AVANCES EN IMAGENOLOGÍA

36.       ENDOSCOPIA INTESTINAL POR ENDOCÁPSULA. José F. Plaz Abreu.

El primer reporte sobre la video-cápsula y su utilización de endoscopia gastrointestinal apareció en mayo de 2000 en la revista Nature. Allí se describiría por primera vez una cámara en miniatura que podía deglutirse y que era capaz de transmitir imágenes a color, de alta fidelidad del tracto gastrointestinal a un dispositivo de registro. En el artículo se resaltaba la habilidad que tenía para evaluar todo el intestino delgado, lo cual había sido siempre difícil de lograr con la tecnología disponible hasta el momento. El dispositivo, conocido como M2A Imaging System, generó interés rápidamente dentro de la comunidad gastroenterológica como una forma novedosa de explorar el intestino delgado. En agosto de 2001 la USFDA aprobó su uso en humanos y en la actualidad se dispone de esta tecnología en muchos países; sin embargo, aún no conocemos el papel exacto que representa. Hoy en día se adelantan innumerables trabajos de investigación clínica para conocer las verdaderas indicaciones, beneficios y desventajas del uso de esta técnica.

El sistema de video-cápsula está compuesto de 3 partes: 1. La cápsula propiamente dicha, 2. La unidad de recepción y registro de imágenes portátil con sus baterías y 3. Una estación de trabajo por computadora especialmente modificada.

La cápsula mide 11 mm X 27 mm con forma de píldora, resistente e impermeable. Tiene dentro una cámara de video en miniatura que se activa al extraerla de su envase y registra desde entonces 2 imágenes por segundo las cuales son transmitidas a un receptor externo. Las imágenes son guardadas en un medio digital (disco duro) y se analizan luego en una PC. La cápsula es suficientemente pequeña para ser deglutida, posee una lente con distancia focal corta que enfoca a nivel y por fuera del domo transparente y permite 140 grados de campo visual (similar a los endoscopios convencionales). Durante el curso de 7 a 8 horas de duración de la carga de las baterías, registrando 2 imágenes por segundo, se obtienen aproximadamente 50 000 imágenes por estudio. La cápsula es descartable y no necesita recuperarse.

Para que las imágenes puedan ser evaluadas posteriormente deben ser registradas en una unidad de grabación. Al paciente se le coloca una antena con 8 terminales que son conectados por cables a la unidad de registro y colocados en una posición estándar sobre el abdomen (similar al concepto del ECG); la antena y la batería debe llevarlas el paciente con su vestimenta usual, permitiéndose actividad normal (no extrema) lo cual no interfiere con el registro de imágenes durante las 7 a 8 horas de duración. El dispositivo de grabación se conecta a la estación de trabajo (PC) y todas las imágenes son descargadas allí en el computador donde van a ser transformadas en video digital que será evaluado por el médico en varios modos de velocidad, pudiendo capturarse como imágenes o breves video clips. Las imágenes muestran la anatomía normal o cambios patológicos que pueden ser examinados en detalle a color. Más recientemente se añadió un dispositivo de software que permite de alguna manera la localización topográfica de la cápsula en el abdomen en el momento que se observa una lesión con el propósito de lograr una aproximación más cercana a su ubicación dentro del intestino. El software permite además destacar las imágenes que se correlacionan con la existencia de sangre o sospecha de ella dentro de la luz intestinal (M2A- plus).

El procedimiento permite visualizar la mucosa del intestino delgado que no es evaluable mediante la endoscopia convencional. Tiene las ventajas de ser no invasivo, indoloro, registrar imágenes de alta resolución de todo el intestino delgado, es ambulatorio, posible de realizar en pacientes frágiles, no requiere insuflación y es descartable. Las desventajas del método son: no permitir la toma de muestras; al no poder insuflar la imagen es la de un intestino semicolapsado con patrón velloso lo cual disminuye la capacidad de diagnóstico por existir áreas que no van a ser observadas; la cápsula es propulsada sólo por la peristalsis intestinal de manera que no tiene capacidad terapéutica y, la localización de las lesiones es aproximada.

