia incrementa la sensibilidad hasta más de un 90 % en la detección del vaso sanguíneo del PE 6,21. Sin embargo, hay evidencia limitada de que ambas modalidades aumentan el diagnóstico de malignidad o hiperplasia dentro de los pólipos 2,75. Jakab y cols. 76 mencionaron que el doppler de potencia es más preciso que el del flujo color para demostrar redes vasculares en un estudio que examinó a mujeres posmenopáusicas con SUA y endometrio engrosado en la ecografía inicial. Un aumento en el tamaño y diámetro del pólipo parece correlacionarse con el riesgo de malignidad 55, asimismo, los pólipos más pequeños tienen más probabilidades de resolverse espontáneamente 2,16.
El UST 3D se ha utilizado para evaluar el endometrio, pero ha demostrado una mejora limitada en el diagnóstico en comparación con la UST 2D 77; el uso de la UST 3D permite tener una sensibilidad del 91 %; especificidad del 90 % en el diagnóstico de los PE. La American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL) 21 reportó que el UST 3D tiene una alta precisión para diagnosticar pólipos uterinos con una sensibilidad del 100 %, especificidad del 99 %, valor predictivo positivo (VPP) del 99 % y valor predictivo negativo (VPN) del 100 % en comparación con la histeroscopia y la biopsia guiada.
La sonohisterografía con la infusión salina (SHGs) tiene una sensibilidad del 95 % y una especificidad del 92 % en el diagnóstico de los PE, asimismo, la SHGs tiene ventajas en comparación con la histeroscopia, ya que permite evaluar tanto la cavidad uterina, la permeabilidad tubárica como otras estructuras uterinas y pélvicas, aunque la histeroscopia tiene ventajas sobre la SHGs, ya que permite una biopsia dirigida bajo visión y el tratamiento simultáneo del pólipo 6. Al comparar la SHGs con la histeroscopia, la SHGs tuvo una sensibilidad del 58 % - 100 %, especificidad del 35 % - 100 %, VPP del 70 % - 100 % y VPN del 83 % - 100 % 21.
También se puede realizar la SHG con la infusión intracavitaria de un gel (SHGg); se menciona que mejora la precisión diagnóstica en comparación con la UST, sin embargo, no existen actualmente datos que puedan confirmar esto 2. Con la SHGs, la solución salina proporciona un mejor contraste de la cavidad endometrial, lo que permite delinear la base o el tallo del pólipo y mejorar la detección de pólipos más pequeños que podrían haberse pasado por alto con el UST 78. A diferencia de la SHGs, actualmente hay datos limitados sobre la precisión de la SHGg en el diagnóstico de pólipos uterinos. Ambas mejoran el diagnostico de los PE pequeños 6; asimismo, la mayor y principal desventaja de la SHGs y la SHGg es que requieren la capacitación del operador al compararla con del UST y las molestias ocasionadas a la paciente durante el procedimiento 2.
Cuando se compara la SHGs con la histeroscopia, la primera tiene una sensibilidad del 58 % - 100 %, una especificidad del 35 % - 100 %, un VPP del 70 % - 100 % y un VPN del 83 % - 100 % (AAGL). Una revisión sistemática sobre la precisión utilizando la histeroscopia con o sin biopsia o histerectomía como estándares de referencia encontró que la precisión de la SHGs en el diagnóstico de los PE fue menor en comparación con el diagnóstico de otras anomalías de la cavidad uterina, como los fibromas submucosos. La sensibilidad combinada fue de 0,86 (IC del 95 %: 0,81 a 0,91) y la especificidad combinada fue de 0,81 (IC del 95 %: 0,72 a 0,88) y los cocientes de verosimilitud (LR) fueron respectivamente de 5,23 (IC del 95 %: 3,98 a 6,90) y 0,12 (IC del 95 %: 0,08 a 0,17), lo que es coherente con una prueba moderadamente precisa para detectar y excluir pólipos 79. Como se mencionó previamente, la SHGs permite evaluar simultáneamente otras estructuras pélvicas, incluidos los anexos y el miometrio, así como la cavidad uterina y la permeabilidad de las trompas y, por lo tanto, proporciona un complemento útil al UST.
