INTRODUCCIÓN

La rotura prematura de membranas (RPM) se da en aproximadamente un 18 % de todos los embarazos, y cerca de un 40 % de ellas se relaciona con parto pretérmino ¹. Algunos autores han determinado que, además de la prematuridad como el problema más común, la sepsis neonatal es el evento más grave ². Se ha demostrado que su incidencia por cada 100 000 habitantes es tres veces mayor en países de bajos y medianos ingresos, como complicación potencial posterior a la RPM ^3,4. Así, esta es un importante factor de riesgo tanto para la sepsis neonatal de aparición temprana, como para los nacimientos prematuros ².

En 15 % - 25 % de las pacientes con RPM hay infección con inflamación intraamniótica (triple III), clínicamente evidente. Los riesgos más significativos para el feto, después de la RPM asociada a triple III, son las complicaciones por prematuridad, siendo la dificultad respiratoria la complicación más común, además de sepsis, enterocolitis necrotizante y hemorragia intraventricular ^5,6; de igual forma, se ha descrito la asociación con incremento del riesgo de daño en el neurodesarrollo y la edad gestacional temprana con lesión de la sustancia blanca. La infección contribuye con 1 % - 2 % de riesgo de muerte fetal, posterior a la RPM ⁷.

La decisión para la terminación del embarazo depende básicamente de tres factores: edad de gestación, condición maternofetal y capacidad de atención que pueda ofrecer la institución donde ocurra el nacimiento ⁸. La mayoría de las RPM son a término y el parto se desencadenará, incluso en condiciones cervicales desfavorables, de forma espontánea en las siguientes 24-48 horas (60 % - 95 %) ^8,9. El abordaje terapéutico, con edades de gestación entre 24 y 34 semanas parece ofrecer mayor beneficio dando manejo conservador al embarazo, basado en el tratamiento expectante, obviamente administrando medidas coadyuvantes como antibioticoterapia, esteroides, uteroinhibidores y tocolíticos (estos dos últimos en casos seleccionados). Otra alternativa podría ser restablecer la cantidad de líquido amniótico mediante la reparación de la rotura de las membranas amnióticas a través de distintas sustancias, vías y métodos que han sido empleados de manera individual o combinada para el tratamiento de esta patología. Sustancias como concentrado plaquetario, crioprecipitado, selladores a base de fibrina, clara de huevo, colágeno colocado vía transabdominal o por vía endoscópica (amniograft) o el uso de un tipo de esponja estéril de gelatina natural absorbible, son ejemplos de ello ^10,11.

El empleo complementario de la amnioinfusión para mejorar la homeostasis intrauterina o la colocación de un cerclaje cervical ¹², así como el uso de diferentes vías de abordaje como la transuterina o la transcervical se han intentado para alcanzar iguales objetivos. Dichos procedimientos no han estado exentos de complicaciones perinatales tales como infecciones, bradicardia y muerte fetal ¹¹.

En 1997, se empleó por vía transabdominal sangre materna como sellante en un caso de amniorrea posterior a una amniocentesis, con resultados satisfactorios ^13-15. En el año 2010 se publicó un caso de RPM espontánea tratada con sangre materna autóloga empleando la vía transvaginal endocervical con éxito ¹⁶. En 2015, una interesante experiencia demuestra una diferencia significativa en cuanto al período de latencia y sobrevida alcanzada entre el grupo de expectancia y el grupo con parche hemático transvaginal endocervical autólogo (PHTEA), ambos grupos posterior a los tratamientos, con una p = 0,002 y p = 0,006, respectivamente, lo que indica verdaderamente que incide de forma favorable ¹⁷.

En 2016, una revisión de Cochrane ¹⁵ reportó que aún existe evidencia insuficiente para evaluar este tipo de alternativas capaces de sellar la solución de continuidad de las membranas. Desde finales de los años noventa, se recomienda la realización de estudios capaces de aportar mayor evidencia acerca de esta alternativa ^18-20.

Devlieger y cols. ²¹ realizaron una revisión de la literatura con respecto a cicatrización de la membrana fetal para lograr la reparación, encontrando evidencia por microscopía electrónica de barrido que mostró un tapón de plaquetas y fibrina sellando el orificio, lo que refleja que el plasma rico en plaquetas es capaz de sellar un defecto de aguja en las membranas fetales.

