Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
INTRODUCCIÓN
La infección por el papilomavirus humano (VPH) es una infección de transmisión sexual común 1. Es considerada la fuerza iniciadora detrás de múltiples lesiones epiteliales y cánceres, predominantemente de superficies cutáneas y mucosas 2. Casi todas las personas sexualmente activas la contraerán en algún momento de su vida, por lo general sin presentar síntomas 1.
Se han identificado más de 200 tipos de VPH 1, de los cuales al menos 40 infectan el área genital 3. Para la mayoría de las personas no es motivo de preocupación, pero la infección debida a algunos tipos virales específicos es común y provoca verrugas genitales o cáncer 1. La mayoría de las infecciones por VPH son autolimitadas y asintomáticas o no reconocidas
3 y suelen desaparecer por sí solas, sin necesidad de tratamiento 1, porque en el 90 % de los casos, el sistema inmunitario elimina por sí solo la infección en aproximadamente 2 años 1,4. El tiempo medio para eliminar la infección es de alrededor de 9 meses. En mujeres, más del 30 % de las verrugas regresan espontáneamente en un período de cuatro meses 4. Se desconoce si la regresión mediada por la respuesta inmunológica elimina la infección o la suprime permanentemente, pero en ambas circunstancias, el virus deja de generar manifestaciones clínicas 4.
Las personas sexualmente activas generalmente están expuestas al VPH durante su vida 3. Las personas con infección persistente por VPH y aquellas que tienen múltiples parejas sexuales tienen un riesgo muy alto de adquirir más subtipos de VPH 2. La infección oncogénica persistente por VPH de alto riesgo, como los tipos 16 y 18, por ejemplo, causa la mayoría de los cánceres y precánceres de cuello uterino, pene, vulva, vagina, ano y orofaringe 2,3 y pulmón 2; mientras que otras infecciones por VPH, como la producida por los tipos 6 y 11, causan verrugas genitales, papilomatosis respiratoria recurrente 3 y lesiones intraepiteliales de bajo grado 2.
Se ha descrito que una baja carga viral se asocia a enfermedad subclínica y una alta carga viral a enfermedad clínica 4. Las lesiones clínicas pueden ser visiblemente obvias, pero en algunos casos se pueden requerir pruebas diagnósticas como citología y colposcopia (infección subclínica) o pruebas de ADN viral (lesiones latentes). La mayoría de las infecciones por VPH son latentes y la mayoría de las lesiones clínicas se presentan como verrugas en lugar de una neoplasia maligna 2. Es importante comprender que el VPH por sí solo no causa cáncer, porque requiere desencadenantes como fumar, deficiencia de folato, exposición a la luz ultravioleta, inmunosupresión y embarazo 2.
Ante el diagnóstico de infección genital por VPH, independientemente del tipo de infección, su localización o gravedad, en la paciente surge una serie de interrogantes que si no son respondidas con claridad y serenidad, pueden generar graves conflictos personales, de pareja o familiares. En la época actual, los avances tecnológicos colocan gran cantidad de información a la mano de quien se tome el tiempo para buscar, pero el hecho real es que no toda la información disponible está basada en evidencia científica y gran parte de ella es producto de la experiencia personal de otras mujeres, por tanto, es información no confiable que puede generar aún más dudas y confusiones. Por otro lado, con frecuencia se percibe que algunos médicos especialistas no actualizan sus conocimientos con relación a diversos temas, y continúan manteniendo como verdad ciertos tópicos que la evidencia científica ya ha descartado. El papel del ginecólogo al proporcionar el diagnóstico, el acúmulo de información actualizada que posea y su actitud ante los planteamientos de la paciente, son fundamentales en la respuesta que ella y su pareja tendrán ante el problema 5.
La abundante información no basada en evidencia científica y que se propaga a través de las redes sociales ha dado lugar a numerosas premisas que son tomadas por ciertas, y que generan ansiedad o preocupación en la población, particularmente en las personas afectas por la infección por VPH. La Sección de Colposcopia y Patología del Tracto Genital Inferior de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela decidió elaborar este artículo con el propósito de aclarar algunos de los mitos más frecuentes y responder a los mismos con información veraz obtenida de fuentes confiables, sobre la base de la evidencia médica más reciente.
Mito 1: Solo las mujeres pueden tener infección por VPH
Realidad: Mujeres y hombres pueden presentar infección por el VPH. Si bien se asocia comúnmente con el cáncer de cuello uterino, el VPH puede causar, tanto en hombres como en mujeres, cánceres de cabeza y cuello, orofaringe y área anogenital, así como verrugas anogenitales y papilomatosis respiratoria.