Los pólipos endometriales visualizados en un UST pueden confundirse con miomas submucosos y viceversa 7,80 pero el uso de la SHG y el doppler a color mejora la eficacia del diagnóstico 80, juntas, ambas patologías producen SUA en el 68 % de mujeres premenopáusicas y en un 70 % en mujeres menopaúsicas 14.
Ultrasonido y sonohisterografía tridimensional
El ultrasonido tridimensional (UST-3D) es una técnica de imagen no invasiva con la capacidad de generar y reconstruir imágenes del útero y sus contornos externos. Uno de los planos de exploración más útiles obtenidos con la UST-3D es la vista coronal que normalmente no se obtiene con el ultrasonido bidimensional (UST 2D) debido a la movilidad limitada del transductor transvaginal 81. Las vistas coronales permiten una visualización más precisa entre el endometrio y el miometrio en los ángulos del fondo y de los cuernos 82, lo que proporciona una precisión diagnóstica superior en la detección de PE en comparación con la UST 2-D. Kupesić y cols. 83 reportaron una sensibilidad del 100 %, una especificidad del 99 %, un VPP del 99 % y un VPN del 100 % en el diagnóstico de PE con el uso de la UTS-3D, en comparación con la histeroscopia con biopsia. Estos valores se deben tomar con precaución porque en aquellos con sospecha de pólipo en la ecografía 3D fueron sometieron posteriormente a una histeroscopia. La Torre y cols. 77 han encontrado cifras más modestas del 100 % para la sensibilidad, el 71 % para la especificidad, el 89 % para el VPP y el 100 % para el VPN.
El uso de la SHGs puede proporcionar información adicional en el diagnóstico de PE, sin embargo, diferentes autores informan solo una especificidad ligeramente mayor (88 % a 99 %), un VPP (97 % a 100 %), una sensibilidad del 92 % al 95 % y un VPN del 97 % en el diagnóstico de los PE 77,84. Salim y cols. 1 recomendaron que debido al mayor costo del UST-3D y su disponibilidad poco frecuente, el uso de la UST-2D con contraste intrauterino es preferida como un método no invasivo eficaz y confiable para diagnosticar los PE.
Histerosalpingografía
La histerosalpingografía (HSG) fue durante mucho tiempo el método exploratorio más frecuentemente usado cuando se sospechaba el diagnóstico de PE. Este método tiene una alta sensibilidad (98 %), y una baja especificidad (34,6 %) en comparación con la histeroscopia para diagnosticar los PE; puede definir los PE como defectos de llenado pedunculados e inespecíficos dentro de la cavidad endometrial 1,3,30. El uso de radiación ionizante, materiales de contraste yodados y la incomodidad de la paciente limitan la utilidad de la HSG 21.
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada tiene un papel limitado debido a su baja sensibilidad: 53 %, en comparación con el UST, incluso usando contraste 85. Se ha empleado la llamada HSG-virtual con la tomografía computarizada de 64 cortes para estudiar la cavidad uterina pero no hay suficientes datos disponibles 86,87,88.
Resonancia magnética
Los PE pueden identificarse en la resonancia magnética (RM) como masas intracavitarias de baja intensidad de señal rodeadas de líquido de alta intensidad de señal mediante RM ponderada en T2. El costo muy alto y la disponibilidad limitada, con ventajas limitadas sobre la ecografía impiden que esta técnica se use de manera rutinaria 21.