Por estos motivos, el objetivo de este estudio fue evaluar la seguridad y eficacia del uso del parche endocervical autólogo a base de plasma rico en plaquetas (PEABPRP), en una serie de casos, por sus propiedades moduladoras y estimuladoras del proceso de proliferación de las células y como elemento útil en la regeneración tisular en un grupo de gestantes con rotura prematura de membrana.

MÉTODOS

Es una investigación observacional, descriptiva, prospectiva y de corte transversal. Se recolectó una muestra no probabilística intencional representada por 20 pacientes con embarazo simple, con edad gestacional entre 23 y 34 semanas, con diagnóstico de rotura prematura de membranas, que acudieron al servicio de sala de partos del Hospital Universitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, entre junio y septiembre de 2019. Debian presentar bienestar fetal conservado, ausencia de signos clínicos y paraclínicos de corioamnionitis, ausencia de contracciones uterinas o trabajo de parto. Se excluyeron pacientes con enfermedad médica materna previa o asociada al embarazo o malformaciones fetales. Se recibió aprobación del comité de bioética respetando el protocolo planteado para la investigación.

Posterior a la selección de la paciente se procedió a extraer 40 cc de sangre venosa materna autóloga, la cual se almacenó en tubos de ensayo preparados previamente con anticoagulante (citrato de sodio al 3,8 %) en una relación 1:9, luego fueron sometidos al proceso de centrifugado a 1800 rpm durante 10 minutos; una vez separados el sedimento y el sobrenadante, este último se dividió en 3 tercios y la interfase ubicada en el tercio inferior se extrajo de cada tubo centrifugado mediante el uso de pipeta, y el otro tubo se le añadió una sustancia activadora plaquetaria (cloruro de calcio: 0,1 cc por cada 1 cc de plasma rico en plaquetas).

Al tener el plasma rico en plaquetas estable, obtenido de la misma paciente que presentó la RPM, se ubicó a la paciente en la mesa ginecológica, en posición de litotomía. Previa asepsia y antisepsia del área vulvar y vaginal, colocación de campos estériles, usando guantes estériles, vaciado de vejiga con sonda de Nelaton, se introdujo espéculo de Graves en la vagina, para permitir la visualización del cérvix. Se introdujo sonda de Nelaton 10 fr o 14 fr (según disponibilidad) a través del orificio cervical externo aproximadamente 3 cm, instilando 10 cc de plasma rico en plaquetas previamente activado. Finalmente se colocaron dentro de la vagina tres gasas pequeñas (4 x 4 cm), estériles, que se mantuvieron en la vagina durante 24 horas.

Las gestantes se mantuvieron en observación, con reposo absoluto, dieta blanda y abundantes líquidos. Se indicó antibioticoterapia usando ampicilina - sulbactam, 1,5 g vía endovenosa cada 6 horas por 7 días, y luego continuaron con sultamicilina 375 mg vía oral cada 8 horas y esquema de inductores de madurez pulmonar fetal con betamesona 12 mg intramuscular diario por 2 dosis. Para el control y seguimiento se realizó hematología completa y proteína C reactiva (PCR) cada 4 horas, las primeras 24 horas, y posteriormente diario, junto a control del índice de líquido amniótico y de perfil biofísico fetal cada 48 horas.

Los criterios de interrupción considerados fueron, la pérdida del bienestar fetal, óbito fetal, la presentación de cualquiera de los siguientes signos clínicos, fiebre, taquicardia materna (más de 100 latidos por minuto), sensibilidad uterina, descarga vaginal fétida o taquicardia fetal (más de 160 latidos por minuto continua por más de 10 minutos); así como, la aparición de signos paraclínicos de infección, expresados como, leucocitosis mayor de 15 000/mm³, PCR mayor de 20 mg/dl.

Todos los casos fueron evaluados por los residentes del posgrado del último año bajo la supervisión del equipo de especialistas de guardia. Los datos fueron tabulados en una hoja de registro con evaluaciones horarias durante el período hospitalización.

RESULTADOS

El grupo de estudio estuvo conformado por 20 gestantes con edades entre 18 y 37 años (promedio: 24,9 ± 5,0 años). La edad gestacional promedio de las pacientes fue de 30,6 ± 2,3 semanas, con un mínimo de 28 semanas y un máximo de 34 semanas.

