AVANCES PEDIÁTRICOS.

44.       NUEVOS PROCEDIMIENTOS EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA. CIRUGÍA MÍNIMA INVASIVA. Carlos Eduardo Prada Silvy.

En los últimos años la cirugía endoscópica o mínima invasiva ha revolucionado la práctica de la cirugía. Los progresos sostenidos en la tecnología y los nuevos medicamentos, como los antibióticos, han hecho de la práctica médica y quirúrgica un arte revolucionario, que representa un conjunto acelerado y dinámico de conocimientos y destrezas que exigen del cirujano la preparación acorde con este mundo cambiante y activo.

Historia

Existen datos de cirugía endoscópica desde más de 150 años. En 1805 Bonzini realizó una cistoscopia en una mujer con una doble cánula, un espejo y una vela (1). En 1843 Desromeaux inventó el primer endoscopio utilizando una lámpara de kerosene y un espejo concentrador (2).

No fue hasta 1987 cuando Philippe Muriat en Lyon, Francia, realiza la primera colecistectomía laparoscópica, con nueva tecnología y en 1990, Dubois en París, presentó en el segundo congreso mundial de laparoscopia los primeros 350 casos de colecistectomía laparoscópica (1,2).

A partir de los años 90 comienza una escalada de intervenciones endoscópicas, que conjuntamente con la salida de nuevos e ingeniosos instrumentos quirúrgicos hacen de ésta, una revolución en el tratamiento de los pacientes.

La cirugía mínima invasiva para los cirujanos pediatras comienza a mediados de los años 90. La primera esplenectomía laparoscópica fue descrita por Fred Rescorla en 1993 en Indianápolis y entre los años 1995 y 2000 han aparecido numerosos trabajos en la literatura de diferentes procedimientos como resecciones intestinales, esofagomiotomías, etc. (3).

La cirugía mínima invasiva en Venezuela comienza más tarde. En el Hospital Universitario de Caracas se realizó el primer procedimiento laparoscópico en 1966 en un paciente quien presentó un testículo no descendido intraabdominal. En esa oportunidad la laparoscopia sólo fue realizada como método diagnóstico. En 1998 comenzamos a realizar procedimientos terapéuticos en conjunto con el Servicio de Cirugía IV. En el año 2000 el Servicio obtuvo un laparoscopio en comodato y comenzamos a realizar la cirugía ambulatoria regularmente. A finales de 2001 nos destetamos de los cirujanos generales y comenzó una nueva etapa en el Servicio de Pediatría Quirúrgica del Hospital Universitario de Caracas.

Indicaciones

Los procedimientos endoscópicos cada día tienen mayor número de indicaciones para la cirugía pediátrica. Los nuevos y avanzados equipos hacen que esta cirugía sea más factible y segura (4). El cirujano debe adquirir conocimientos y destrezas necesarias para realizar este tipo de intervención. En las sociedades de cirujanos del mundo existe el capítulo de cirugía endoscópica y la tendencia de estas sociedades es exigir la certificación del cirujano para este tipo de intervención. Existe la cirugía robótica y telemedicina aplicada a la cirugía mínima invasiva que hacen de este un procedimiento seguro y eficaz.

La cirugía fetal es un procedimiento catalogado como cirugía mínima invasiva y con ella se realizan procedimientos como: fulguración de valvas de uretra, oclusión de arterias umbilicales en gemelo acárdico, oclusión traqueal para la hernia diafragmática, derivación urinaria, cura de mielomeningocele.

En los neonatos y lactantes la cirugía endoscópica está indicada en: atresias de esófago, hernia diafragmática, estenosis pilórica, atresias de vías biliares, atresias duodenales, quistes de ovario, enfermedad de Hirschsprung, atresia rectal, imperforación anal, invaginación intestinal, reflujo gastroesofágico, gastrostomía.

En la cirugía de tórax las indicaciones de los procedimientos endoscópicos son: derrames pleurales, lobectomías, metástasis pulmonares, timectomías, biopsias ganglionares, extirpación tumores, aortopexias.

En la cirugía abdominal para los preescolares, escolares y adolescentes, se encuentran las siguientes intervenciones: colecistectomía, biopsia hepática, esplenectomía, colectomía, apendicectomía, extirpación de divertículo de Meckel, gastrostomía, fundoaplicatura, ascenso gástrico, exploración para la hernia inguinal, extirpación de quistes o tumores de ovario, primer tiempo para neovagina.