Histeroscopia
La histeroscopia es considerada el método gold standard para el diagnóstico de los PE y, además, permite realizar una biopsia directa del pólipo o polipectomía 1,2. La principal ventaja de la histeroscopia es que permite la visualización directa del PE y al mismo tiempo extirparlo 6. La histeroscopia diagnóstica por sí sola permite la evaluación subjetiva del tamaño, la ubicación, el número y la textura de la masa, con una sensibilidad del 58 % - 99 %, una especificidad del 87 % - 100 %, un valor predictivo positivo (VPP) del 21 % - 100 % y un VPN del 66 % - 99 % en comparación con la histeroscopia con biopsia guiada o polipectomía 1,2,6. La histeroscopia operatoria tiene la desventaja de que debe ser realizada bajo anestesia en una sala operatoria por lo que sus costos son elevados en comparación con la histeroscopia diagnóstica realizada en el consultorio médico, pero el inconveniente de la histeroscopia diagnóstica es la imposibilidad de realizar la extirpación del pólipo por el disconfort que puede genera el procedimiento (1, 6), aunque dependiendo de la experticia del operador puede logarse extirpar PE pequeños. Con el advenimiento de los histeroscopios más finos y flexible, la histeroscopia diagnóstica o ambulatoria o a nivel del consultorio médico se ha hecho más factible incluyendo polipectomías. 6. Salim y cols. 1 reportaron una tasa de complicaciones de menos del 0,5 % al realizar histeroscopias diagnósticas a nivel de consultorio. Los histeroscopios flexibles causan menos dolor a las pacientes y permiten el paso más fácil a través del canal endocervical en comparación con la histeroscopia rígida 89,90, lo que los hace más adecuados para procedimientos ambulatorios. Chang 91 reportó un 74 % de éxito en la realización de diagnóstico de PE con el histeroscopio flexible en comparación con el histeroscopio rígido. Zlatkov y cols. 92 han reportado una sensibilidad del 74 % y una especificidad del 90 % al evaluar los PE con histeroscopio flexible.
La elección del medio de distensión es importante cuando se considera la comodidad del paciente y la precisión diagnóstica. La solución salina normal causa significativamente menos dolor del hombro u omalgía y en el abdomen inferior en comparación con el dióxido de carbono 93, lo que permite obtener imágenes más claras y confiables para un diagnóstico preciso 94 y es el medio de distensión más empleado en el ámbito ambulatorio 15,95,96. Aunque algunas pacientes pueden no requerir analgesia o anestesia para la histeroscopia en el consultorio, el uso de bloqueo paracervical o anestésicos intrauterinos posteriormente una histeroscopia operatoria, puede ser útil 97.
Jansen y cols. 98 encontraron que la tasa de complicaciones de la histeroscopia fue de 0,28 % en 13 600 procedimientos realizados y la tasa al realizar polipectomías fue del 0,4 %. Aproximadamente, la mitad de las complicaciones estuvieron relacionadas con la entrada, mientras que el resto se relacionó con la experiencia del cirujano y el tipo de procedimiento. En general, la polipectomía histeroscópica tiene la mitad del riesgo de complicación en comparación con la miomectomía histeroscópica o la ablación endometrial y 1/10 del riesgo de complicación en comparación con la sinequiolisis histeroscópica.
Biopsia de endometrio
La biopsia de endometrio (BE), usando la cureta de Novak o instrumentales más modernos con diámetros más delgados y de material plástico como el llamado Pipelle o la tradicional dilatación y curetaje (D y C), es un procedimiento a ciegas y se considera que no es exacta para realizar el diagnóstico de PE 1,21,99. A pesar de la especificidad y el VPP del 100 %, su uso está limitado por su baja sensibilidad del 8 % al 46 % y el VPN del 7 % al 58 % en comparación con la histeroscopia y la biopsia guiada 100,101,102, por lo que estos procedimientos no se recomiendan cuando se busca investigar la presencia de PE 1,5,21. El empleo de la BE o de la D y C puede pasar por alto pólipos pequeños o pediculados y producir una fragmentación de pólipos sésiles lo que puede dificultar el diagnóstico histológico 1,2. En las mujeres posmenopáusicas, este es particularmente el caso, puesto que los pólipos tienden a tener una base más ancha con una superficie desigual causada por pequeños quistes translúcidos cubiertos por endometrio atrófico 1.
Independientemente del método empleado, la AAGL 21 ha publicado unas pautas para sospechar o reconocer la posible presencia de PE:
La edad es el factor de riesgo más común para la presentación de un PE.
El SUA es el síntoma de presentación más común.
En la infertilidad hay más probabilidades de ser diagnosticada la presencia de un PE.
Los pólipos pueden regresar de manera natural en hasta el 25 % de las pacientes, y los pólipos pequeños tienen más probabilidades de resolverse espontáneamente.
Los medicamentos como el tamoxifeno pueden predisponer a la formación de pólipos endometriales.
La posibilidad o riesgo de malignización de los PE aumenta con la edad, con síntomas de sangrado anormal y con el uso de tamoxifeno.
Igualmente, la AAGL recomienda las siguientes putas para el diagnóstico de PE:
EL UST proporciona información confiable para la detección de PE y debe ser la prueba o examen de elección cuando esté disponible.