Justificación:
La infección por el VPH es la infección viral más común del tracto reproductivo y causa diversas afecciones en hombres y mujeres, incluyendo lesiones precancerosas que pueden progresar a cáncer. Además, tanto en hombres como en mujeres, la infección por VPH se asocia con cánceres de cabeza, cuello, orofaringe y área anogenital, así como con verrugas anogenitales y papilomatosis respiratoria 6.
La infección por VPH es una infección de transmisión sexual (ITS) común entre mujeres y hombres a nivel mundial, con una prevalencia estimada del 9 % al 13 %, que afecta a aproximadamente 630 millones de personas 7,8. En 2023, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó aproximadamente 30 millones de nuevas infecciones por VPH 9.
Si bien las mujeres soportan una carga desproporcionada de infección por VPH, los hombres también se ven afectados por el virus. Una revisión sistemática de 2022 identificó 657 317 casos de cáncer relacionados con el VPH, de los cuales 264 019 (40,2 %) se presentaron en hombres 10. Otra revisión sistemática realizada en 2023 indicó que casi uno de cada tres hombres de 15 años o más estaba infectado con al menos un tipo de VPH y uno de cada cinco con uno o más tipos de VPH de alto riesgo u oncogénicos. La prevalencia global combinada entre 1995 y 2022 para cualquier VPH en hombres fue del 31 % y del 21 % para el VPH de alto riesgo 11.
El VPH está asociado con cánceres de pene, ano y orofaringe en hombres 12, y su prevalencia ha ido aumentando: aproximadamente 69 400 hombres contrajeron cánceres relacionados con el VPH en 2018 13.
El VPH afecta a hombres de todos los grupos de edad a nivel mundial 12, alcanzando su pico máximo entre los hombres jóvenes de 25 a 29 años. Si bien las tasas de prevalencia del VPH son similares en la mayoría de las regiones (30 % - 37 %), son más bajas en Asia oriental y sudoriental (15 %) 11.
Mito 2: El virus de papiloma (VPH) humano siempre causa cáncer
Realidad: Un resultado positivo en la prueba del VPH no significa que una persona tenga cáncer. Todos los cánceres cervicales y gran parte de los cánceres anogenitales y orofaríngeos son producidos por VPH, pero entre las pacientes con diagnóstico de la infección, solo una pequeña minoría desarrolla cáncer.
Justificación:
Las verrugas genitales son producidas en un 90 % de las veces por VPH 6 y 11. Es posible la coinfección con otros tipos como 16, 18, 31, 33 y 35, por ello, las verrugas pueden estar asociadas a focos de neoplasia intraepitelial de alto grado 3,4,5. En todo caso, a pesar de existir esta relación, hay que recalcar que las verrugas genitales son lesiones benignas y que, definitivamente, no evolucionan a cáncer. Según el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC), no hay evidencia definitiva que indique que la presencia de verrugas o su tratamiento estén asociados a cáncer 3.
La infección oncogénica persistente por VPH, definida como presencia de ADN del VPH específico del tipo en muestras biológicas clínicas repetidas durante un período de tiempo (generalmente 6 meses), es el factor de riesgo más fuerte para el desarrollo de lesiones preinvasivas y cánceres atribuibles al VPH 3. El VPH16 y el VPH18 juntos son responsables a nivel mundial del 71 % de los casos de cáncer de cuello uterino. Los VPH 45, 31, 33, 52 y 58, junto al 16 y 18 representan aproximadamente el 90 % de los carcinomas de células escamosas que son positivos para el ADN del VPH 6.
A pesar de que la infección persistente por el VPH de alto riesgo está definitivamente involucrada en la carcinogénesis cervical, de manera que es reconocido como el agente causal de la enfermedad, la mayoría de las mujeres con infección por VPH nunca desarrollarán cáncer cervical, lo cual hace que la infección sea necesaria, pero no suficiente para el desarrollo de la neoplasia 5,14,15. La infección persistente con tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos) tiene un papel causal no solo en casi todos los cánceres de cuello uterino, sino también en ciertos cánceres de vulva, vagina, pene, ano y orofaringe, pero entre las pacientes con diagnóstico de infección por VPH, solo una pequeña minoría, entre el 1 % y el 3 %, desarrollarán cáncer 5.