Su principal indicación es la del sangrado gastrointestinal de origen oscuro, la pérdida crónica de sangre por el tubo digestivo, así como el desangramiento en pacientes con resultados negativos de los estudios endoscópicos convencionales (gastroscopia, colonoscopia, enteroscopia). Experimentalmente se ha usado en la investigación de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (Enf. de Crohn), evaluación de la mucosa intestinal de pacientes con trasplante intestinal, enfermedad celíaca y diarrea crónica de origen desconocido.

Está contraindicado su uso en pacientes con obstrucción intestinal o sospecha de ella, disfagia, divertículo de Zenker, pseudo-obstrucción intestinal, trastornos de motilidad intestinal y embarazo. Trabajos recientes han demostrado seguridad en pacientes con marcapasos, defibriladores implantados y otros dispositivos electromecánicos, tanto en cuanto al funcionamiento de los mismos como en la calidad del registro de imágenes.

Los estudios de video – cápsula deben ser evaluados por individuos con experiencia en ver e interpretar imágenes endoscópicas, especialmente del intestino delgado. Hay una curva de aprendizaje requerida para la interpretación adecuada de estos estudios ya que la visualización es la de una mucosa no distendida muy diferente a la obtenida con el enteroscopio. Como resultado, las patologías comunes pueden tener una apariencia diferente y deben correlacionarse con la histopatología y con la apariencia endoscópica habitual antes de que estos nuevos hallazgos se conviertan en observaciones comúnmente aceptadas. El primer estudio clínico sobre significativo beneficio de la video-cápsula sobre la enteroscopia convencional para establecer la conducta definitiva. Hay numerosos estudios en progreso examinando casos de sangrado intestinal de origen oscuro. A la fecha, muchos de ellos han presentado datos sólo en forma de resumen. Estos datos sin embargo, sugieren que la cápsula puede identificar las causas potenciales de sangrado entre el 28 % y 82 % de los pacientes. En comparación, el porcentaje de la enteroscopia en los mismos estudios es 21 % y 31 %. La lesión más común es la vascular (angiectasia), la cual representa una causa común de sangrado oscuro en pacientes ancianos. Las úlceras y erosiones son identificadas cada vez más frecuentemente tanto con la video-cápsula como con el enteroscopio. Se ha reportado además la identificación de lesiones leves y tempranas del intestino delgado en casos de enfermedad de Crohn así como también la capacidad de identificar anormalidades mucosales en la enfermedad celíaca.

En conclusión la video-cápsula ha incrementado nuestra habilidad para evaluar la mucosa del intestino delgado de los pacientes adultos. El desarrollo de dispositivos más pequeños podría expandir sus indicaciones en la población infantil. Actualmente su uso primario es el de evaluar el sangrado intestinal de origen oscuro, limitándose sólo al diagnóstico por imágenes ya que no posee la facultad de tomar muestras o practicar algún tipo de tratamiento. En el futuro nuevos diseños podrán incluir la capacidad de tomar muestras de fluidos o muestras de tejidos, marcar la zona de una lesión, controlar la motilidad de la cápsula, etc., características que podrán mejorar el manejo definitivo de los pacientes que requieran de esta novedosa tecnología.

37.       TOMOGRAFÍA Y ANGIOTOMOGRAFÍA CORONARIA. Nusen Beer.

La tomografía y la angiotomografía coronaria son técnicas de reciente aparición en el armamentario cardiológico y de particular utilidad para el diagnóstico de enfermedad subclínica y para el seguimiento y diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes con síntomas iniciales de la enfermedad o en situaciones más complejas (seguimiento de pacientes intervenidos de puente aorto coronario o pacientes sometidos a angioplastia).