El uso del doppler color o de potencia aumenta la capacidad del UST
La adición de contraste intrauterino al US (con o sin imágenes en 3D) mejora la capacidad de diagnóstico de los PE.
No se debe utilizar la BE o la D y C a ciegas para el diagnóstico de PE.
Asimismo, Vitale y cols. 5 han recomendado pautas para realizar el diagnóstico de PE en pacientes con infertilidad:
El UST debe utilizarse como la modalidad diagnóstica de elección para la detección de PE en mujeres en edad reproductiva.
La precisión diagnóstica de la UST aumenta cuando se utilizan doppler color, el US 3D y el contraste.
Se deben evitar la D y C u otros procedimientos intrauterinos a ciegas para el diagnóstico y el tratamiento de pacientes con PE.
La histeroscopia diagnóstica en el consultorio muestra la mayor precisión diagnóstica y se debe realizar en pacientes infértiles con sospecha de PE.
Los PE pueden alterar la receptividad endometrial, lo que afecta la implantación del embrión.
Tratamiento
El tratamiento de los PE depende de los síntomas, el riesgo de malignidad, los problemas de fertilidad y las habilidades del cirujano 20. Las opciones de tratamiento son: a.- conservadores no quirúrgicos, b.- conservadores quirúrgicos y, c.- radicales quirúrgicos.
a.- Conservadores no quirúrgicos/médicos:
Observación/conducta expectante
Dado que la mayoría de los pólipos no son malignos, existe una opción de manejo expectante sin intervención debido a que los PE pueden regresar espontáneamente en aproximadamente el 25 % - 27 % de los casos, y los más pequeños tienen más probabilidades de regresar en comparación con los pólipos de 10 mm de longitud 6,16,21,52. Debido a que las probabilidades de que los PE posmenopáusicos asintomáticos sean malignos es baja 54, más si los PE son pequeños y asintomáticos los cuales que pueden desaparecer por sí solos, el tratamiento de los pólipos pequeños es innecesario y la observación es una opción. Además, la prevalencia de la presencia de cáncer en un PE es entre 0,5 % a 4,8 % (1,47, 49,50,53,57,58,59). Diferentes autores 16,20,52 han reportado que pólipos inferiores a 10 mm tienen un 27 % de probabilidad de regresión espontánea en 12 meses y una baja probabilidad de malignidad, y aquellos mayores de 15,1 mm tienen una mayor probabilidad de persistir y condicionar periodos de SUA, lo que indica que las mujeres asintomáticas con pólipos de tamaño inferior a 10 mm podrían ser manejas de forma conservadora.
Medicamentos
El tratamiento médico tiene un papel limitado en los PE. El uso de medicamentos hormonales como las progestinas y los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas(aGnRH), pueden reducir los síntomas del pólipo. Sin embargo, el uso de esos medicamentos es, generalmente, una solución a corto plazo, ya que los síntomas suelen regresar cuando se dejan de tomar o usar los medicamentos 1,21. Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (aGnRH) podrían usarse como tratamiento complementario antes de la resección histeroscópica 6,21,103. El uso de los aGnRH se debe considerar debido a sus altos costos y efectos secundarios 1,6,2. Oguz y cols. 51 mencionaron que el uso de progestágeno con alta actividad antiestrogénica puede desempeñar un papel preventivo importante en el desarrollo de PE. También se han empleado diferentes combinaciones de terapia hormonal de reemplazo (THR) tales como 0,625 mg de estrógeno conjugado con 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona; 2 mg de estradiol con 1 mg de noretisterona; y 2,5 mg de tibolona. Salim y cols. 1 sugirieron que la progestina con la mayor actividad antiestrogénica como la tibolona reduce el desarrollo de PE. Diversos autores 1,21,39 reportan que el uso de dispositivos intrauterinos con levonorgestrel puede disminuir la formación de PE en pacientes que toman tamoxifeno.
