INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) conceptualiza el parto pretérmino (PP) como aquel que se produce antes de las 37 semanas de gestación ¹. La entidad se asocia a mayor morbilidad y mortalidad neonatal, prematuridad y restricción de crecimiento intrauterino ².

Etiológicamente el PP encierra diversos factores, entre ellos enfermedades de la madre, entre las que destacan la diabetes, cardiopatías y nefropatías, insuficiencia cérvico-uterina, anomalías congénitas del útero, antecedentes de parto pretérmino, inadecuada nutrición antes o durante la gestación, preeclampsia, rotura prematura de membranas (RPM), edades extremas (menos de 16 o más de 35 años), embarazos múltiples, carentes cuidados prenatales y consumo de tabaco u otras sustancias ³.

A nivel mundial, la tasa de nacimientos pretérmino se estima en alrededor del 11 % (5 % en Europa, 18 % en África) ⁴. Cada año, aproximadamente, 15 millones de recién nacidos nacen antes de las 37 semanas de gestación, eso es más de 1 de cada 10 nacidos vivos. Más de 1 millón de niños mueren cada año debido a complicaciones del nacimiento prematuro ¹. En América latina y el Caribe la tasa estimada de nacimiento prematuro es del 9,8 %, entre ellos, el parto ocurre entre las 32 - 37 semanas en un 81,2 % ⁵.

La prematuridad es la principal causa de muerte en niños menores de 5 años en el mundo ¹. Además, los que sobreviven presentan consecuencias a largo plazo, incluidas discapacidades neurológicas y del desarrollo, en comparación con los nacidos a término De ahí que se considera uno de los principales indicadores de salud de una nación ⁶.

El PP puede ser espontáneo en el 75 % - 80 % de los casos (después de trabajo de parto pretérmino, RPM o insuficiencia cervical), o puede estar indicado por una complicación materna o fetal específica en el 20 % - 25 % de los casos. Se divide en períodos temprano y tardío; el temprano ocurre antes de las 34 semanas de gestación, y el tardío entre las 34 y las 36 semanas de gestación ⁷. Entre el 70 % y el 80 % de los nacimientos prematuros son espontáneos y se deben a un trabajo de parto pretérmino (40 % a 50 %) o resultan de una RPM (20 % a 30 %). El 20 % a 30 % restante de los nacimientos prematuros son pretérmino indicados ⁴.

No se pudieron obtener cifras oficiales públicas del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) sobre la tasa de supervivencia neonatal en Venezuela, sin embargo, la prematuridad se sigue considerando un problema de salud pública por la poca accesibilidad, de manera universal, a las unidades de cuidados intensivos neonatales ⁸. Sin duda alguna, la prematuridad constituye uno de los grandes problemas por resolver en este siglo XXI, con el aporte que corresponde al desarrollo de la medicina perinatal. El avance en este campo de las ciencias médicas ha permitido alcanzar mejoras en los índices de supervivencia; aunque continúan presentándose complicaciones después del nacimiento ⁹, las más frecuentes son la enfermedad de membrana hialina, la hemorragia intraventricular, la enterocolitis necrotizante, la sepsis y los trastornos metabólicos, entre otros ¹⁰.

El ultrasonido se ha convertido en un instrumento de suma importancia en el campo de la obstetricia, y la introducción de la ecografía transvaginal vino a darle un nuevo empuje, y a expandir el campo de estudio y aplicación en obstetricia. Dentro de esta materia, la cervicometría ¹¹ proporciona información de gran utilidad. Recientes estudios señalan que la cervicometría es el estándar de oro en la medición de la longitud cervical (LC) permitiendo predecir parto pretérmino en el segundo trimestre y ofrecer un tratamiento precoz y oportuno a la gestante, considerar la colocación de cerclaje uterino, o la administración de progesterona, y referir a la consulta de alto riesgo obstétrico, con manejo multidisciplinario. Sin embargo, la medición cervical por vía transvaginal puede tener variaciones interobservador lo que conlleva a la necesidad de una curva de aprendizaje para el mismo ¹².

Los cambios en la cervicometría muestran un patrón fisiológico, observándose un acortamiento progresivo a partir de las 28 semanas. No obstante, los cambios iniciales en la maduración cervical no afectan la longitud, sino la consistencia, ya que el cuello uterino primero debe reblandecerse y luego acortarse ¹¹. La LC es generalmente estable entre las 14 y 28 semanas. El cuello uterino es más corto en mujeres de origen africano o asiático, en mujeres jóvenes (<20 años) y en aquellas con índice de masa corporal más bajo ¹³.

