CARDIOPATÍA Y ATEROESCLEROSIS

69.       CONTROVERSIAS EN REVASCULARIZA-CIÓN CORONARIA. Humberto Rivera.

En las últimas décadas, distintos métodos quirúrgicos han venido a complementar la forma de resolver la isquemia coronaria. La manera convencional de revascularizar el miocardio utilizando injertos de vena safena en un corazón "parado" y sustituido por la circulación extracorpórea, ya no es el único método disponible. La cirugía sin bomba ha demostrado por lo menos tener iguales resultados con menor costo y menos complicaciones según muchos autores. A ello se une la cirugía mínimamente invasiva, el uso de los injertos arteriales, la utilización del robot y el abordaje por vías distintas de la esternotomía mediana como la toracotomía anterolateral o posterolateral.

La disponibilidad de todos estos nuevos métodos se han traducido en indudable mejoría en los resultados operatorios hasta el punto que la mortalidad se ha reducido dramáticamente al igual que el tiempo de estadía hospitalaria y los costos, los cuales en algunos casos se sitúan por debajo de los costos de la revascularización percutánea.

El resultado ha sido que muchos pacientes que antes no eran considerados para una cirugía por el riesgo, hoy son indicados de rutina. La fracción de eyección baja ya no es contraindicación, al igual que otras como la enfermedad coronaria difusa o de vasos pequeños, la insuficiencia renal, u otras condiciones que anteriormente lo eran. Sin embargo, bien sea por desconocimiento o temor, en nuestro país aún se comete el error de negarle a muchos pacientes la oportunidad de ser intervenidos basados en protocolos poco actualizados.

Nuestro propósito es el de mostrar dos pacientes formalmente contraindicados en por lo menos dos servicios de prestigio a los cuales se les intervino con éxito, que forman parte de una gran serie acumulada a lo largo de los últimos años, con el fin de proponer un cambio en los protocolos de discusión clínica a futuro que reduzca la posibilidad de nuevos errores, situación esta que no observamos con las indicaciones de angioplastias, valvuloplastias y demás intervenciones percutáneas.

70.       CONTROVERSIAS EN REVASCULARI-ZACION MIOCÁRDICA. Alexis Bello A.

Los grandes adelantos de la tecnología biomédica, muchos de ellos derivados de la era espacial, han logrado dotar a los cirujanos cardiovasculares y profesiones afines, de todo un moderno armamentarium, lo cual ha permitido que cientos de miles de enfermos cada año, puedan ser devueltos a una vida útil y productiva. La posibilidad hoy, de revascularizar el miocardio sin necesidad del uso de circulación extracorpórea (en un buen porcentaje de los pacientes), el diseño de nuevas y mejoradas prótesis valvulares, la posibilidad cierta de "resincronizar" ambos ventrículos y/o remodelarlos geométricamente, los nuevos equipos para tratamiento quirúrgico complementario de la fibrilación auricular, mediante radioablación, la alternativa del uso de láser para procedimientos de revascularización transmiocárdica, la posibilidad de medir acuciosamente el flujo coronario durante los procedimientos de revascularización, entre otros, representan un contundente avance, para el tratamiento de aquellos pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, lo cual definitivamente ha cambiado al menos parcialmente la historia natural de esta terrible enfermedad.

Considero que aun cuando puedan existir, en casos puntuales algunas controversias en cuanto a la selección del método a emplear, farmacológico, no invasivo o quirúrgico, en general la cirugía puede ser considerada no como una alternativa excluyente, sino por el contrario, complementaria en algunas situaciones o primariamente electiva en otras. Básicamente se trata de selección adecuada y cuidadosa en cada caso.

Finalmente en mi opinión, el futuro cercano residirá en el corazón artificial totalmente implantable y autónomo, en la posibilidad de cirugía intrauterina, en telemedicina y cirugía robótica y en todos los aspectos relacionados con el proyecto genoma, lo cual permitirá tener al alcance la terapéutica con células embrionarias, la terapia génica, la farmacogenómica y la prevención adecuada.

71.       CONTROVERSIAS EN EL TRATAMIENTO DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. Tomás J. Sanabria B.

Las controversias se presentan únicamente cuando existen opciones que pueden generar resultados parecidos, ya que si un método es claramente superior a otro, ese se convierte en el método de elección y el aceptado por todos.

Las opciones que se presentan para el tratamiento de la cardiopatía isquémica son: el tratamiento médico (drogas, rehabilitación, dietas u otras medidas no invasivas como contrapulsación externa), intervención endovascular (angioplastia con o sin stents, etc.) y cirugía de revascularización miocárdica (abierta).

Para evaluar controversias debe por lo tanto hacerse comparaciones entre los beneficios y resultados de métodos aceptados, como son: angioplastia/intervención endovascular versus cirugía, angioplastia / intervención endovascular versus tratamiento médico y cirugía versus tratamiento médico.

Para decidir que tipo de tratamiento es mejor debe evidenciarse mejoría significativa en la longevidad/calidad de vida/costo efectividad o preferencia del paciente.

Ante la igualdad de resultados el método más sencillo, menos traumático, menos riesgoso, menos costoso y preferido por el paciente es la mejor opción.