b.- Quirúrgicos. Manejo conservador:
Extirpación a ciegas
La D y C a ciegas ha sido la opción estándar de tratamiento para el SUA y la sospecha de enfermedad endometrial durante muchos años y sigue siendo una práctica común; una encuesta del Reino Unido en 2002 informó que el 2 % de los ginecólogos la utilizaban para el tratamiento de los PE, y el 51 % realizaba el legrado a ciegas después de la histeroscopia 1,104. Otros autores 101,104 reportan un éxito de polipectomía con D y C en menos de un 50 % de los casos y en muchos casos la extirpación es incompleta, con una recurrencia de aproximadamente del 15 % 102,105,106,107. Salim y cols. 1 reportaron una especificidad y VPP del 100 % con una baja sensibilidad del 8 % al 46 % y VPN del 7 % al 58 % en comparación con la histeroscopia y la biopsia guiada. La extirpación de los PE mediante la D y C se realiza bajo anestesia, igualmente la avulsión con fórceps para pólipos aún no ha sido relegada por completo 2. Este abordaje está asociado con posible traumatismo uterino y visceral al producirse una perforación uterina 108. Mackenzie y cols. 109 reportaron un 1,7 % de complicaciones. Salim y cols. 1 reportaron que las evidencias sugieren que la D y C es ineficaz y tiene una tasa de complicaciones significativa (tasa de perforación de 1:100 y tasa de infección de 1:200) asociada con su uso. Asimismo, la extirpación incompleta de los pólipos también puede suceder al utilizar este método terapéutico 95,101,110. Algunos autores realizan previamente una histeroscopia para localizar el pólipo y dirigir la extirpación a ciegas de la lesión seguida de un legrado 111. Según la AAGL 21, la D y C logra extirpar solo el 8 % de los PE y al agregar el uso del fórceps para pólipos, la extirpación completa del PE aumenta a un 41 %. La AAGL 21 recomienda que cuando se disponga de un histeroscopio no se debe emplear la D y C como método de diagnóstico o terapéutico, debido a la baja tasa de complicaciones asociada con la extracción histeroscópica, su amplia disponibilidad, seguridad y la capacidad de realizarse en un entorno ambulatorio 15,95,98,105,112.
Extirpación con UST
También se ha sugerido la polipectomía guiada por UST como una posible mejora de la técnica a ciegas; sin embargo, después de un estudio inicial, ha habido poco entusiasmo por esta técnica 113. El tiempo quirúrgico medio para el procedimiento fue de 8 minutos (IC del 95 %, 5,9-10,4) y fue exitoso en 32/37 (86,5 %) casos (IC 95 %, 75,5-97,5); en los casos fallidos, las causas fueron: la obtención de imágenes insatisfactorias y la imposibilidad de agarrar el pólipo. Dos pacientes (5,4 %) sangraron por el sitio de inserción del tenáculo, lo que requirió una sutura para la hemostasia 1,114.
Extirpación quirúrgica por histeroscopia
Actualmente, dentro del manejo quirúrgico conservador, la histeroscopia quirúrgica es considerada el gold standard diagnóstico y terapéutico en enfermedades benignas de cavidad endometrial, incluidas los PE 16. Esto ha permitido conocer mejor las características de esta patología. Dada la alta efectividad, bajo riesgo y adecuada costo-efectividad, es ampliamente aceptada como estándar en la resección de los PE y evaluación de la cavidad endometrial en general. Se ha reportado sensibilidad y especificidad diagnósticas de 89,9 % y 93 % respectivamente, al compararla con la UTS 114. La histeroscopia no solo permitir cuantificar los pólipos sino también, analizar la vascularización, la localización, el tamaño, la forma, el sitio de implantación, además de realización de la resección completa 50.
La histeroscopia y la polipectomía o extirpación directa de los PE son un método eficaz y seguro para diagnosticar y tratar los PE. La histeroscopia permite una rápida recuperación, el retorno a las actividades normales y una corta hospitalización o permanecía en el consultorio 23,115.
Raz y cols. 6 sugirieron que la extracción histeroscópica de pólipos bajo visión es segura, simple y superior a las técnicas a ciegas, basándose en: a.- alteraciones malignas presentes en la base del pólipo pueden pasarse por alto con la avulsión a ciegas; b.- la resección histeroscópica evita la dilatación cervical excesiva, de esa manera se evita que ocurra una perforación uterina y/o la creación de una vía falsa; c.- los autores han reportado la ausencia de recurrencia de pólipos.
