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Desde su descripción en 1925, la colposcopia ha servido como una herramienta que ha ayudado a salvar las vidas de muchas mujeres con lesiones preinvasoras e invasoras del cuello uterino 1. La evaluación colposcópica es una exploración imprescindible en la prevención secundaria del cáncer de cuello uterino (CCU) ya que es el único procedimiento que permite identificar las lesiones intraepiteliales cervicales, conocer su localización, extensión y características y dirigir la biopsia para obtener la confirmación diagnóstica 2. Por ello, un elevado porcentaje de las pacientes con resultados anormales en las pruebas de cribado requieren una evaluación colposcópica 3.
Aunque es reconocido el uso de la colposcopia para otras situaciones (evaluación vaginal, vulvar o anoscopia) 4, este documento aborda solo la evaluación colposcópica del cuello uterino en el contexto de la prevención del cáncer, analizando la literatura actualizada, clasificándola según su nivel de evidencia dando así recomendaciones basadas en grados de fortaleza usando el método de GRADE, a través de la formulación de preguntas que serán respondidas según estas exigencias.
1. ¿Cuál debería ser la terminología recomendada para describir los hallazgos colposcópicos?
a) Recomendación:
i) La terminología recomendada para describir los hallazgos colposcópicos es la propuesta por la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia, en su última actualización presentada en Rio de Janeiro en 2011 (cuadro 1) (Nivel de evidencia alto, recomendación fuerte).
b) Justificación:
i) A lo largo de la historia, se han utilizado múltiples clasificaciones colposcópicas que se han ido modificando con los conocimientos adquiridos. En la actualidad existen 2 clasificaciones colposcópicas que son las más utilizadas en la práctica asistencial: La clasificación propuesta por la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia (IFCPC) 1 y la clasificación de la Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP) 4.
ii) La clasificación colposcópica más aceptada internacionalmente es la que propone la IFCPC. La última actualización, elaborada por un comité constituido por 13 colposcopistas representantes de las diferentes sociedades científicas a nivel mundial, se presentó en Río de Janeiro en 2011 1.
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iii) El comité examinó las tres últimas terminologías de la IFCPC de 1975, 1990 y 2002 mediante la revisión de publicaciones que analizaban críticamente cada signo colposcópico, con el objetivo de crear una terminología basada en evidencia 5-20. Esta última clasificación 1, respecto a la previa, introdujo como principales novedades:
(1) El concepto de exploración adecuada (sustituyendo el concepto clásico de colposcopia satisfactoria)
(2) La descripción de la lesión en cuanto a tamaño, localización y ubicación con respecto a la zona de transformación
(3) Incorporó 2 nuevos signos en el apartado de los cambios grado 2 (el signo del borde interno o blanco sobre blanco “inner border sign” y el signo de la cresta “ridge sign”)
(4) Incorporó la clasificación y terminología para las lesiones de la vagina.
2. De acuerdo al riesgo ¿Cuándo es recomendable realizar una evaluación colposcópica?
a) Recomendación:
i) Cuando el riesgo inmediato de neoplasia intraepitelial cervical grado 3 o lesión de mayor gravedad (NIC 3+) sea igual o superior al 4 %, se recomienda realizar colposcopia (Evidencia alta, grado de recomendación fuerte).
ii) En caso de no contar con pruebas de VPH, para conocer el riesgo inmediato de NIC 3+, ante resultados citológicos que reporten lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIEBG) o un resultado de mayor gravedad, deberá realizarse colposcopia (Evidencia alta, grado de recomendación fuerte).
b) Justificación:
i) Las mujeres derivadas a colposcopia por resultados anormales en las pruebas de cribado presentan diferentes riesgos de tener o desarrollar una lesión intraepitelial escamosa de alto grado (LIEAG) en el cuello del útero 3.
ii) De acuerdo con los nuevos estándares, se propone que la conducta clínica se fundamente en la estimación del riesgo inmediato y a los 5 años de tener o desarrollar una NIC 3+ 21-23.
iii) De esta manera, la indicación de realizar una colposcopia se determina estableciendo un umbral de riesgo inmediato de NIC 3+, por encima del cual debe realizarse la prueba. Las estimaciones de riesgo se han obtenido de los estudios realizados sobre el cribado del CCU con citología y prueba de VPH, en el seguimiento a largo plazo recientemente presentados en las guías de la ASCCP 21.