La ateroesclerosis es una enfermedad sistémica de las arterias musculares y elásticas de mediano y gran calibre que puede precipitar isquemia o infarto del corazón, cerebro o extremidades. La morbilidad y mortalidad asociada a esta enfermedad ocurre en el hombre entre los 40 a 50 años de edad, y en las mujeres, 10 años más tarde. Pero, en realidad, la enfermedad comienza mucho antes.

En el Bogalusa Heart Study se reporta que, la autopsia a personas entre 2 a 39 años que fallecieron en accidentes de tránsito, reveló la presencia de placas fibrosas en las arterias coronarias. Esto pudo observarse en los niños de 2 años lo cual aumentó en prevalencia con incremento de la edad. Para las edades de 26 a 39 años, 69 % de estos sujetos —aparentemente normales— tenía lesiones coronarias. De importancia se puede agregar que, en este estudio, cada factor de riesgo presente demostró un incremento de 5 veces en la superficie de las arterias cubiertas por estría grasa.

La ateroesclerosis progresa a través de una fase asintomática muy larga y, en muchas ocasiones, la ocurrencia del evento agudo es el primer signo de su presencia. El estudio de Framingham (FHS) demostró que, en un 62 % de hombres y en un 46 % de mujeres, la presentación inicial de enfermedad coronaria fue el infarto del miocardio o la muerte súbita.

Patofisiología de la ateroesclerosis

Nuestro conocimiento actual sobre aterogénesis emerge de la hipótesis de la "respuesta a la injuria". De acuerdo con este concepto, la injuria al endotelio por factores locales como la perturbación en el flujo coronario en ciertas ramas, aunada a factores sistémicos (hipertensión, hiperlipidemia, hiperglicemia, hábito tabáquico, agentes microbianos), inician una cascada de eventos que llevan al desarrollo de la lesión o placa ateroesclerótica.

La disfunción endotelial es el paso inicial que permite la penetración de lípidos y células inflamatorias (monolitos y linfocitos T). La secreción de quemoquinas y factores de crecimiento impulsan la proliferación de células musculares lisas con la elaboración de colágeno y matriz en la capa subendotelial. De esta forma, se forma la placa ateroesclerótica.

Si esta acumulación es gradual, permite el reclutamiento de vasos colaterales y el paciente puede permanecer asintomático. Por el contrario, si la placa crece muy rápido, el flujo distal se encuentra comprometido y el paciente puede presentar isquemia (angina). Algunas placas, especialmente aquellas no calcificadas, son friables y con posibilidades de ruptura y hemorragia. Se cree que esta hemorragia de la placa es la responsable de un número muy significativo de eventos cardíacos agudos.

Las placas que impiden el flujo sanguíneo, al igual que las que no lo impiden, se encuentran en riesgo de ruptura. Cuando esta placa vulnerable se fractura, estimula la formación de un coágulo que puede bloquear el flujo sanguíneo en forma continua y provocar un infarto del miocardio o muerte súbita. Estas placas ateroescleróticas calcificadas pueden ser visualizadas por métodos no invasivos como la tomografía coronaria.

Existe una correlación muy importante entre calcificación coronaria y ateroesclerosis. Con el advenimiento de la tomografía computada ultrarrápida de alta resolución es posible obtener imágenes de las arterias coronarias a pesar del movimiento del corazón. El equipo utilizado en la actualidad es de múltiples cortes: 8 a 16, y equipado con un software capaz de cuantificar el monto de calcio existente en las tres arterias. Este "score" de calcio obtenido en las arterias se divide en cinco categorías: score bajo (< 10) indica que no hay riesgo para enfermedad coronaria significativa y score alto (> 400) indica la presencia —de por lo menos— una arteria con lesión significativa. Asimismo, individuos con un score por encima de 400 presentan un aumento importante en la cantidad de procedimientos coronarios (bypass, angioplastia) y de eventos (infarto del miocardio o muerte en el primer año). Hay que recordar que un 5 % de pacientes, puede desarrollar ateroesclerosis sin la presencia de calcificación coronaria.