El VPH es una infección común y a menudo el organismo la controla sin ninguna intervención médica 3. La mayoría de las infecciones son transitorias y asintomáticas. Las personas que contraen el VPH suelen eliminar la infección espontáneamente, lo que significa que el VPH se vuelve indetectable sin problemas de salud asociados 3,6; el 70 % de las personas con nuevas infecciones estarán libres de la misma al completar un año y un 90 % a los 2 años 5. Si la infección por VPH persiste, verrugas genitales, precánceres y cánceres de cuello uterino, ano, pene, vulva, vagina, cabeza o cuello pueden desarrollarse 3.
La respuesta inmunológica varía según el individuo, el tipo de VPH y la duración de la infección. Después de la infección natural, el 70 % - 80 % de las mujeres se seroconvierten; sus respuestas de anticuerpos suelen ser lentas de desarrollo y de bajo título y avidez. En la mayoría de los casos, aquellos que desarrollan lesiones también desarrollan una respuesta inmune mediada por células efectiva y las lesiones retroceden 6.
La falta de desarrollo de la respuesta inmunológica da como resultado una infección persistente y, en el caso de los VPH de alto riesgo, una mayor probabilidad de progresión a neoplasia intraepitelial (NIC) 2+. Solo alrededor del 5 % - 10 % de todas las mujeres infectadas desarrollan una infección persistente. La mayoría de las NIC de bajo grado retroceden espontáneamente 6.
La historia natural del cáncer de cuello uterino implica inicialmente la persistencia de la infección y luego, la progresión gradual por etapas intraepiteliales. Las fases serían: (a) infección del epitelio cervical con virus del papiloma humano de alto riesgo (VPHar); b) persistencia de la infección por VPH; (c) progresión a lesiones precancerosas con transformación de células infectadas; y (d) invasión de los tejidos alrededor. Los pasos previos al desarrollo del cáncer pueden retroceder espontáneamente, aunque las tasas de regresión disminuyen con el aumento gravedad de la lesión precancerosa 16.
El intervalo entre la adquisición de la infección por VPH y la progresión a carcinoma invasivo suele ser de 15 a 20 años o más. Esta lenta progresión provee la oportunidad de que el despistaje sea altamente efectivo para detectar el proceso en etapa preinvasiva lo que permite la aplicación precoz de tratamiento y la cura definitiva 6,15.
Las condiciones predisponentes para la progresión y los factores de riesgo incluyen: tipo de VPH; estado inmunológico (la susceptibilidad es mayor y el tiempo de progresión más corto en personas inmunodeprimidas, infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o que reciben terapia inmunosupresora); coinfección con otras ITS (herpes virus, clamidia e infecciones gonocócicas); paridad; edad temprana en el primer embarazo; uso actual o reciente de anticonceptivos hormonales; fumar tabaco 6. Aunque las NIC pueden retroceder, a partir de datos históricos, se ha estimado que NIC 3 tiene una probabilidad de progresar a cáncer invasivo del 12 % al 30 %, mientras que en el caso de la NIC 2 esta probabilidad es sustancialmente menor 16.
En la mayoría de las pacientes, el tratamiento puede inducir períodos libres de lesiones. En la evolución posterior, es probable que exista recurrencia, sobre todo en los primeros tres meses 3,5; esta depende fundamentalmente del tipo de virus, la carga viral y la condición inmunológica de la paciente 5.
Mito 3: Las personas con infección por VPH siempre presentan síntomas
Realidad: El hecho de no manifestar síntomas no descarta padecer la infección; cuando se habla de VPH, los síntomas se presentan en la etapa de infección clínica, no así en las infecciones subclínicas y latentes. No tener síntomas, no implica no portar el virus de VPH, por lo que se debe cumplir el cribado adecuado, confirmando así la no infección por VPH.
Justificación:
La manifestación clínica depende de la etapa de la infección y del tipo de virus, tropismo epitelial y de las características inmunológicas del huésped. Se conocen alrededor de 350 tipos virales que se subdividen en 5 grupos (α, ß, γ, μ y ν) 17. Y a su vez se clasifican en alto y bajo riesgo. La gran mayoría de VPH tienen la capacidad de multiplicarse sin producir daño ni patologías detectables, solo unos tipos de virus tienen la capacidad de generar lesiones epiteliales benignas como verrugas, condilomas gigantes e incluso lesiones preinvasoras y carcinoma 18.
Se debe diferenciar entre la infección de transmisión sexual por el virus del papiloma humano y la enfermedad; quiere decir que una persona puede tener la ITS por el VPH y no presentar síntomas. Una característica de esta patología es que cursa de forma asintomática y transitoria 19.