El tamizaje para el PP se basa principalmente en la medición de la longitud del cuello uterino mediante una ecografía transvaginal (ETV), especialmente en embarazos de alto riesgo o en la semana 20-24 de gestación, este método detecta un cuello uterino acortado, un indicador clave de riesgo. En embarazadas asintomáticas, se puede combinar la cervicometría con el historial obstétrico para mejorar la detección. De igual forma, se debe señalar que debe ser realizado por un perinatólogo, quien es el profesional indicado para realizar el tamizaje y el manejo del parto prematuro ¹⁴.

La Fetal Medicine Foundation (FMF) ha establecido como punto de corte en la medición de la longitud cervical en el tamizaje del parto prematuro, una medida de 25 mm a las 20-24 semanas de gestación, lo que se considera un cérvix corto e indica un riesgo aumentado de parto pretérmino ¹⁵, sin embargo, no hay uniformidad entre las diferentes investigaciones en la medida que mejor predice el desarrollo del mismo.

Diversos son los estudios que se han realizado sobre el tema de la cervicometría como predictor de parto pretérmino. En 2010, Huertas y cols. ¹⁶ establecieron riesgos relativos de parto pretérmino espontáneo para pacientes con longitud cervical ≤ 15 mm y ≤ 25 mm, de 10,9 (IC 95 % 8,3 a 14,2; p ≤ 0,0001) y 9,0 (IC 95 % 7,7 a 10,6; p ≤ 0,0001), respectivamente. Otros autores han reportado alta frecuencia de cervicometría ≤ 30 mm en pacientes con parto pretérmino ¹⁷, incluso, con la mitad de los casos midiendo 15 mm ¹⁸, además de una asociación altamente significativa entre la LC y la edad gestacional al parto (p = 0,000) y que la embudización incrementa en 5,95 veces más el riesgo de tener un parto pretérmino ¹⁹. A nivel nacional, en Caracas, De Ponte y cols. ¹⁴ encontraron, para una longitud cervical de 25 mm, una especificidad de 98 % y un valor de predicción negativo de 96 % para desarrollar trabajo de parto pretérmino.

En la estandarización de la cervicometría como predictor de parto pretérmino, resulta de vital importancia la aplicación de una técnica adecuada. En el protocolo de medición de la LC por ETV, la paciente debe tener la vejiga urinaria vacía antes del examen, ya que una vejiga llena puede comprimir el cérvix y alterar falsamente su longitud (alargándolo), se coloca en posición de litotomía, se utiliza una sonda ecográfica transvaginal con una funda protectora y gel estéril. Se introduce suavemente en la vagina, dirigiéndola hacia el fórnix anterior. Es crucial no ejercer presión excesiva sobre el cérvix, ya que esto puede distorsionarlo y alargar la medida artificialmente, se manipula la sonda hasta obtener una imagen sagital media clara de todo el cérvix. Se deben identificar claramente el orificio cervical interno (OCI), el orificio cervical externo (OCE) y el canal cervical. Para la medición se coloca el primer marcador en el borde del OCI y el segundo en el borde del OCE. La longitud cervical se mide como la distancia lineal entre el OCI y el OCE. Es importante observar el cérvix durante un período de 2 a 3 minutos para detectar cambios dinámicos (acortamiento o aparición de embudización) y se recomienda realizar tres mediciones a lo largo del período de observación y registrar la medida más corta como el valor final ²⁰.

Dado que el contexto del parto pretérmino es una realidad que no escapa a nivel regional, específicamente en el Hospital Universitario Dr. Alfredo Van Grieken, ya que no se realiza de manera protocolizado a todas las gestantes atendidas en los servicios de atención a las embarazadas, se realizó la presente investigación para determinar la utilidad de la LC en el segundo trimestre como predictor de parto pretérmino espontáneo, desarrollando un sistema de puntuación local en gestantes atendidas en el Hospital Universitario de Coro, en 2025.

MÉTODOS

Se trata de un estudio observacional, prospectivo, descriptivo, correlacional. La población estuvo conformada por todas las gestantes atendidas por el servicio de obstetricia del Hospital Universitario Dr. Alfredo Van Grieken, durante el período enero- agosto 2025. La muestra incluyo 335 gestantes con embarazo único atendidas en el segundo trimestre (14-28 semanas) a quienes se les hubiera realizado la medición estandarizada de la longitud cervical por ultrasonido transvaginal. Se excluyeron embarazos múltiples, partos antes de 24 semanas, embarazos con indicación explícita de parto antes de 37 semanas no relacionada con pretérmino espontáneo, la falta de registro completo de parto o egreso por parto y las gestantes con diagnósticos ya establecidos de insuficiencia cervical.