La técnica tradicional para insertar el histeroscopio implica el uso y colocación del espéculo vaginal, fijación del cuello uterino y anestesia local, sin embargo, con los histeroscopios flexibles se puede evitar el uso del espéculo vaginal, minimizando así el dolor y permitiendo al operador mayores grados de movimiento externo para facilitar las manipulaciones dentro de la cavidad uterina durante el procedimiento. Una vez en la cavidad uterina, esta debe ser visualizada en su totalidad y el PE debe ser extirpado a nivel de su inserción en la pared 2,116.
Hoy día existe una variedad de instrumentales desechables para la realización de la histeroscopia quirúrgica tales como: pinza-tijera, fórceps, asa, rectoscopios monopolares y bipolares; la extracción electroquirúrgica y la electrofrecuencia 14,21,117,118; el uso de láser de diodo 119; o la morcelación mecánica 120,121. Sin embargo, no se debe considerar ningún equipo o técnica histeroscópica como mejor que los otros teniendo en cuento a la efectividad, la seguridad y los costos para generalizar su uso en las pacientes 21. El tipo de técnica e instrumental a emplear varía según el centro, los costos y la preferencia del cirujano 6,122.
Métodos de remoción mecánica
Este es el método clásico utilizando el histeroscopio con pinzas y tijeras reutilizables 2 (Figura 3). Es un procedimiento bien tolerado y de bajo costo. Preutthipan y cols. 115 mencionaron que los PE pequeños pediculados se remueven mejor con tijeras o con pinzas con el histeroscopio quirúrgico bajo visión directa. La seguridad, viabilidad y eficiencia de este procedimiento han sido bien documentado, sin embargo, la fragilidad de los instrumentos impide la escisión o extirpación de pólipos grandes o fibrosos ya que puede producirse sangrado 75,95,123,124. La limitación de movimiento de estos instrumentos reduce la viabilidad y maniobrabilidad del instrumento. El diámetro del canal endocervical en relación con el pólipo extirpado crea desafíos para la extracción del mismo ya que el pólipo puede soltarse y es difícil tratar de recuperarlo con la pinza cuando se esté extrayendo a través el canal endocervical. Clark y cols. 2 recomendaron la dilatación del cuello uterino para lograr extraer el PE con la pinza vía histeroscópica, si llega a suceder tal eventualidad.
Figura 3 Histeroscopio de flujo continuo rígido de diámetro pequeño de 30°. Instrumentos mecánicos de 5 Fr. Adaptado de Clark TJ, Stevenson H. 2
Otro método histeroscópico de tratamiento de los PE es el uso del morcelador. En 2005, el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) aprobó el primer morcelador para la resección mecánica histeroscópica en EUA (morcelador histeroscópico Truclear; Smith & Nephew, Andover, MA, EE. UU.). 118,120,125 (Figura 4). La resección mecánica histeroscópica con el morcelador funciona mediante una cuchilla de corte giratoria, por lo que se utiliza energía mecánica en lugar de eléctrica. La pieza de mano de la cuchilla está conectada a la succión, lo que permite que el material resecado se puede extraer inmediatamente y recogerlo en una trampa de muestras 118. Entre las ventajas que presenta esta técnica 6: 1.- previene los riesgos de la electrocirugía y los medios de distensión aniónicos de baja viscosidad; 2.- permite una buena recuperación del tejido o material morcelado; 3.- se evita la energía electroquirúrgica y las posibles quemaduras o complicaciones; 4.- previene la necesidad de inserción y reinserción del instrumental; 5.- la curva de aprendizaje es más corta; 6.- es adecuado para la histeroscopia de “ver y tratar”. Entre las desventajas mencionadas por Raz y cols. 6 se encuentran: 1.- su uso es dificultoso; 2.- el morcelador histeroscópico está limitado para realizar cortes laterales y operar en los 2/3 inferiores del útero y funciona mal en el fondo y los cuernos uterinos; 3.- el morcelador histeroscópico está asociado con la pérdida de presión intrauterina; 4.- su costo es relativamente alto.