En el campo de la urología las indicaciones son las siguientes: nefrectomías, pieloplastias, reimplante vésicoureteral, orquidolisis y pexia, cura operatoria de varicocele.

Presentación de casos

Entre los años 2000 y marzo de 2004 presentamos 125 casos de cirugía mínima invasiva producto del ejercicio hospitalario y privado (ver cuadro).

La intervención más frecuente fue la exploración contralateral de la hernia inguinal; este procedimiento ha demostrado ser, seguro, rápido y eficaz.

La apendicectomía por laparoscopia se diferencia de la "a cielo abierto" en que la exploración de la cavidad es completa, las secreciones se pueden aspirar bajo visión y el período de estancia del paciente es menor.

La colecistectomía es la revolución de la cirugía laparoscópica, su tratamiento es ambulatorio y es la diferencia básica en este tipo de intervención comparado con la de cielo abierto.

Los derrames pleurales son drenados con mucha efectividad. En la fase fibrinopurulenta de estos se ha demostrado que la toracoscopia reduce el tiempo de estancia de los pacientes hospitalizados (5).

La cirugía mínima invasiva por lo general disminuye el tiempo de estancia hospitalaria, la cirugía es realizada con mayor precisión y es muy segura. Las complicaciones debidas a la cirugía mínima invasiva se deben a lesiones producidas por los introductores, trastornos hemodinámicos producidos por la presión del gas, hipotermia y sangrado.

Hospital Universitario de Caracas, Hospital de Clínicas Caracas

REFERENCIAS

 

               1.             Bonzzini P, Litchteiter, eine Erfindung zur Anzchung innerer Theile und Krankheiten nebst abbildung. J Pract Arzeykunde. 1806;24:107.

               2.             Schropp K. Pediatric laparoscopy and torascopy. En: Thom Lobe, editor. History of Pediatric laparoscopy and torascopy. W. B. Saunders Co. 1994.p.1-5.

               3.             Holocomb G. Seminars in Pediatric Surgery. 2002;11(4):195.

               4.             Loeb TE. Minimaly Invasive Surgery: Is this the way to do it?: Ped Endosurg & Innov Tech. 2001;5(3):227.

               5.             McGahren ED. Use of Thoracoscopy for treatment of empyema in children. Ped Endosur & Innov Tech. 2001;5(2):117-126.

 

45.       ASMA: LO NUEVO, LO VIEJO Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN. "ASMA: NUEVOS AVANCES EN PREVENCIÓN". Doris Perdomo de Ponce.

Es evidente a través del conocimiento del desarrollo de la respuesta inmune, que estrategias de prevención a futuro se van a concentrar en los períodos pre y perinatales. Un número de factores se han reportado como causales estimulando o disminuyendo el grado de sensibilización fetal hacia diferentes alergenos, dependiendo de la edad gestacional. Una vez que la sensibilización se ha producido, se puede prevenir el desarrollo del asma. Observaciones sugieren que el evitar precozmente la exposición hacia alergenos sensibilizantes es muy efectivo en la disminución de síntomas ante futuras exposiciones hacia los mismos. Cuando una variedad de agentes estimulan el asma, la denominada prevención terciaria controla los síntomas y reduce la necesidad de medicamentos.

La prevención sin educación es inefectiva. El aprender a reconocer los síntomas del asma, permite acudir rápidamente al médico e incorporarse al programa terapéutico adecuado. Esta revisión permite analizar las medidas de prevención actuales y futuras basadas en los períodos de desarrollo de los pacientes y en su aplicación en las diferentes vías moleculares del proceso inflamatorio a nivel del tracto respiratorio bronquial.

46.       DIAGNÓSTICO DE ABDOMEN AGUDO: VIEJOS Y NUEVOS PROCEDIMIENTOS. ABDOMEN AGUDO. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA EDAD PEDIÁTRICA. Darío Montiel V. 

I. Recién Nacido. Abdomen agudo obstructivo.

A. Síndrome de obstrucción duodenal: a. Atresia de duodeno, b. Malrotación intestinal, c. Páncreas anular.

Métodos diagnósticos: Prenatal: Ultrasonido: distensión del tubo digestivo y niveles líquidos. Mientras más baja es la obstrucción, hay más dilatación.

Posnatal: Clínica: distensión epigástrica pos-prandial, vómitos biliosos, ausencia de evacuaciones y ondas peristálticas visibles. Radiología: RX simple: imagen de doble burbuja. Colon por enema: microcolon. En mal rotación intestinal: ciego en posición anómala.