En la tabla 1 se presentan las características generales de las pacientes y su comportamiento con el parche autólogo. Un 50 % de las gestantes eran primigestas. El 40 % de las pacientes presentó la rotura de membrana entre 24 a 72 horas antes del tratamiento (media: 54,4 ± 45,9 horas). Luego de aplicarse el PEABPRP, se pudo prolongar el embarazo 7 días o más en 40 % de los casos. El valor promedio fue de 10 días, sin embargo, este dato estuvo afectado por una paciente que pudo prolongar el embarazo por 54 días, constituyendo esto un dato atípico que desvió el promedio hacia valores altos; la mediana de prolongación del embarazo con el parche fue de 3 días, lo cual coincide con la agrupación porcentual mostrada en la tabla 1. El índice de líquido amniótico (ILA) al ingreso fue de 54,6 ± 26,0 y posterior a la aplicación del parche fue de 58,9 ± 33,1; 4 mm por encima del ILA al ingreso, lo cual no resultó ser diferente a nivel estadístico.

Tabla 1 Características generales de las pacientes y su comportamiento con el parche 

ILA: índice de líquido amniótico.

*Valores presentados en media ± desviación estándar.

En la tabla 2 se presentan las características posnatales de las pacientes evaluadas. A la mayor parte de las embarazadas (55 %) se les finalizó el embarazo por cesárea. Con respecto a los neonatos, 60 % fueron ingresados en la unidad de terapia intensiva neonatal (UTIN) por protocolo de riesgo infeccioso, para observación, pruebas de laboratorio y monitorización estricta; el mayor porcentaje de los recién nacidos (80 %) egresaron sin complicaciones en un plazo menor a 7 días; mientras que 1 recién nacido (5 %) falleció. El peso promedio al nacer fue 1740,9 ± 623,0 gramos.

Tabla 2 Características posnatales 

p de tendencia entre grupos: p = 0,588

Con el fin de conocer si existe alguna diferencia o asociación en las variables evaluadas al comparar a las pacientes de acuerdo con el tiempo de prolongación de las semanas de gestación se aplicaron asociaciones estadísticas por chi cuadrado, que se muestran en las tablas 3 y 4. Se encontró que el número de gestas y el tiempo de rotura de membranas no se asociaron con el tiempo de prolongación del embarazo. Sin embargo, es importante destacar que en el grupo que logró prolongar el embarazo más allá de 7 días, no hubo ningún caso de multíparas con más de 3 gestas (tabla 3). Adicionalmente, al comparar las medias del ILA según el tiempo de prolongación del embarazo, por medio del estadístico t de Student, no se encontró asociación al considerar el ILA al ingreso. No obstante, el ILA posterior al parche sí se asoció, encontrándose valores más elevados de ILA en el grupo de madres que lograron prolongar el embarazo más de 7 días (p < 0,001).

Tabla 3 Características generales de las p 

ILA: índice de líquido amniótico.

*Valores presentados en media ± DE.

Tabla 4 Características posnatales de las pacientes según tiempo de prolongación del embarazo con el parche 

RN: recién nacido; UTIN: unidad de terapia intensiva neonatal;

*Valor presentado en media ± DE

Finalmente, en la tabla 4 se comparan las características posnatales de acuerdo con el tiempo de prolongación del embarazo. En primer lugar, se encontró que el tipo de interrupción es independiente de los resultados maternos y/o fetales y no se asoció con el tiempo de prolongación del embarazo (p = 0,582). Así mismo, el destino del recién nacido no mostró diferencia estadísticamente significativa con relación a la prolongación del embarazo (p = 0,124). Se observó que 66,7 % de los que tuvieron una prolongación del embarazo menor a 7 días, y 50 % de los que tuvieron una prolongación de 7 días o más fueron ingresados en UTIN. Entre los que se logró una prolongación del embarazo de 7 días o más, 37,5 % fue directamente a apego precoz y pasó al lado materno y el 12,5 % fue pasado a retén sano, en contraste, en el grupo con menor tiempo de prolongación del embarazo, el 25 % pasó a reten sano y ninguno a lado materno. En lo que respecta al tipo de egreso, no se encontró una asociación significativa (p = 0,189).

El recién nacido que falleció se ubicó en el grupo con una prolongación del embarazo de menos de 7 días. Adicionalmente, la totalidad de los recién nacidos con embarazos prolongados por 7 días o más tuvieron un egreso sin complicaciones, con estancia hospitalaria menor a 7 días luego del parto. Además, el peso al nacer en estos recién nacidos presentó una tendencia a ser mayor, con una ganancia de peso cercana a 600 gramos más que sus pares con embarazos menos prolongados (p = 0,059).