La presencia de síntomas en forma de verrugas genitales (condilomas acuminados) está asociada, por lo general, con genotipos de bajo riesgo, VPH 6 y 11. También puede cursar con prurito o dolor en genitales externos 20. Las lesiones preinvasoras de vulva y vagina (NIV, NIVA) asociados a VPH 16 y 18 también pueden cursar con prurito 21.
La historia natural de la enfermedad involucra varias fases, entre ellas, la infección latente y la subclínica, las cuales ocurren con alta frecuencia, y se caracterizan por no presentar síntomas; en la etapa de infección subclínica, el diagnóstico es posible mediante el uso de citología, colposcopia o histología, pero, en la infección latente, se requiere el uso de pruebas de tipificación viral (detección de ADN del VPH) 22; la infección latente, además, cursa con la ausencia de alteraciones celulares en las citologías 23.
También se atribuye la ausencia de síntomas a la eficacia de la respuesta inmunológica de las pacientes, podría ser la causa directa de la presencia asintomática del VPH y no solo las características del virus 24. Esto se relaciona con el riesgo de carcinogénesis por VPH observado en pacientes inmunocomprometidas como: embarazadas, pacientes con infección por VIH, portadoras de otras ITS, uso y abuso de sustancias tóxicas, pacientes trasplantadas, entre otras 25.
Mito 4: Existen tratamientos para la infección por el virus de papiloma humano (VPH)
Realidad: La infección por el VPH no tiene tratamiento, pero sí existen tratamientos para las lesiones que ocasiona.
Justificación:
Según la OMS, aproximadamente el 80 % de la población sexualmente activa a nivel mundial se infectó con VPH en algún momento de su vida, aunque la mayoría de las infecciones son temporales y asintomáticas. La mayoría de estas infecciones, aproximadamente el 90 %, se resuelven o eliminan espontáneamente en un período de 6 meses a 2 años después del contagio. A este proceso se le conoce como aclaramiento viral 26.
El tratamiento para las lesiones producidas por el virus de papiloma humano depende de su manifestación clínica, su localización y de si se trata de lesiones benignas o premalignas. Estos tratamientos pueden ser aplicadas por el paciente o por personal de salud. En el caso de verrugas o condilomas acuminados, se puede usar imiquimod al 5 % y al 3,75 %, también pueden emplearse las sinecatequinas o el polifenol E, en crema al 10 % y 15 %, la podofilotoxina, en crema al 0,15 % o en solución cutánea al 5 %, sin que exista ningún estudio que demuestre superioridad en cuanto a los resultados obtenidos. Todos estos fármacos son de fácil aplicación por el paciente 27,28.
Existen tratamientos aplicados en consulta, como la crioterapia, que es un tratamiento ablativo basado en la destrucción de tejidos mediante necrosis producida con nitrógeno líquido a baja temperatura. También se puede aplicar el ácido tricloroacético, que es un agente cáustico de bajo costo, que destruye las verrugas mediante coagulación química de las proteínas. Es útil especialmente en verrugas pequeñas y en áreas de mucosa. Se utiliza en concentración del 80 % - 90 %, con tasas de aclaramiento del 56 % - 81 %. La eficacia de la crioterapia no difiere de la del ácido tricloroacético, podofilino o imiquimod, sin embargo, el ácido tricloroacético sigue siendo muy útil por ser muy económico 29,30,31.
Durante mucho tiempo se han utilizado tratamientos como la escisión quirúrgica con tijeras, equipos de radiofrecuencia, crioterapia y el uso del láser de CO2. Este último resulta muy versátil porque permite tratar condilomas y también se utiliza en el tratamiento de lesiones premalignas cervicales como las NIC 2 y 3 32. Sin embargo, con relación al tratamiento de las lesiones intraepiteliales, existen pautas bien establecidas para su manejo según la estratificación de riesgo en la población general, con consideraciones particulares para las poblaciones especiales 33,34.
No existe consenso sobre el mejor tratamiento, este debe individualizarse: los tratamientos ablativos son más eficaces, pero presentan mayor recurrencia, y los tratamientos inmunomoduladores son menos eficaces a corto plazo, pero presentan menos recurrencias. Entre las estrategias preventivas, la vacunación contra el VPH es la mejor estrategia contra las neoplasias y verrugas anogenitales, alcanzando su máxima eficacia cuando se administra antes de la exposición al VPH 35.
Mito 5: Una citología negativa significa que no presenta infección por VPH.