B. Obstrucción del yeyuno e íleo: a. Atresia, b. Íleo meconial, c. Peritonitis meconial, d. Vólvulo.

Métodos diagnósticos: Prenatal: ultrasonido: distensión y niveles líquidos del intestino.

Posnatal: Clínica: distensión abdominal, vómitos, ausencia de evacuaciones y ondas peristálticas visibles.

Radiología: RX simple: imagen de más de dos burbujas. Calcificaciones en peritonitis meconial. Colon por enema: microcolon. Imagen en rosario en el íleo meconial. Alteraciones electrolíticas en el sudor. En vólvulo: estado de postración. Y evacuaciones sanguinolentas.

C. Obstrucción del colon y del ano: a. Atresia, b. Tapón de meconio, c. Megacolon congénito, d. Malformaciones ano rectales.

Métodos diagnósticos: Prenatal: Ultrasonido: distensión de asas y niveles líquidos generalizados.

Posnatal: Clínica: ausencia de evacuaciones, vómitos, distensión abdominal y ondas peristálticas visibles.

Radiología: RX simple: distensión de asas y niveles líquidos generalizados. Colon por enema. En atresia: interrupción del marco cólico. En tapón de meconio: defecto de repleción en el colon descendente y/o sigmoide. El tapón suele expulsarse con el enema. En megacolon congénito: colon de calibre normal. Retardo al vaciamiento colónico.

D. Malformaciones ano-rectales: a. Ano imperforado, b. Atresia del recto.

Clínica: Ausencia de evacuaciones, distensión abdominal, vómitos, ondas peristálticas y ausencia del ano en ano imperforado. Prueba de permeabilidad rectal negativa.

Radiología: RX simple: distensión de asas y niveles líquidos generalizados. Colon por enema: el contraste no progresa más allá de la atresia rectal.

 

II. Lactantes.

A. Invaginación intestinal:

Clínica: niño sano, eutrófico, cuadro súbito. Dolor abdominal tipo cólico. Distensión abdominal, vómitos y evacuaciones mucosanguinolentas. Se palpa masa abdominal. Radiología: RX simple: distensión de asas y niveles líquidos en los casos de varias horas de evolución. Colon por enema: interrupción del marco cólico. Signo de la copa. En ocasiones y en casos de menos de 24 horas de evolución el colon por enema.

B. Hernia inguinal encarcelada:

Clínica: dolor abdominal tipo cólico. Tumoración inguinal irreductible. Ultrasonido: tumoración inguinal con niveles líquidos.

III. Preescolares y escolares:

A. Abdomen agudo obstructivo: Oclusión intestinal por áscaris: a. Sub-oclusión intestinal. Clínica: buen estado general, dolor abdominal tipo cólico, ausencia de evacuaciones, vómitos, distensión abdominal. Se palpa masa abdominal deformable al tacto.

Radiología: RX simple: distensión de asas sin niveles líquidos.

b. Oclusión intestinal: 1. Simple: Clínica: estado general afectado, dolor abdominal tipo cólico, ausencia de evacuaciones, vómito y distensión abdominal. Radiología: RX simple: dilatación de asas y niveles líquidos generalizados. Cuenta blanca y fórmula normales. 2. Oclusión con estrangulación: Clínica: estado general de postración. Deshidratación. Dolor abdominal tipo cólico. Distensión abdominal y defensa muscular. Radiología: RX simple: dilatación de asas y niveles líquidos generalizados. La angiorresonancia abdominal puede mostrar el déficit de irrigación del asa obstruida.

B. Abdomen agudo inflamatorio:

Apendicitis aguda: Clínica: dolor abdominal en FID, defensa muscular, náuseas, vómito. Pulso rápido. Leucocitosis y neutrofilia. Debe hacerse el diagnóstico de apendicitis perforada en casos de más de 36 horas de evolución, más de 15 000 glóbulos blancos por mL cúbico de sangre, diferencia de más de un grado entre la temperatura bucal y la rectal y defensa muscular. Si hay dos o más de estos parámetros el paciente tiene una apendicitis aguda perforada. Ultrasonido: signo de falta de aplastamiento del apéndice. En laparoscopia: en el momento de practicarla se confirma el diagnóstico.