En 2009, el CDC de EUA aprobó el sistema de extracción de tejido MyoSure (the MyoSure Tissue Removal System; Hologic, Bedford, MA, USA) junto con el uso del morcelador (Truclear). El sistema de extracción de tejido MyoSure y Truclear utiliza una sonda con una pequeña cuchilla accionada por un sistema de accionamiento electromecánico, que permite la rotación y el movimiento simultáneos del cortador u hojilla para morcelar rápidamente tanto los fibromas como los pólipos; tiene una velocidad de corte rápida de 1,5 g por minuto. La muestra es capturada intacta (ya que no se utiliza energía de radiofrecuencia) en un recipiente de vacío. La hojilla única del morcelador también está conectada a una fuente de vacío que aspira continuamente el tejido resecado. Esto se hace a través de una ventana de corte lateral en el tubo exterior que limita la profundidad del tejido resecado. Esto disminuye las posibilidades de perforación. Cuando el dispositivo no está cortando, la ventana de corte se cierra automáticamente para evitar una pérdida de la distensión uterina 6,126,127.
Métodos de remoción electroquirúrgicos
Resectoscopia con uso de electricidad monopolar, bipolar o radiofrecuencia.
El resectoscopio moderno es un dispositivo endoluminal compuesto por un histeroscopio con dos vainas (interna y externa), para el flujo de entrada y salida, y el asa (activa o fría) que interactúa un electrodo especialmente diseñado acoplado a un generador electroquirúrgico con corriente de monopolar o bipolar o radiofrecuencia 21. El uso de anestesia general o sedación se emplea en pacientes en quienes se va utilizar estos resectoscopios, debido a las posibles complicaciones asociadas con el medio de solución de glicina por lo que su uso se limita comúnmente al quirófano 6,119.
El uso de la energía unipolar acoplado al resectoscopio es opcional; emplea asas de corte: anguladas o rectas, electrodos: puntiagudos o de Collins, electrodos de coagulación con extremo de bola, electrodo de espiga, electrodo de rodillo y de VaporCut 6. La fuente de la energía bipolar es acoplada al histeroscopio de diámetro pequeño que tiene un sistema de flujo continuo 118. El miniresectoscopio fue introducido en 2009, cuando se sometieron 26 pacientes a una polipectomía en el consultorio y se resecaron todas las lesiones 126. El miniresectoscopio redujo los costos médicos, mejoró la tolerabilidad del paciente y las complicaciones asociadas con el resectoscopio tradicional.
Estudios en animales han demostrado que los resectoscopios que utilicen radiofrecuencia monopolar o bipolar tienen propiedades similares y ambos dispositivos pueden utilizarse para resecar pólipos. La profundidad del daño térmico al cortar o desecar fue similar entre las dos modalidades 127.
Láser
El láser de diodo se introdujo en la histeroscopia en los años 1970 y 1980. Los láseres de diodo, como la mayoría de los demás láseres, emiten longitudes de onda de 980 a 1470 nm. Estas longitudes de onda emitidas por el láser le confieren una capacidad de absorción de la hemoglobina y del agua, por lo tanto, tiene una excelente capacidad de hemostasia, corte y vaporización. En comparación con el láser de CO2, el láser de diodo tiene una capacidad hemostática mayor. La penetración térmica del láser de diodo es menor en comparación con el láser Nd: YAG, por lo tanto, su uso durante la cirugía es precisa y segura. Las principales ventajas del uso del láser son niveles muy bajos de dolor, baja tasa de recurrencia y alta satisfacción del paciente en comparación con el procedimiento monopolar o bipolar eléctrico o radiofrecuencia 119,128.
Recurrencia
La recurrencia poshisteroscopia quirúrgica es entre un 0 % - 15 %, dependiendo del método de resección utilizado 103. Vercellini y cols. 74 han reportado una recurrencia del 3,7 %; el 1,7 % requirió una nueva polipectomía por histeroscopia y al 0,8 % de las pacientes que recurrieron, se les practicó una histerectomía. En general, la eficacia de la polipectomía histeroscópica en pacientes con sangrado anormal es reportada entre un 75 % a 100 % 98,124.
Cirugía radical
La histerectomía total es la opción quirúrgica radical y definitiva que garantiza que no haya recurrencia de pólipos ni posibilidad de malignidad; sin embargo, es un procedimiento quirúrgico mayor, con costos significativamente altos y mayor de morbilidad. Debe utilizarse en paciente quienes hayan completado la reproducción y los PE hayan recidivado posterior a un tratamiento conservador previo 20,21.