Esta técnica impresiona porque es capaz de detectar pacientes "vulnerables", pero no placas vulnerables. Esto se explica probablemente en el hecho de que existe mayor número de placas vulnerables en pacientes con calcificación.

Una prueba positiva para calcio coronario indica la presencia de enfermedad coronaria subclínica. Es más frecuente en personas mayores y se encuentra presente en hombres por encima de 55 años de edad, y en mujeres, por encima de 65 años de edad. De acuerdo a la cantidad de calcio, al sexo y a la edad, puede ser indicativa de un incremento en las posibilidades de presentar un infarto del miocardio o muerte inclusive así no se hayan presentado síntomas. Una prueba negativa, aquella en la que no se detectan calcificaciones coronarias, predice una muy pequeña posibilidad de experimentar un infarto del miocardio o muerte cardíaca en el futuro. Sin embargo, no excluye la presencia de enfermedad ateroesclerótica en las arterias coronarias.

De esta tecnología, se pueden beneficiar pacientes asintomáticos y pacientes con riesgo aumentado para desarrollar enfermedad sintomática. Este último grupo abarca: sujetos con historia familiar de enfermedad coronaria, hombres mayores de 40 años, mujeres posmenopáusicas, personas con historia significativa de abuso del cigarrillo, hipertensos, diabéticos, obesos (> 120 % del peso ideal), individuos con historia previa de angina de pecho o infarto del miocardio e hiperlipidemia (colesterol total > 200 mg/dL o LDL colesterol > 160 mg/dL). En forma general aquellos pacientes con riesgo intermedio, es decir, con un chance de desarrollar evento cardíaco en 10 años de un 10 % a 20 % para el Framingham Heart Study.

38.       ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO EN CARDIOLOGÍA. Harry Acquatella.

El ultrasonido endoscópico en cardiología comprende: 1. Ecocardiografía transesofágica (TEE), 2. Eco intracoronario, y 3. Ecocardiografía intracavitaria.

TEE se inició inicialmente en Japón en los años 70 con sondas rígidas de gastroscopia. El desarrollo de transductores pequeños acoplados a sondas de gastroscopia flexibles a partir de los años 80 determinó un gran interés en esta técnica. TEE permite definir estructuras cardiovasculares pequeñas de unos 1 ó 2 mm. Sus principales aplicaciones incluyen:

1. Fuente de embolismo: trombos intracavitarios, vegetaciones endocárdicas infecciosas o degenerativas, placas de ateroma en cayado aórtico y sus ramas, éstasis intracavitario ("nube") en orejuela auricular, filamentos de fibrina en válvulas. En el diagnóstico de embolismo paradójico por foramen oval interauricular permeable con el uso de contraste. Trombos en arteria pulmonar o sus ramas.

2. Daño valvular: en especial mitral y aórtico. Estimación de la severidad de la regurgitación mitral y su mecanismo (ruptura de cuerdas tendinosas, valvular o mecanismo mixto). Endocarditis bacteriana o de otra etiología. En disfunción prostética permite detectar estenosis, trombosis o pannus, movimiento anormal, mecanismo de regurgitación intra– o paraprostética y definir la indicación quirúrgica.

3. TEE intraoperatorio en operaciones de cirugía valvular mitral y / o aórtica, su uso es imprescindible para evaluar reparación valvular y subvalvular mitral. Antes y después de la cirugía de revascularización coronaria para la detección del empeoramiento o mejoría contráctil. Presencia de aire intracavitario. Ubicación de placas en cayado durante la canulación.

4. En disección de aorta torácica para clasificar el tipo de disección (tratamiento quirúrgico o médico), sitio de penetración y salida del plano de disección, complicaciones como regurgitación aórtica, hemopericardio y durante la cirugía correctora.