Divertículo de Meckel inflamado:

Clínica: igual al de la apendicitis aguda, pero con dolor abdominal migratorio. Cintilograma con Tegnesio.

C. Abdomen agudo traumático: Perforación de víscera hueca: Clínica: dolor abdominal espontáneo y a la palpación, náuseas, vómito, constipación y defensa muscular. Leucocitosis y neutrofilia. Radiología: RX simple: aire libre en cavidad abdominal (signo de JOVER positivo).

Ruptura de víscera maciza: Clínica: signos de hipovolemia, palidez de tegumentos, taquicardia, hipotensión, dolor abdominal espontáneo y a la palpación. Disminución de la hemoglobina y de la cuenta roja (anemia). Presión venosa central baja y disminución del volumen urinario por minuto. Tomografía computada: muestra las lesiones viscerales nítidas sobre todo hígado, bazo y riñones que son los órganos que más sangran. La punción abdominal y el lavado peritoneal para el diagnóstico de la hipovolemia está en desuso. Si el paciente no tiene hipovolemia, no requiere tratamiento quirúrgico.

 

47.       AVANCES EN DIARREA AGUDA. Humberto Gutierrez.

Diarrea con sangre: todo niño con diarrea sanguinolenta debe ser tratado de inmediato con un antibiótico efectivo para Shigella, porque la diarrea con sangre en estos grupos etarios es producida más frecuentemente por Shigella que por algún otro patógeno; la shigellosis si no se trata con un antibiótico efectivo por lo regular se complica y puede llevar al paciente a la muerte; el tratamiento antibiótico precoz acorta la duración de la enfermedad producida por la Shigella y disminuye la contagiosidad.

La Shigella produce el 15 % al 18 % de todas las diarreas; el 60 % de las disenterías; cursa en ocasiones con síndrome hemolítico urémico; la mortalidad en sepsis por Shigella alcanza al 21 %.

El síndrome disentérico constituye el 10 % de todos los episodios de diarreas agudas; del total de muertes por diarrea aguda entre el 5 % y el 25 % se asocian con síndrome disentérico, con mayor frecuencia en los menores de 1 año; la mortalidad es aproximadamente 24 veces más alta cuando hay desnutrición grave.

Las causas más frecuentes de disentería son: Campylobacter jejuni, Shigella, E. coli enteroinvasiva, E. coli enterohemorrágica. Menos frecuentes son: Salmonella entérica, Yersinia enterocolítica y Entamoeba histolítica.

Los agentes etiológicos de acuerdo al grupo etario son: < 1 año Campylobacter y Salmonella; 1 - 4 años Shigella; 5 -14 años Salmonella; la E. histolítica en > 5 años es excepcional; en el 30 % de los casos no se logra identificar el agente causal.

La Escherichia coli 0157H7 es el agente productor de colitis hemorrágica, diarrea sanguinolenta con dolor abdominal y en casos graves sólo sangre sin heces fecales (hematoquezia).

Campylobacter produce cuadros parecidos a la shigellosis, 45 % se manifiestan con disentería que aparece después de 2 a 4 días de iniciada la enfermedad y es la segunda causa de disentería en niños, en especial en menores de 1 año de edad.

La Shigella, el Campylobacter y la E. coli 0157H7 producen los casos más graves y la más alta mortalidad.

Diagnóstico del síndrome disentérico bacteriano: leucocitos fecales (azul de metileno); lactoferrina fecal por aglutinación de látex (Leukotest); diagnóstico etiológico (coprocultivo). Lactoferrina en heces: glucoproteína proveniente de los gránulos leucocitarios y que requiere leucocitos intactos (aglutinación con látex forrado de anticuerpos de conejo antilactoferrina humana).

Diagnóstico de la Entamoeba histolítica: leucocitos fecales, presencia de trofozoitos hematófagos en las heces, presencia de quistes en las heces, cultivo de la amiba en medio de Robinson, pruebas serológicas, anticuerpos monoclonales para análisis inmunoenzimático. El gold estándar para el diagnóstico de la amibiasis es el cultivo y posterior determinación del patrón electroforético de isoenzimas para determinar cuál amiba tienen zimodemos patógenos. Anticuerpos antiamibianos: la serología es positiva en el 95 % de los pacientes con enfermedad invasora sintomática de más de 7 días de evolución. El estado de portador de E. Dispar no despierta respuesta humoral.