Realidad: Un resultado citológico puede ser normal o negativo; sin embargo, esto no excluye la posibilidad de una infección por VPH no detectada. La citología presenta una sensibilidad limitada y una mayor probabilidad de falsos negativos, ya que identifica únicamente alteraciones morfológicas en las células y no la presencia del ADN viral. Por esta razón, su interpretación debe complementarse con pruebas moleculares, como la genotipificación del VPH, que permite una detección más precisa de la infección.
Justificación:
Durante más de medio siglo, la citología de papanicoláu ha sido la piedra angular del tamizaje cervical, contribuyendo a reducir la incidencia del cáncer 36. Sin embargo, la sensibilidad limitada de la citología para detectar infecciones por VPH o lesiones tempranas ha motivado la introducción de pruebas moleculares más sensibles 16,37.
La citología identifica alteraciones morfológicas derivadas de la replicación viral, pero no detecta directamente ADN viral, por lo cual puede resultar negativa en presencia del virus 38. Por el contrario, las pruebas de ADN o ARN del VPH detectan material genético viral, incluso en ausencia de cambios citológicos visibles 39. Así, desde un punto de vista biológico, es posible que una mujer presente infección activa o latente con citología normal.
Un metaanálisis Cochrane confirmó que la prueba de VPH es significativamente más sensible que la citología para detectar lesiones de alto grado, con una sensibilidad global del 88 % - 94 % frente al 62 % - 72 % 16. Por ello, la OMS recomienda la prueba de VPH como método primario de tamizaje 40. Una prueba de VPH negativa permite intervalos de tamizaje de hasta 5 años, a diferencia de la citología sola 33,41.
Un resultado de citología negativa (NILM: Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy) indica ausencia de alteraciones celulares, pero no ausencia de virus 42. En programas de tamizaje conjunto, entre el 6 % y el 11 % de mujeres con VPH positivo presentan citología normal 43. La discordancia se explica por infecciones subclínicas, baja carga viral o errores de muestreo 44,45. Por tanto, una paciente con citología negativa puede desarrollar lesión de alto grado si la infección persiste a lo largo del tiempo 46. Esta realidad subraya la necesidad de estrategias de seguimiento basadas en riesgo y no exclusivamente en el resultado citológico.
La tasa de falsos negativos del papanicoláu se estima entre el 15 % y el 35 % dependiendo de la calidad del muestreo y la interpretación 47. Factores contribuyentes incluyen escasa representación de la zona de transformación, inflamación, sangrado, errores de lectura y lesiones ocultas en canal endocervical 48. Estas limitaciones explican por qué los programas basados únicamente en citología requieren intervalos de tamizaje más cortos (3 años) comparados con la prueba de VPH (5 años) 41. El uso complementario de ambos métodos mejora la detección y reduce falsos negativos 49.
En entornos con recursos limitados, la citología continúa siendo una herramienta útil, siempre que se garantice control de calidad y seguimiento 40. La incorporación de la prueba de VPH como tamizaje primario mejora la detección precoz y optimiza el uso de recursos sanitarios 50. La Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP) propone algoritmos basados en riesgo que integran resultados de VPH, citología, edad y antecedentes 33. En el futuro, la combinación de vacunación contra el VPH, tamizaje molecular y seguimiento personalizado permitirá reducir la incidencia del cáncer cervical 16.
Una citología normal no excluye infección latente ni riesgo futuro; la prueba de VPH negativa, en cambio, tiene alto valor predictivo negativo 39. La diferencia esencial radica en que la citología es una prueba morfológica y la prueba de VPH una prueba molecular 38.
Mito 6: La vacuna contra el VPH elimina la necesidad de pruebas de cribado para el cáncer de cuello uterino.
Realidad: La vacuna contra el VPH no descarta la necesidad de cribado para el cáncer de cuello uterino. La vacuna protege contra algunos tipos de virus del VPH, pero no todos los tipos de VPH que pueden causar cáncer. Por lo que se necesita realizar cribado en forma periódica para descubrir cambios o atipias celulares que sugieran una lesión premaligna o una neoplasia. La vacuna y el cribado juntos son las estrategias más eficaces para prevenir el cáncer de cuello uterino.
Justificación:
La vacuna contra el VPH es una medida preventiva innovadora diseñada para atacar ciertos tipos específicos de VPH que causan cáncer de orofaringe, vulva, vagina, ano y cuello uterino como el más frecuente. También protege contra la mayoría de los VPH responsables de causar verrugas genitales51. Las vacunas actuales no protegen contra todos los genotipos de VPH de alto riesgo que pueden causar cáncer 52,53.