5. En cardiología intervencionista de valvuloplastia mitral percutánea, permite seleccionar pacientes para el procedimiento, monitorización y descarte de trombos en cavidades auriculares y / o orejuela que contraindican el procedimiento. En el cierre de comunicación interauricular por medio del instrumento de Amplatzer. En el diagnóstico y dilatación por stent del ductus arterioso.

6. Cardiopatías congénitas para precisar la ubicación de defectos del septo interventricular e interauricular, defectos de canal atrioventricular, drenajes venosos anómalos, y durante la cirugía de corrección de estos defectos.

7. En cardioversión eléctrica permite excluir la presencia de trombos intracavitarios que contraindican o difieren el procedimiento.

8. Tumores intracardíacos: mixoma auricular, sarcoma parietal. Identificación del sitio de implante del tumor a nivel del septo interatrial. En otros tumores intracardíacos permite definir su ubicación, infiltración del músculo cardíaco subyacente.

La ecocardiografía intracoronaria es de uso casi rutinario en cardiología intervencionista. Utiliza transductores de muy alta frecuencia de 10 o más MHz. Define la extensión y composición de la placa de ateroma antes y durante procedimientos de dilatación transluminal percutáneo de arterias coronarias y permite su reconstrucción tridimensional. La ecocardiografía intracavitaria también es de uso en cardiología intervencionista en especial en el cierre de defectos interauriculares, drenajes venosos anómalos.

39.       TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. Oscar J. Solís.

La hemorragia subaracnoidea usualmente está relacionada con la ruptura de un aneurisma sacular cerebral, produciendo un evento hemorrágico catastrófico, el cual conduce a la muerte inmediata en un 50 %, en un 75 %, en la segunda ruptura y usualmente el 100 % en la tercera oportunidad. Desde hace más de 9 años hemos utilizado técnicas neuroendovasculares en el tratamiento muy sofisticado de la oclusión del saco aneurismático, excluyéndolo de la circulación, evitando la ruptura, y por ende, la hemorragia subaracnoidea.

Presentamos un grupo mayor de 165 casos tratados con diferentes espirales metálicas, su tamaño, distribución y complicaciones. Nuestra morbilidad es de 4 % y la mortalidad es de 2 %, en la variedad de aneurismas pequeños, mientras que estadísticamente la mortalidad es de 0 % en los aneurismas gigantes no rotos, tratados con el mismo procedimiento.

La continua modernización de la técnica y la sofisticación en el arte del tratamiento endovascular, ha permitido que cerca de 7 de cada 10 aneurismas puedan ser tratados exitosamente por esta vía endovascular.

Conclusión:

1. El tratamiento endovascular de la hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma sacular cerebral es efectivo y de bajo riesgo.

2. Permite el tratamiento intra-arterial del vasoespasmo, complicación de mayor morbimortalidad.

 

40.       HISTORIA DE LA IMAGENOLOGÍA. PARTE I. Salvador Itriago León, Salvador Itriago Borjas, Víctor Godigna Collet.

Desde que el 8 de noviembre de 1895 el analítico físico alemán, Wilhelm Konrad Röntgen descubriera en forma accidental los famosos Rayos X, la imagenología médica ha experimentado 100 años de constante evolución y en esta extraordinaria ponencia a cargo del Dr. Salvador Itriago León, viajaremos a través de sus inicios pasando por la primera radiografía realizada en el mundo y en Venezuela (A. P. Mora 1896), así como de la historia detrás del primer servicio de radiología, de las proyecciones radiológicas ideadas por nuestros ilustres médicos venezolanos (Dr. González Rincones), la fundación de nuestra Sociedad de Radiología, su primera revista, el desarrollo de la mamografía, la angiografía, el intervencionismo, la densitometría ósea, y de los últimos avances de esta ciencia (la radiología digital, el mamotomo, etc.).