DISCUSIÓN

En este estudio, se logró la prolongación del embarazo por 7 días o más en un 40 % de los casos y en estas pacientes se observó la mejoría del líquido amniótico a cifras dentro de la normalidad (89,5 ± 13,8). La diferencia entre el sellado y el restablecimiento de los niveles de líquido amniótico podría explicarse por un sellado parcial y/o temporal en los casos que siguieron presentando pérdida de líquido.

En la actualidad el rol del parche amniótico en la rotura prematura de membranas no está bien definido, ni tiene una indicación precisa, solo existen publicaciones de grupos de cohortes y series de casos, a predominio de países de bajos y medianos ingresos, evidenciándose tasas exitosas que oscilan entre 36 % y 58 %, el 40 % de éxito obtenido en esta serie se encuentra dentro del rango descrito en estudios previos ^15-17.

Resulta un beneficio importante en contextos con recursos y servicios neonatales limitados considerando que se requirió el ingreso a UTIN en el 66,7 % de los recién nacidos de madres en quienes se prolongó la gestación menos de 7 días y en solo 50 % del grupo con mayor prolongación del embarazo. En este grupo, el 37,5 % fueron directamente al apego precoz y al lado materno.

Se asocia a este contexto que, en la presente investigación se evaluó cuantitativamente el índice de líquido amniótico, observando que posterior a la aplicación del parche, en el grupo con prolongación de por lo menos 7 días, el ILA fue mayor, con 89,5 ± 13,8 mm, lo cual resultó ser significativamente mayor que en el grupo cuya interrupción fue más precoz (p < 0,001), de lo que se puede inferir una oclusión parcial y/o temporal de las membranas ovulares que favorece la evolución del embarazo en el tiempo, lo que a su vez representa un beneficio del pronóstico neonatal.

Resulta de importancia destacar que este beneficio que se obtuvo en torno al líquido amniótico se había observado en experiencias exitosas previas ^22,23, donde el aumento del volumen de líquido amniótico posterior al uso del parche podría reducir el riesgo de sufrimiento fetal intraparto y, en consecuencia, el número de cesáreas indicadas por dicha causa.

A pesar de que el número total de cesáreas en esta investigación fue superior a la interrupción vía parto vaginal, no se demostró una diferencia estadísticamente significativa en los resultados por ambas vías.

En esta serie de casos, no se registró ningún caso de muerte fetal intrauterina, y solo un caso de muerte neonatal fue descrito, con una tasa de supervivencia neonatal del 95 %, lo cual coincide con el estudio realizado por Kwak y cols. ²⁴, quienes reportaron un resultado prenatal favorable en el grupo donde se utilizó el parche amniótico, también con un número reducido de casos en la muestra.

No se demostró ninguna asociación entre el procedimiento y el aumento de la tasa de complicaciones maternas como corioamnionitis, desprendimiento de placenta o sepsis posparto.

Dentro de las fortalezas del presente estudio destaca la aplicación del PEABPRP en una institución universitaria en el interior del país, con recursos limitados, brindando una tasa de éxito aceptable y un notable beneficio en la evolución neonatal con el uso de este método terapéutico experimental. Por otra parte, cabe destacar que esta técnica es fácilmente reproducible, económica y que cuenta con una curva de aprendizaje de corta duración, por lo cual, pudiese ser replicada en otras instituciones, que puedan beneficiarse de forma alternativa como medida de soporte materno fetal.

Sin embargo, se evidencian ciertas limitaciones, la más significativa, escasa cantidad de pacientes, lo cual podría generar un sesgo en los resultados obtenidos y no permite obtener conclusiones más sustentables científicamente, así como también no tener un grupo control de comparación. No obstante, estos resultados permiten considerar la realización del diseño de un protocolo para una investigación con mayor muestra.

Se concluye que el parche endocervical autólogo con plasma rico en plaquetas, como alternativa de soporte maternofetal en roturas prematuras de membranas, para casos con rigurosos criterios de inclusión, es un método terapéutico experimental que podría tener un beneficio en la reducción de complicaciones maternofetales, pudiendo ser una alternativa viable en un grupo de pacientes bien seleccionados.