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iv) Cuando las pacientes tienen un riesgo inmediato estimado de diagnóstico de NIC 3+ del 4,0 % o más según los antecedentes y los resultados actuales de las pruebas de cribado, se recomienda derivarlos a una colposcopia. Para el desarrollo de este umbral de acción clínica para la derivación a colposcopia, se consideró:
(1) El umbral a partir del cual será derivada a colposcopia la paciente debe proporcionar información útil para la toma de decisiones clínicas, por lo tanto, el umbral se basó en el riesgo de diagnosticar NIC 3+ tras la derivación inmediata a colposcopia.
(2) En ausencia de una justificación convincente, el umbral de colposcopia debe ser similar a las recomendaciones de derivación de 2012 enviando a colposcopia a aquellas pacientes a partir de citología positiva para lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIEBG) y células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC- US) con prueba de VPH positiva 21.
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v) De acuerdo con los datos actuales del Kaiser Permanente Northern California (KPNC), se observó que el riesgo inmediato de NIC 3+ se agrupaba en 3 grupos:
(1) Resultados de pruebas de alto grado, (definidos como citología ASC-H, células glandulares atípicas, LIEAG o superior) que tenían un riesgo alto (> 25 %).
(2) Resultados de bajo grado (citología ASC-US con prueba para VPH positiva o LIEBG con prueba para VPH positiva con antecedentes de detección previos desconocidos y citología negativa para lesión intraepitelial escamosa o malignidad con prueba para VPH positiva en 2 visitas anuales consecutivas) con un riesgo de poco más del 4,0 %.
(3) Combinaciones de resultados que tienen riesgos inferiores al 4 % (citología negativa para lesión intraepitelial escamosa o malignidad y prueba positiva para VPH, citología LIEBG con prueba para VPH negativa y citología ASC-US con prueba para VPH negativa con antecedentes de detección previos desconocidos). El umbral de acción clínica de un 4 % de riesgo inmediato NIC 3+ se consideró un equilibrio razonable de beneficios y daños ya que, en una población con antecedentes de detección desconocidos, condujo a la derivación colposcópica de pacientes VPH positivos con citología ASC-US o LIEBG, pero no al gran grupo de pacientes con citología negativa y VPH positivo 23.
vi) Para mujeres con citología ASC-US y sin resultado de VPH, es aceptable repetir la citología al año. Posteriormente si el resultado es ASC-US o de mayor gravedad, se recomienda la colposcopia; en cambio si el resultado es negativo, se recomienda volver a realizar pruebas de citología a intervalos de 3 años. Para mujeres con citología que reporte LIEBG y sin prueba de VPH disponibles, se recomienda la colposcopia 24.
3. Durante la evaluación colposcópica ¿De dónde se recomienda tomar la biopsia de cuello uterino y cuál es el número de biopsias?
a) Recomendación:
i) La biopsia de cuello uterino debe realizarse guiada por colposcopia y seleccionar el área de mayor anormalidad y tomar al menos 2 fragmentos de tejido para la biopsia, tomar un solo fragmento de tejido posee una menor sensibilidad para la detección de lesiones alto grado (Nivel de evidencia alto, recomendación fuerte).
b) Justificación:
i) La colposcopia informa del patrón arquitectónico del epitelio y clasifica cada imagen anormal según presente alteraciones (cambios grado 1, grado 2 o cambios sugestivos de carcinoma) de acuerdo con las características definidas en la clasificación de la IFCPC. La biopsia dirigida permite obtener un diagnóstico histológico de confirmación, y orientar la opción terapéutica más adecuada 1.
ii) La eficacia de la colposcopia para detectar lesiones intraepiteliales y lesiones invasoras está condicionada en gran medida por la experiencia del colposcopista y por su capacidad para interpretar los hallazgos colposcópicos y dirigir adecuadamente las biopsias a las zonas donde la impresión colposcópica sugiere mayor grado de lesión. La biopsia de cuello uterino debe realizarse guiada por colposcopia y la muestra debe seleccionar las áreas de mayor anormalidad 3.
iii) Las biopsias dirigidas tienen de 8 a 12 veces más probabilidades de descubrir NIC 3+ que las biopsias aleatorias 25. Estudios demuestran que realizar una sola biopsia dirigida a la lesión de peor apariencia puede pasar por alto un tercio y hasta la mitad de las lesiones preinvasoras. Se observa un aumento sustancial en la detección de lesiones preinvasoras al pasar de 1 a 2 biopsias dirigidas 25-27.