Como datos históricos de interés se citan fecha a fecha los eventos más relevantes de los Rayos X, como lo son: 1900 Beck publica el primer apéndice clínico de los Rayos X en las fracturas y diez años más tarde, en 1910 A. Kohlev publica el primer texto completo de ese mismo tema. En 1901 H. von Ziemssen y H. Rieder producen la primera radiografía en menos de 1 segundo; en 1910 fue la fecha de la primera angiocardiografía fluoroscópica, así como de los primeros estudios gastrointestinales con sulfato de bario (Bachem y Gunter Krause). En 1913 se realiza la primera radiografía de mama por A. Salomón; en 1918 la primera venticulografía (neurorradiología) por Dandy; la primera colecistografía (vía intravenosa) fue en 1923 a manos de Graham y Coleen; en 1930 se realiza la primera bipsia – aspiración en el cáncer de pulmón a manos de Martin y Ellins. En 1951 se describen a las microcalcificaciones como signo patonogmónico de carcinoma mamario y en 1966 la primera bipsia con aguja fina (Dahlgren y Norderstrom).

41.       HISTORIA DE LA IMAGENOLOGÍA. PARTE II. Víctor Godigna Collet, Salvador Itriago León, Salvador Itriago Borjas.

En esta segunda parte de la evolución de la imagenología, el Dr. Víctor Godigna Collet, discute el impacto de la tomografía computarizada, tomando como inicio la descripción de la técnica realizada por Godfrey y Hounsfield Ambroose en 1971 con la demostración de los primeros cortes craneales, así como la producción en serie de equipos por la compañía EMI (1972) con su primer prototipo Mark I, instalado en el Hospital Atkinson Morley’s de Londres; datos como los del primer escáner de cuerpo completo (1973) instalado en la Universidad de Minnesota (ACTA) hasta la actualidad donde se mantienen las innovaciones pasando por 1990 donde se termina de diseñar la tomografía espiral hasta la actualidad.

Los aportes a esta ciencia médica a veces han sido incorporados por visionarios quienes le han dado el giro a otras invenciones, incluso de métodos utilizados para la destrucción masiva, como es el caso de ultrasonido o ecosonografía, el cual se inicia a partir de la primera guerra mundial cuando se utilizaba para la detección de submarinos, llevada a cabo por el inventor Laugevin, logrando años más tarde en la segunda guerra mundial, por Howry, la transformación de esta tecnología hacia la orientación diagnóstica. Se desarrolló una máquina que debía ser utilizada en un baño de agua para mostrar áreas anatómicas en un paciente, manteniéndose la evolución hasta que en 1950 Shigeo, Satomura y Yasuharu Nimura llevaron los aportes del eco Doppler a los estudios cardiovasculares. Se discute acerca de la primera tomografía realizada en nuestro país (Itriago / Escobar 1975), así como el impacto de la xerografía, termografía, la gammagrafía, la tomografía por emisión de fotón simple (SPECT), la tomografía por emisión de positrones (PET) y como la imagenología metabólica está cambiando la manera de enfocar la estadificación imagenológica a nivel mundial y en nuestro país.

42.       CT/PET (TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA / TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRÓN). Luis Felipe Colmenter R.

CT/PET es la combinación de la tomografía computarizada convencional que puede obtener imágenes estructurales con un tomógrafo de emisión de positrones que nos permite obtener imágenes que representan el comportamiento metabólico de los tejidos del cuerpo humano.

La ventaja de este sistema es que ha demostrado un nivel creciente de la exactitud y de la confianza en la interpretación del estudio combinado comparado con las lecturas separadas, particularmente en la capacidad de distinguir la patología de captaciones fisiológicas normales y de localización exacta de focos anormales.

El agente (radiotrazador) más usado para la obtención de las imágenes es la fluorodeoxiglucosa conocido como FDG. Este agente es metabolizado usando el mismo camino de la glucosa, y por tanto, se acumula en tejidos metabólicamente activos tales como el cerebro, el miocardio o muchos de los tumores malignos.