Todas las pacientes incluidas firmaron un formulario de consentimiento informado para participar y para el uso de sus datos. Se contó con la aprobación del Centro de Investigación Materno Infantil del Área Ciencias de la Salud y del comité de bioética, ambos de la Universidad Nacional Experimental “Francisco de Miranda” (UNEFM).

A todas las participantes se les realizó la medición de la LC, con un ultrasonido transvaginal Sonoescape P9, 75 Mhz, siguiendo la técnica estandarizada según la FMF ¹⁵: vejiga vacía, paciente en posición de litotomía, introducción de la sonda transvaginal, suavemente en la vagina, dirigiéndola hacia el fórnix anterior. Se visualizaba el cuello uterino a menor presión, se tomaban 3 mediciones y se consideró la menor de ellas, después de haber identificado claramente todo el canal cervical en un corte sagital desde el orificio cervical interno al orificio cervical externo. Se estableció 25 mm como punto de corte según recomendaciones internacionales (figuras 1 y 2). La duración de la evaluación fue de 5 a 10 minutos.

Figura 1: Ecografía transvaginal en la que se evidencia corte longitudinal de cuello uterino, se observa el trayecto cervical, con una longitud de 23 mm entre el orificio cervical externo y el orificio cervical interno. 

Figura 2: Ecografía transvaginal en la que se evidencia corte longitudinal de cuello uterino, se observa el trayecto cervical, con una longitud de 35 mm entre el orificio cervical externo y el orificio cervical interno 

Para el procesamiento estadístico de los datos se empleó el programa IBM-SPSS versión 21. El análisis de las variables cualitativas se realizó a través de frecuencias absolutas y relativas (%), y para las variables cuantitativas se calculó medidas de tendencia central (promedio). Por otro lado, para establecer la correlación entre las variables en estudio se utilizó el Chi Cuadrado de Pearson, estableciendo un valor p < 0,05 para significancia.

RESULTADOS

Con respecto a las características epidemiológicas y clínicas de las pacientes, en la tabla 1 se registró la siguiente información: la edad media de las pacientes fue 24,60 ± 4,99 años, con una edad mínima de 15 y una edad máxima de 38 años, y el 72,8 % con edad comprendida entre 20 y 30 años (p < 0,05); el 57,6 % eran primigestas, entre las multíparas, el 55,6 % tenían cesárea anterior. El 62,1 % eran gestantes sanas, sin antecedentes patológicos.

Como parámetros antropométricos, se obtuvieron los siguientes: una media del peso de 62,349 ± 10,79 Kg (mínimo de 40 Kg y máximo de 105 Kg), una talla de 1,6 ± 0,08 m (mínimo de 1,40 y máximo de 1,80 m) y un índice de masa corporal de 23,71 ± 4,12 Kg/m2 de superficie corporal (mínimo 13,84 Kg/m2 y máximo de 39,80 Kg/m2). En el gráfico 1, se observa que 59,7 % tenían normopeso, con 32,6 % de sobrepeso u obesidad.

Tabla 1 Características clínicas y epidemiológicas de las gestantes 

Gráfico 1 Distribución de las gestantes por categorías, según el índice de masa corporal 

Con respecto a las características ecográficas de la LC, se registró un promedio de 29,68 ± 2,42 mm, con una longitud mínima de 24 mm y una máxima de 34 mm. La mayoría tenía LC mayor a 25 mm (315 gestantes/94 %). Solo 20 gestantes (6 %) tuvieron 25 mm o menos de LC (Gráfico 2). Ochenta mujeres (23,9 %) tuvieron parto pretérmino espontáneo.

En la tabla 2 se observa que 4 mujeres con bajo peso tuvieron parto pretérmino, lo que representa el 1,2 % del total de gestantes y el 15,4 % de las de bajo peso, mientras que 16 gestantes obesas tuvieron parto pretérmino, lo que representó 4,8 % del total, pero 69,6 % de las obesas.

Según la curva ROC (curva característica operativa del receptor) y el índice de Youden, el valor de la LC que tiene más sensibilidad con menos falsos positivos es 27,50 mm y se consideró el punto de corte de la longitud cervical que se asocia a mayor riesgo para el parto pretérmino espontáneo. Doscientas setenta y una pacientes (80,9 %) tuvieron LC mayor a 27,5 mm y en 64 (19,1 %) la LC fue de 27,5 mm o menor (Gráfico 3).