Los antibióticos en el síndrome disentérico son: ampicilina, TMP – SMX, ácido nalidíxico, cefalosporinas (3ª generación), quinolonas, para Shigella; ampicilina, TMP – SMX, cefalosporinas (3ª generación), quinolonas, cloramfenicol para Salmonellas entéricas; macrólidos, eritromicina, roxitromicina, azitromicina para Campylobacter jejuni (después del 3er día los antibióticos no modifican el curso de la enfermedad).

48.       TIPS EN VACUNAS. Amadeo Leyba Ferrer. 

1. Vacuna contra virus influenza (antigripal)

a. El Centro de Control de Influenza recomienda la vacuna de virus inactivada (clásica) entre 6 meses a 23 meses.

b. La de virus atenuado (nueva) es por vía nasal, se recomienda de 5 años a 49 años y se contraindica en inmunodeficientes.

c. En menores de 9 años, la primera vez requiere de 2 dosis con intervalo de 6 semanas.

d. Recibirán entre 6 y 35 meses 0,25 mL y los mayores de 35 meses 0,5 mL.

2. Vacuna varicela

Se describe una falla del 5 % a 10 %, probablemente debido a:

a. Aplicación antes de los 15 meses de edad.

b. Aplicación con intervalo menor de 1 mes con respecto a otras vacunas.

c. Adultos sin revacunación (2º dosis).

Vacuna polio inactivada

Definitivamente se tiende a sustituir a la polio oral (VPO). Su aplicación son 3 dosis y 1 refuerzo.

Neumococo conjugada

Sus beneficios se vinculan a:

a. Protección.

b. Disminución de serotipos resistentes a la penicilina.

3. Hepatitis "A"

a. El costo – beneficio tiende a la aplicación en países como el nuestro.

b. Se recomienda una 2º dosis entre los 6 meses y 12 meses de la primera. (Es refuerzo).

4. Meningococo

Se recomienda, especialmente la conjugada, a la entrada del bachillerato y universidad.

5. Vacunas combinadas

Las vacunas combinadas de 5 y 6 componentes tiende a ser la norma en los países europeos, por demostración estadística de efectividad.

6. Vacuna rotavirus

Se espera nueva vacuna contra el rotavirus a partir del año 2005.

7. La vacuna contra pertusis debe mantenerse una 4 dosis, de ser posible acelular.

8. La trivalente viral (SRP) debe tener una 2ª dosis después de 1 mes de la primera, la fecha puede ser edades de atrape (4, 6 ó 12 años).

9. La hepatitis "B" debe tener una 4ª dosis en caso de que la aplicación de las 3 primeras haya sido con otras vacunas (combinada). 

49.       VULNERABILIDAD DE LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES VENEZOLANOS A LOS PROBLEMAS SOCIALES. Alberto Reverón Quintana.

El tema de la vulnerabilidad de los menores a la problemática social, política, económica y hasta cultural, ha estado en la palestra de discusión en todos los sectores de la vida nacional desde hace mucho tiempo y no por eso se puede decir que en Venezuela ha sido acometido en forma efectiva; por el contrario, la crisis económica y política del país, cada vez más aguda, ha hecho posible que la realidad de nuestros menores desprotegidos se torne cada vez más compleja y difícil de abordar, trayendo como consecuencia, que estas duras condiciones de vida, los convierta en futuros hombres y mujeres en situación de desventaja para lograr alcanzar niveles de vida aceptables que les permita el desarrollo de sus potenciales mínimas capaces de proporcionarles un futuro mejor.

Gran parte de la vida democrática venezolana la hemos transitado con relativa tranquilidad gracias a los cuantiosos recursos económicos provenientes de la riqueza petrolera nacional, que permitieron afrontar buena parte de las vicisitudes y exigencias del pueblo venezolano a través del financiamiento de programas de cualquier naturaleza, sin importar casi, la solución definitiva o a largo plazo de las múltiples demandas de la sociedad.

El deterioro de la familia como pilar fundamental de una sociedad, los problemas políticos, el desempleo, la pobreza y la difícil situación social venezolana han influenciado en nuestros niños y adolescentes y hoy en día hablamos de los "menores en circunstancias especialmente difíciles".

Esta situación es más dramática si recordamos que la población infanto-juvenil venezolana constituye casi el 50 % de la población general de Venezuela.

A continuación daré una serie de cifras aterradoras que nos ayudarán a diagnosticar la complejidad de la problemática social del niño y adolescente venezolano:

Pobreza

La llamada clase media ha venido decreciendo, mientras que la llamada clase baja (estrato V), sector en situación de pobreza extrema, ha aumentado a más del 50 % para el año pasado.