Los estudios clínicos abarcan las tres grandes indicaciones del CT/PET: neurología (en especial Alzheimer, epilepsia, enfermedades degenerativas); cardiología (viabilidad miocárdica, otras indicaciones cardiológicas) y sobre todo oncología (nuevos marcadores oncológicos, precocidad en la detección inicial del cáncer, control de la respuesta a quimioterapia y radioterapia, evaluación "in vivo" de la terapia génica, etc.).

En Venezuela ya tenemos la experiencia de más de 600 casos realizados de CT/PET, donde han predominado los estudios oncológicos y hemos observado como esta técnica de diagnóstico, se adelanta a otras exploraciones en el estudio de una gran variedad de procesos oncológicos. Los altos valores predictivos negativo y positivo de la técnica, así como la capacidad de rastreo corporal hacen del CT/PET un método de exploración idóneo para el diagnóstico de malignidad de lesiones estructurales, estadificación inicial del proceso tumoral, monitorización de la respuesta al tratamiento de quimioterapia, valoración de enfermedad residual al finalizar el esquema terapéutico estándar, así como para el diagnóstico de recidiva y re-estadificación. Con esto, el CT/PET se convierte en la herramienta imagenológica más completa y exacta que permite optimizar el costo – tiempo – beneficio del paciente.

El futuro del CT/PET es brillante. Los nuevos desarrollos de tomógrafos se están estudiando para fabricar dispositivos órgano – específicos, que permitirán una mejor resolución anatómica. Ya se han desarrollado híbridos como RM/PET y tomógrafos más veloces de 8 y 16 cortes unidos al PET. Se están desarrollando nuevos materiales detectores, con mayor eficiencia y las técnicas para la reconstrucción están mejorando. Sin embargo, quizás la parte más importante para la extensión adicional del PET es el desarrollo de radiofármacos nuevos, tales como flurotyrosina, fluorthymidina y C11-cholina. Cuando dispongamos de agentes tumorales más específicos, va a existir un campo de aplicación mucho más extenso, donde probablemente existirán agentes diagnósticos específicos para cada tumor.

43.       HISTORIA DE LA IMAGENOLOGÍA. PARTE III. Salvador Itriago Borjas, Víctor Godigna Collet, Salvador Itriago León.

Como culminación a la serie de innovaciones imagenológicas, el Dr. Salvador Itriago Borjas, nos lleva a través del descubrimiento de la resonancia magnética por Bloch y Purcell (1946), así como a la definición de los tiempos de relajación longitudinal y transversal (Bloch 1946), la introducción de las técnicas de Fourier en la resonancia magnética (Ernest y Anderson 1966) y la aseveración de Damadian de que se podía discriminar entre los tumores malignos y el tejido normal (1971). Se narra la historia del primer servicio de resonancia magnética del país, así como de la primera imagen hecha en Venezuela (Itriago/Godigna 1987); el primer libro de texto de resonancia magnética realizado en Venezuela (Godigna) y del impacto que esta tecnología ha producido con la realización de angiografías por saturación magnética de la hemoglobina, la mamografía por resonancia magnética, la utilidad de los estudios de cuerpo completo (autopsias, etc.) y de las innovaciones de esta metodología que no terminan de impresionar, como lo son la espectroscopia y la medición de la concentración de metabolitos en las distintas áreas de interés (cerebro, próstata, músculo, etc.), las técnicas de difusión y perfusión que apoyan las indicaciones de tratamientos endovasculares trombolíticos en los accidentes cerebro vasculares isquémicos; de las técnicas de tensores de difusión con la llamada tractografía, que permite evidenciar "in vivo" las vías neurológicas normales y periféricas a los tumores cerebrales para orientar los abordajes neuroquirúrgicos, así como de las técnicas de funcionalismo cerebral y mediciones de flujo que la resonancia magnética aporta; asimismo se tratan los tópicos de las últimas innovaciones de software como el propeller, que permite obtener imágenes libres de artefactos aunque el paciente se encuentre en movimiento y de las innovaciones de hardware como lo son los equipos de 3 teslas y los equipos para evaluaciones intraoperatorias.