Pólipos Endocervicales
Los pólipos endocervicales (PEC) se originan del epitelio cilíndrico simple pseudosecretor, tejido conectivo y vasos sanguíneos del canal endocervical (CE). Se define como una estructura compuesta por un estroma f ibromuscular central cubierto de epitelio glandular o estromal que está más engrosado que el epitelio cervical 129,130. Otros autores 131,132 lo definen como consecuencia de la hiperplasia focal del epitelio columnar del CE, los cuales, se pueden originar debido a factores inflamatorios, hormonales, respuesta local a un estímulo desconocido, el bloqueo de las glándulas secretoras en el orificio cervical y factores genéticos 129.
Generalmente no pasan de 3 cm de longitud. Núñez Montiel y cols. 7 clasificaron los PEC de acuerdo a su visibilidad en visibles y no visibles; los PEC visibles como aquellos que emergen a través del orificio cervical externo (OCE) (Figura 5) y se observan durante el examen clínico ginecológico, y los PEC no visibles los definieron como aquellos que no son visibles durante el examen clínico ginecológico, sino que se requiere de la exploración colposcópica o histeroscopia del CE para su visualización (Figura 6).
Son más frecuentes en multíparas, en especial en la 5ª década de la vida 7,133. Los pólipos endocervicales son frecuentemente benignos, asintomáticos en las 2/3 parte de mujeres que presentan esta patología; sin embargo, pueden causar sangrado intermenstrual, poscoital y posmenopáusico, siendo la causa más frecuente, la poscoital 7; los PEC visibles son los que generalmente sangran, entre un 23 % a un 69 % 7,134. En casos poco frecuentes, los PEC pueden agrandarse y sufrir metaplasia escamosa y la posibilidad de malignización, produciéndose una neoplasia intraepitelial cervical o un carcinoma, aunque esta posibilidad es muy baja 135. Remezal y cols. 136 reportaron que la malignización de los PEC es poco frecuente y que ocurre en 2,25 casos por cada mil pólipos extirpados. Pegu y cols. (131) reportaron una incidencia de 2 % de casos con lesiones displásicas o premalignas y un 0,33 % de casos que presentaron malignización en 225 casos. Otros autores 135,137 han reportado una incidencia entre 0,2 % a 1,7 % de malignización de los PEC (Figura 7).
La incidencia de PEC es de 2 % a 5 % especialmente en mujeres en edad reproductiva (7, 130,131,132). Pegu y cols. 131 han reportado que el 65,55 % de los PEC encontrados en forma fortuita durante una exploración ginecológica rutinaria son asintomáticos. Nuñez-Montiel y cols. 7 reportaron 180 (16,4 %) pacientes con PEC no visibles en 1.100 exploraciones colposcópicas del endocérvix, asimismo, reportaron que 99 casos con PEC no visible (55 %) con otras patológicas asociadas en el CE tales como endocervitis, carcinoma, metaplasia escamosa, miomas, y anomalías congénitas; asimismo, 85 pacientes (47,2 %) presentaban 1 o más PEC no visibles, el 72 % de los PEC estaban implantados en el 1/3 medio del CE, la mayoría de las mujeres estaban en la 3ª década de la vida (42,7 %) y el 90,8 % de las pacientes tenían 2 o más partos. La mayoría de los PEC son histológicamente adenomatosos 7.
Hasta los momentos no existe ningún biomarcador que permita identificar la presencia de pólipos endocervicales por lo que su diagnóstico depende de la observación clínica en los PEC visibles y con imágenes empleando el UST, la SHG, la RM, y la exploración colposcópica del endocérvix 7 y la histeroscopia 138 en el caso de los PEC no visibles. Pegu y cols. 131 encontraron que las mujeres en edad reproductiva que presentaban un número más elevado de PEC tenían una mayor probabilidad de recurrencia de pólipos, 45,5 % versus 13,4 % con respecto a las pacientes que presentaban un número menor de los PEC. La historia de endometriosis o antecedentes de polipectomía fueron factores de riesgo a presentar recurrencia de PEC.
Cuando son visibles, se realiza la torsión del pólipo y un pequeño curetaje del CE para extirpar la base del pedículo. Cuando son no visibles, utilizando la exploración colposcópica del endocérvix o histeroscópica, se pueden extirpar directamente (Figura 8). Núñez-Montiel y cols. 7 y Budak y cols. 130 recomendaron la extirpación de los PEC visibles y no visibles de manera rutinaria.