En trabajos realizados el año pasado más del 80 % de la población venezolana está bajo la línea de pobreza, de las cuales aproximadamente el 50 % está en la llamada pobreza crítica y aun más aterrador, cerca de 3 millones de niños están en pobreza extrema.

Menores de la calle

La cifra de "menores en la calle" en Venezuela actualmente está ubicada entre 10 y 15 de cada 10 000 menores urbanos.

Menores trabajadores

Para el año pasado, según cifras extraoficiales, existen aproximadamente 3 millones de niños trabajadores, distribuidos de la siguiente manera: el 62 % trabajan en la economía informal, el 17 % en la economía formal y el 21 % restante se dedican a las llamadas actividades marginales.

Del 62 % que trabaja en la economía nformal, el 26 % trabaja con su familia, el 17 % trabaja con familias ajenas y el otro 46 % trabajan de manera independiente.

Cerca del 50 % de los menores que trabaja en la economía formal, lo hacen por salarios menores al salario mínimo establecido.

Del 21 % de menores que trabajan en las llamadas actividades marginales, un 60 % practican la mendicidad, un 16 % roba, un 14 % se dedica a la prostitución y un 10 % está vinculado a la venta de drogas.

Menores en mendicidad

Cerca de un millón de menores se dedican a la mendicidad como medio para lograr ingresos para subsistir.

Prostitución infanto-juvenil

En estudios recientes realizados en Venezuela se concluyó que entre un 5 % y un 8 % de la población de menores se dedica a la prostitución.

El sexo femenino ocupa el 76 % de la totalidad de los casos de prostitución y el 24 % restante al sexo masculino.

El grupo de edades más afectado por este problema son los mayores de 12 años, en un 94 %.

Embarazo precoz

En Venezuela más de 150 000 nacimientos por año son hijos de madres menores de 19 años, y la mitad de estos, hijos de menores de 15 años.

Menores indocumentados

La problemática del menor indocumentado en Venezuela es otro de los grandes problemas que el Estado debe afrontar.

En la actualidad se habla de aproximadamente unos 500 000 a 800 000 niños que no existen legalmente para el país; al no tener documentos, no tienen derecho a la escolaridad, no tienen derecho a ser tomados en cuenta para cualquier tipo de campaña que se realice.

Menores institucionalizados

Otro grupo de niños y adolescentes venezolanos que están ausentes para la sociedad y por tanto para la construcción de un mejor país, son los menores institucionalizados.

Del total de menores institucionalizados, el 62 % están por abandono o peligro, el 38 % están por transgresores. Se estima que esta cifra de transgresores debe haber aumentado aproximadamente un 25 % para el año pasado.

Violencia y menores

En la actualidad la enfermedad que más muertes deja se llama violencia, basta con leer la última página de los periódicos para darnos cuenta como día a día mueren los jóvenes venezolanos.

En nuestra ciudad capital mueren los fines de semana aproximadamente 25 a 30 personas por muertes violentas, desgraciadamente el 80 % de estas muertes son en menores de edad y adultos jóvenes.

Por lo anteriormente expuesto podemos concluir que los problemas sociales de Venezuela afectan directamente a los niños y adolescentes de nuestro país, ya que sin duda son la población más vulnerable.

Fácilmente podemos deducir que la problemática de los "menores en circunstancias especialmente difíciles", es compleja y aún más difícil de resolver, por lo que debemos hacer conciencia de que los planes y programas existentes y por desarrollarse, no sólo deben orientarse hacia la ejecución paliativa de la situación, sino también hacia una gran estrategia de prevención.

Considero que la punta de lanza de todos estos problemas es la pobreza, si no se ataca este flagelo con políticas y programas que ayuden a disminuir las cifras tan alarmantes registradas en los últimos años, no se podrá abordar ninguno de los problemas sociales que afectan al niño y adolescente venezolano.

Para finalizar es de hacer notar que todos estos problemas de los menores venezolanos están estrechamente relacionados, por lo que es necesario atacar de fondo todos y cada uno de ellos para poder lograr la solución definitiva de la problemática.

Sin embargo hay que recalcar que si fomentamos la familia como célula fundamental de la sociedad, si fomentamos la educación en todos sus niveles, si fomentamos la capacitación y el trabajo honesto, lograremos una patria mejor.