Las vacunas preventivas contra el VPH ampliamente utilizadas son: la tetravalente (4vHPV; Gardasil®/ Silgard®, Merck and Co Kenilworth, Nueva Jersey, 2006) dirigida a los tipos 16/18 y 6/11; y la bivalente (2vHPV; Cervarix®, GSK, Rixensart, Bélgica, 2007) dirigida a los tipos VPH 16/18. La vacuna nonavalente (9vHPV; Gardasil 9®, Merck, 2014) cubre siete variedades oncogénicas 16/18/31/33/45/52/58 y también está dirigida a los tipos no oncogénicos 6/11 51.
Las personas vacunadas aun necesitan someterse a las mismas pruebas de detección que las no vacunadas para poder detectar lesiones premalignas 54,55.
Las mujeres mayores de 30 años que permanecen sin vacunar no han mostrado cambios significativos en su comportamiento estadístico en comparación con las vacunadas. Esto resalta el impacto tangible del programa de vacunación en la reducción de la prevalencia de las afecciones relacionada con el VPH, pero refuerza la importancia de continuar con un sistemático incentivo de las pruebas de cribado para la detección temprana de lesiones premalignas y cáncer de cuello uterino 51.
Al integrar estrategias de vacunación y detección periódicas, se puede reducir aún más la frecuencia del cáncer de cuello uterino e impulsar los esfuerzos mundiales de salud pública para la prevención de esta patología altamente evitable 43,51,53.
Mito 7: Las vacunas contra el VPH son nuevas, por lo cual no se consideran seguras
Realidad: Más de 25 años de estudios y datos de millones de dosis distribuidas a nivel mundial, confirman la seguridad de la vacuna contra el VPH.
Justificación:
Las vacunas que se utilizan hoy en día se han estudiado exhaustivamente durante décadas. El principio de estas vacunas se describió hace 30 años. Los primeros ensayos con una vacuna monovalente contra el VPH 16 (el mismo componente utilizado en la vacuna actualmente disponible) comenzaron en 1997 y los resultados se publicaron en 2002. La primera vacuna autorizada fue la tetravalente contra el VPH 6/11/16/18, que estuvo disponible en 2006, seguida de la bivalente contra el VPH 16/18 en 2007 56.
Actualmente, se han autorizado seis vacunas profilácticas contra el VPH. Todas están diseñadas para administrarse, si es posible, antes del inicio de la actividad sexual, es decir, antes de la exposición al VPH. Todas las vacunas se preparan mediante ADN recombinante y tecnología de cultivo celular a partir de la proteína estructural L1 purificada, que se autoensambla para formar capas vacías específicas del tipo de VPH, denominadas partículas similares a virus (VLP). Las vacunas contra el VPH no contienen productos biológicos vivos ni ADN viral y, por lo tanto, no son infecciosas 6.
Hasta la fecha, 125 países (64 %) han introducido la vacuna contra el VPH en sus programas nacionales de inmunización para niñas, y 47 países (24 %) también para niños 6.
Actualmente, son más de 25 años de experiencia con estas vacunas, así como con datos observacionales de cientos de millones de dosis distribuidas en todo el mundo y decenas de miles de participantes en estudios. Los posibles efectos secundarios están bien documentados y la seguridad de estas vacunas ha sido confirmada por la OMS, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE.UU. y muchas otras autoridades 57,58.
Mito 8: Las niñas y niños no son sexualmente activos por lo cual no deben vacunarse contra el VPH
Realidad: La recomendación del Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación (ACIP) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) son las siguientes: niños y adultos de 9 a 26 años. En general, se recomienda la vacunación contra el VPH a los 11 o 12 años, pero es posible iniciar la vacunación a partir de los 9 años 59,60.
Justificación:
La OMS recomienda la vacunación entre 9 y 14 años. Vacunar temprano, antes de la exposición al virus, brinda la protección más fuerte. Pero las adolescentes mayores de 14 años también se benefician 61,62. Las altas coberturas en niñas (> 80 %) reducen significativamente el riesgo de infección en niños 6,59,61,62. Nueva evidencia sugiere que comenzar a los 9 o 10 años, en comparación con los 11 o 12, conduce a tasas más altas de finalización a los 13 años. Esto se debe a múltiples factores, incluido más tiempo y oportunidades para completar la serie y una mayor aceptación de la vacunación a esta edad más temprana 60.