Gráfico 2 Curva ROC para obtener el mejor punto de corte de la longitud cervical para predecir parto pretérmino 

Tabla 2 Distribución de pacientes según la relación entre el índice de masa corporal y el desarrollo de parto pretérmino 

Grafico 3 Distribución de pacientes según la categorización de la longitud cervical (con el valor propuesto: 27,50 mm) 

Tabla 3 Rendimiento de la longitud cervical como predictor de parto pretérmino (con valor propuesto: 27,50 mm) 

Considerando esta premisa se realizaron los cálculos de los valores predictivos de la LC propuesta para síndrome de parto pretérmino y los resultados fueron los siguientes:

Se puede indicar, de acuerdo a estos resultados, que la LC inferior a 27,50 mm tiene una sensibilidad de 78,8 % y una especificidad de 99,6 %. Se obtuvo un valor predictivo positivo de 98,4 % y negativo de 93,7 % y un índice de riesgo (Odds Ratio) igual a 15,69.

DISCUSIÓN

Los resultados en cuanto a la edad promedio son similares a los presentados por Castillo y cols. ¹⁷ y por Marchena ¹⁸, en cuyas investigaciones se determinó que la edad materna promedio fue de 28,5 años.

En cuanto a los valores de la LC, se tiene que los valores obtenidos tuvieron un promedio de 29,68 mm, con el 80,9 % de la representación muestral categorizada con LC normal (˃25 mm) según la FMF ¹⁵ y el 19,1 % con ˂ 25 mm. Los valores medios obtenidos son distintos a los presentados por Cairo y cols. ¹⁹, cuyo valor promedio de longitud cervical fue de 25,7 mm. De igual forma, los resultados son opuestos a los obtenidos por Marchena ¹⁸ en cuya investigación los resultados promedios de cervicometría correspondían a valores entre 15 y 17 mm. Por su parte, Sevilla ²¹ y Duarte y Requena ²², determinaron que la longitud cervical fue de 32,7 mm. y 37,7 mm, respectivamente. De ahí la importancia de obtener puntos de corte locales, ya que la medida pudiera estar influenciada por características específicas de la población involucrada.

Al relacionar la LC con el desarrollo de parto pretérmino, se obtuvo que el valor de la LC que tiene más sensibilidad con menos falsos positivos es 27,50 mm por lo que se consideró el punto de corte de la longitud cervical que se asocia a mayor riesgo para el parto pretérmino espontáneo. De acuerdo a estos resultados, que la LC inferior a 27,50 mm tiene una capacidad para determinar que la paciente presente parto pretérmino espontaneo de 78,8 % y los valores superiores a 27,50 mm tienen una capacidad para determinar que la paciente no presente parto pretérmino espontáneo de 99,6 %. También se estableció que la longitud cervical tiene un valor predictivo positivo de 98,4 %, esto indica que hay un 98,4 % de probabilidad de que una paciente presente parto pretérmino espontáneo si registra cifras de longitud cervical por debajo de 27,50 mm. Estos hallazgos pueden relacionarse con las conclusiones derivadas del estudio de Castillo y cols. ¹⁷ quienes argumentan que las gestantes con cervicometría ≤ 30 mm presentaron mayor frecuencia de parto pretérmino (74 %).

El cálculo del índice de riesgo (Odds Ratio) de 15,69 indica que una paciente con LC < 27,50 mm, tiene aproximadamente 16 veces más de riesgo de presentar parto pretérmino, que aquellas pacientes con valores de LC > 27,50 mm.

Se concluye que el punto de corte local para predicción de parto pretérmino espontáneo a partir de la longitud cervical del segundo trimestre según la curva ROC y el índice de Youden, con más sensibilidad y menos falsos positivos fue 27,50 mm. Dicha LC tiene una sensibilidad de 78,8 %, especificidad de 99,6 %, valor predictivo positivo de 98,4 % y negativo de 93,7 %, con un OR de 15,69.

Se recomienda implementar la medición en la práctica clínica habitual, utilizando el punto de corte aquí obtenido en la evaluación rutinaria de las gestantes en el segundo trimestre, y considerar la incorporación de otros marcadores y antecedentes clínicos relevantes junto con la LC para mejorar la capacidad predictiva del modelo y optimizar la identificación de pacientes en riesgo. permitiendo una identificación temprana de aquellas en riesgo de parto pretérmino espontáneo y facilitando la toma de decisiones clínicas oportunas.

Así mismo, se recomienda validar el punto de corte de longitud cervical en diferentes poblaciones y contextos para garantizar la aplicabilidad y precisión del mismo en diversas realidades clínicas, enriqueciendo así su utilidad.

Se sugiere exponer y dar a conocer la utilidad de la medición estandarizada de la longitud cervical, asegurando una aplicación consistente y confiable en la práctica clínica.