4. ¿Cuándo realizar la biopsia de canal endocervical durante la evaluación colposcópica?
a) Recomendación:
i) La biopsia de canal endocervical estaría recomendada en: lesión colposcópica con componente endocervical, zona de transformación tipo 3, LIEAG/ASC-H sin lesión en exocérvix, células glandulares atípicas o adenocarcinoma in situ (Nivel de evidencia alto, recomendación fuerte).
ii) El estudio endocervical inmediato posconización está indicado ya que posee un elevado valor predictivo de persistencia de lesión (Evidencia baja, recomendación fuerte).
iii) La biopsia de canal endocervical está contraindicada durante la gestación (Nivel de evidencia alto, recomendación fuerte).
b) Justificación:
i) El estudio endocervical está indicado cuando la lesión colposcópica muestra un componente endocervical. La biopsia endocervical permite, por sí misma, diagnosticar al 5 % - 15 % de las pacientes con lesiones mayores o iguales a la neoplasia intraepitelial cervical grado 2 (NIC 2). Por tanto, incrementa la sensibilidad diagnóstica, fundamentalmente en mujeres menopaúsicas. Además, permite obtener muestras de lesiones no contiguas, aspecto característico de las lesiones glandulares, por lo que, si existe sospecha de una posible lesión glandular, debe realizarse siempre un estudio endocervical 28.
ii) El diagnóstico de células glandulares atípicas (CGA) en la citología es frecuentemente indicativa de enfermedad invasiva o preinvasora 29. Los resultados citológicos de CGA se asocian con un diagnóstico histológico de adenocarcinoma in situ en el 3 % al 4 %, neoplasia intraepitelial cervical grado 2 o lesión de mayor gravedad (NIC 2+) en el 9 % y cáncer invasivo en el 2 % al 3 % 30-32.
iii) La detección de NIC 2+ con la biopsia endocervical es mayor para pacientes con resultados de citología de alto grado, y la colposcopia puede pasar por alto la lesión endocervical 33. Van der Marel y cols. 34 determinaron que el 30 % de las pacientes derivadas por citología de LIEAG, fueron diagnosticadas histológicamente basándose únicamente en la biopsia de canal endocervical, y el 20 % de ellas tuvieron impresiones colposcópicas negativas. Recomendar la biopsia de canal endocervical en pacientes con sospecha de lesiones preinvasoras o invasoras en la citología, especialmente aquellas con impresiones colposcópicas de bajo grado o normales puede proteger contra la enfermedad no detectada 34,35.
iv) La colposcopia no puede evaluar la enfermedad oculta en el endocérvix. Un estudio realizado en Estados Unidos observó una tasa de NIC 2+ del 20,3 % entre 74 mujeres con una colposcopia con zona de transformación no visible completamente en comparación con el 10,5 % entre 105 mujeres con un examen con zona de transformación completamente visible 36. Por lo tanto, si la zona de transformación no se visualiza por completo, se recomienda la biopsia de canal endocervical para descartar la presencia de una lesión no visible dentro del canal cervical 33.
v) También se recomienda realizar una biopsia endocervical inmediatamente tras la conización. El estudio endocervical postratamiento es, además, mejor factor predictor de persistencia de lesión que la afectación de márgenes, a pesar de que en algunas series se describen tasas de falsos negativos de 58 % - 67 % 37,38
iv) El legrado endocervical, la biopsia endometrial y el tratamiento sin biopsia son inaceptables durante el embarazo. Se considera al embarazo como una población especial en la que se deben tomar en cuenta las opciones de manejo y tratamiento que ponderan el riesgo para el feto y la madre frente al riesgo de no detectar el cáncer 21.