Se prefiere la vacunación más temprana porque las vacunas contra el VPH son más efectivas cuando se administran antes de la exposición e infección por VPH, que coinciden con el inicio de la actividad sexual. Las estadísticas muestran que el 20 % de los estudiantes de 9º grado y más del 55 % de los estudiantes de 12º grado tienen relaciones sexuales. En Suecia, la efectividad en la prevención de verrugas genitales con la vacuna fue del 93 % entre las niñas vacunadas entre los 10 y 13 años de edad en comparación con el 48 % y el 21 % si fueron vacunadas a las edades de 20 a 22 años y de 23 a 26 años, respectivamente 14. La protección es menor cuando una parte de la población ya está infectada con el VPH 16.
Además de la relación con el inicio de la actividad sexual, se ha demostrado que los más jóvenes tienen una mejor respuesta inmunitaria a la vacuna que aquellos que están en los últimos años de la adolescencia y durante los primeros años después de haber cumplido 20 años de edad 54. En estos grupos de edad, con un esquema de solo dos dosis la respuesta inmune que se desarrolla proporciona niveles de anticuerpos equivalentes a aquellos en pacientes que reciben tres dosis a la edad de 15 años o más 14. Por otro lado, en esta edad también se administran otras vacunas, y es cuando los niños probablemente acuden al médico para las revisiones médicas de rutina 54. En estudios que compararon los períodos previos y posteriores a la vacunación, en los que participaron más de 60 millones de personas de la población general, la prevalencia del VPH16 y el VPH18 disminuyó significativamente en un 83 % entre las niñas vacunadas entre los 13 a años y en un 66 % entre mujeres vacunadas entre a 24 años, después de 5 a 8 años de vacunación 6.
Lograr una cobertura superior al 80 % en las niñas también reduce el riesgo de infección por VPH para los niños 6.
La inclusión de niños y niñas preadolescentes y adolescentes, en quienes los ensayos de eficacia no se consideraron factibles (debido a consideraciones éticas y al tiempo de seguimiento desde la infección hasta el desarrollo de lesiones precancerosas detectables), responde a estudios inmunológicos que demostraron que las respuestas de anticuerpos en adolescentes no eran inferiores a las provocadas en adultos 6.
La seguridad de la aplicación en grupos de edad tan jóvenes es motivo de preocupación. Aunque existen datos limitados sobre la seguridad de vacunar a niños menores de 9 años, en un estudio controlado aleatorizado de vacunación bivalente de 2 dosis (Cervarix®), en niñas de 4 a 6 años 63, la vacuna tuvo un perfil de seguridad aceptable y produjo una respuesta inmunológica alta y sostenida durante 30 meses de seguimiento 14. Además, se ha demostrado que recibir la vacuna contra el VPH no conduce a un comportamiento sexual más temprano o más riesgoso 14,64.
Según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), los obstetras-ginecólogos y otros profesionales de la salud deben educar a los padres en su toma de decisiones con respecto a las vacunas para sus hijas e hijos 14.
La disposición de los padres o tutores a vacunar a sus dependientes, especialmente a aquellos en edad temprana de vacunación, influye significativamente en el proceso de toma de decisiones con respecto a la vacunación de los adolescentes. Factores como el conocimiento de la vacunación, la actitud, la conciencia, la edad del niño, la seguridad percibida de la vacuna, las preocupaciones sobre los posibles efectos nocivos a largo plazo, el contexto social y la falta de asesoramiento médico pueden influir en las decisiones de los padres con respecto a la vacuna contra el VPH. La aceptación de las vacunas contra el VPH por parte de los padres para sus hijos es moderada, con variaciones notables entre las regiones del mundo 65,66. En Latinoamérica, específicamente en México, se han reportado tasas de aceptación entre el 75 % y el 84 % 67.
Mito 9: Los niños y los hombres no padecen cáncer de cuello uterino por lo que no necesitan la vacuna contra el VPH.
Realidad: El VPH está relacionado con al menos cinco tipos de cánceres además del cáncer de cuello uterino: cáncer de vulva, vagina, ano, pene y orofaringe. La vacunación sin distinción de género ofrece la mejor protección para todas las personas, independientemente de su género y orientación sexual.
Justificación:
Para el año 2006, Estados Unidos recomendó la vacunación para adolescentes y adultas (niñas y mujeres) y para el año 2009 para adolescentes y adultos (varones) 68, estimulando su incorporación al esquema de vacunación.
El objetivo de la vacunación es brindar la mejor protección a niños, adolescentes y adultos contra la infección por VPH, enfermedades proliferativas, preinvasoras e invasoras. No solo busca proteger contra el cáncer de cuello uterino, protege contra otras patologías como cáncer de vulva, cáncer de vagina, cáncer de pene, cáncer de ano - recto y cáncer orofaríngeo, y estos tres últimos incumben al sexo masculino 69.
Es bien conocido que la infección por VPH es una ITS, que afecta tanto a hombres como a mujeres, con una prevalencia a nivel mundial del 9 % al 13 % 7, la infección por VPH se ha estudiado más en mujeres, sin embargo está ampliamente establecido que los hombres también se ven afectados, así lo demuestra una revisión sistemática realizada en el año 2022, la cual encontró que de 657 317 casos de cáncer relacionado con el virus del papiloma humano, 264 019 (40,2 %) se presentaron en hombres, y de estos, 211 421 casos, que representan el 80 % de los cánceres en hombres, eran orofaríngeos 10. Para el año 2023, se publicó otra revisión, que comprendía un total de 65 estudios, donde participaron 35 países, incluyendo un total de 44 769 hombres. Demostró que uno de cada tres hombres mayor o igual a 15 años era portador de al menos un tipo de VPH, y uno de cada cinco hombres estaba infectado con más de un VPH de alto riesgo, con una prevalencia del 31 % para cualquier tipo de VPH y del 21 % para virus de alto riesgo, predominando VPH 16 11.
Esto genera un enfoque más amplio de prevención, considerando al varón como portador del virus, por lo tanto transmisor del mismo, con capacidad, si es de alto riesgo, de producir cáncer de cuello uterino en parejas sexuales femeninas y cáncer ano rectal y orofaríngeo en parejas sexuales masculinas 70. Mantener a la vacunación en niños y varones adultos como un estándar en la medicina preventiva contra la infección por VPH ayudará a disminuir la incidencia de enfermedades originadas por el VPH tanto en hombres como en mujeres.
Mito 10: La vacuna contra el VPH aumenta las conductas sexuales de riesgo y la promiscuidad
Realidad: No hay evidencia de que la vacunación contra el VPH aumente la promiscuidad o promueva conductas sexuales de riesgo.
Justificación:
La creencia de este mito puede llevar a tasas de vacunación más bajas en los primeros años debido a la preocupación de los padres por la posible promiscuidad y el aumento de las conductas sexuales de riesgo 71,72. Dos revisiones sistemáticas que abordan este tema reportan una mayor necesidad de información precisa sobre las enfermedades relacionadas con el VPH y la vacunación contra el VPH, así como tasas más bajas de relaciones sexuales sin preservativo ni anticonceptivos en la cohorte de adolescentes vacunadas 73,74. Adicionalmente, la tasa de infección por clamidia fue mayor en la cohorte no vacunada 74.
Hasta el momento, varios estudios han abordado este punto y no han encontrado evidencia de un impacto en el comportamiento sexual de los adolescentes después de recibir la vacuna contra el VPH en comparación con una cohorte no vacunada 72,75,76,77.
Rysavy y cols. 77 también destacaron la necesidad de una vacunación temprana, ya que la cohorte investigada sugirió actividad sexual a una edad temprana. La evidencia ha demostrado claramente que la vacunación temprana es más eficaz que la vacunación después de los 15 a 17 años 78,79.
Finalmente, es necesario mejorar la información y la educación de los adolescentes y sus padres sobre las enfermedades relacionadas con el VPH y la vacunación contra el VPH para resolver todas las dudas 80. Debido a no existir evidencia de que la vacunación contra el VPH aumente la promiscuidad, estas preocupaciones no deberían disuadir a los padres de dar su consentimiento para que sus hijos sean vacunados a una edad temprana 56.
Al hacer esta exposición no se pretende hacer una revisión exhaustiva de la epidemiología, la biología molecular, la fisiopatología ni la historia natural de la enfermedad. Tampoco se intentó agotar temas como el diagnóstico, el tratamiento o la prevención. La intención es proporcionar recursos para suministrar la respuesta más adecuada ante las dudas que plantean pacientes y familiares, sobre la base de la evidencia existente y con la mayor calidez humana posible. El papel del ginecólogo al proporcionar el diagnóstico, el acúmulo de información actualizada que posea y su actitud ante los planteamientos de la paciente, son fundamentales en la respuesta que ella, su pareja o sus padres tendrán ante el problema. Hay una tendencia a no informar todo lo que hay que informar y a tomar decisiones en relación con la conducta sin permitir la participación de la paciente en dichas decisiones. Hay que tener presente que proporcionar una información, clara, completa, bien fundamentada y en términos sencillos es el fundamento esencial para la toma de decisiones en este y en todos los aspectos del ejercicio médico