Para las decisiones, la enorme cantidad de información que presenta la literatura médica semanalmente, con estudios aleatorios y prospectivos permite al médico/asesor, revisar resultados de esos estudios y tratar de ubicar el caso particular en el que se está actuando dentro del marco de algún estudio clínico, para ver si se acerca a los parámetros analizados y hay una respuesta para poder seleccionar el tratamiento A o el tratamiento B.

Con mucha frecuencia el caso que estamos analizando no calza en ninguna rama específica de ningún estudio y tenemos que utilizar la experiencia, interrogante educada ("educated guess") o el análisis de equipo para llevar a las mejores recomendaciones.

En la gran parte de los casos, el número de variables son enormes y para las decisiones se deben tomar en cuenta muchas de ellas que incluyen tres aspectos: A. Al paciente, B. La opción terapéutica y C. El efecto socio-económico / familiar del paciente.

A. El paciente

La demografía del paciente se trata de joven o viejo, en quienes las expectativas de longevidad natural son diferentes, al igual que lo son las exigencias de actividad física en el momento y en el futuro mediato. Género femenino o masculino. Diabético, hipertenso u otra enfermedad crónica. Otras enfermedades asociadas (cáncer, enfermedad renal, pulmonar, demencia o mal pronóstico general).

Anatomía: arterias coronarias grandes vasos versus pequeños vasos, segmentos cortos o segmentos largos en los cuales la reestenosis es directamente proporcional al diámetro del vaso y longitud del segmento enfermo. Lesiones de tronco principal, caso más típico en lo relativo a como una indicación formal de cirugía ahora se debate con la intervención endovascular en casos de bajo riesgo. Enfermedad de 1 ó 3 vasos. Lesiones clasificadas como tipo A o tipo C. Lesiones con trombos o sin él, calcificadas o no, en bifurcación o en segmento recto.

Clínica: enfermedad aguda o crónica. Clase funcional I a IV, con poca o mucha limitación funcional y de alto o pequeño riesgo. Estabilidad hemodinámica. Reestenosis o no. Otras inter-venciones previas o tratamiento previo. Shock.

B. Opción terapéutica

Incluye el cambiante número de posibilidades en cada opción terapéutica:

En el aspecto médico la aparición e información sobre nuevos medicamentos: antiagregantes más activos (ticlopidina/clopidogrel), estatinas en síndromes agudos, antidiabéticos orales (rosiglitazona?), etc. Ellas no sólo afectan los resultados de uno de los grupos quienes reciben tratamiento médico sino también las posibilidades de complicaciones o reestenosis de los grupos de angioplastia o cirugía.

Utilización de nuevas técnicas endovasculares: angioplastia con balón, stent metálico puro, stent recubierto con drogas (drug eluting stent), disponibilidad de dispositivos de medidas adecuadas (en un momento en que la demanda mundial es mayor que la capacidad de producción del fabricante).

Nuevas técnicas quirúrgicas que incluyen la utilización rutinaria de conductas arteriales en lugar de puentes venosos, cirugía con menos complicaciones sin circulación extra-corpórea, cirugía mínimamente invasiva, etc.

C. Coberturas de seguros, carga económica / social – familiar

Factores de muchísima importancia para la cual los médicos no somos entrenados, pero en los cuales cada vez tenemos que estar más involucrados, particularmente en momentos en los que una severa crisis económica y de asistencia pública hace a los pacientes buscar asistencia en centros públicos abandonados y centros privados frecuentemente bien equipados, pero a costos difíciles de cubrir por la población promedio no amparada por seguros.

Seguros sin límites o restricción. Es este el desafortunadamente poco frecuente caso en el cual el médico actúa únicamente guiado por los parámetros estrictamente técnicos y profesionales, sin que el factor económico sea determinante.

En el otro extremo, nos encontramos con pacientes con seguros muy limitados o en quienes el grupo familiar en conjunto cubre las necesidades del paciente, a un costo y esfuerzo cada vez mayor para ese grupo (quienes podrían comprometer su calidad de vida y/o futuro). Entre estos dos ejemplos están ubicados todos los casos intermedios que constituyen una mayoría de los pacientes en el país.

En la práctica diaria, el médico está obligado a hacer planteamientos "temporales" a un paciente que posiblemente amerite una cirugía coronaria abierta o por el contrario amerite revascularización endovascular con varios "stents" y "mientras resuelve el problema financiero", está obligado a recibir el tratamiento médico que mejor resultado le pueda dar.

Esto resume la obligación del médico/asesor de salud, quien ciertamente tiene que ofrecer lo mejor de la ciencia y tecnología a los pacientes que atiende, pero a la vez entender que en el camino su asesoría puede verse modificada por factores externos y de disponibilidad material y es también aquí su obligación el orientar al enfermo que asiste.

72.       TRATAMIENTO ACTUAL DEL INFARTO DEL MIOCARDIO. Francisco Tortoledo R.

Aunque la terapia fibrinolítica ha sido utilizada para el tratamiento del infarto del miocardio, tiene desventajas que restringen su uso, tales como el sangrado intracraneal, la poca eficiencia en restaurar un flujo coronario normal y las altas incidencias de isquemia recurrente y reoclusión. Progresivamente ha sido demostrado que la angioplastia primaria es el tratamiento de elección de esta entidad, lo cual es aceptado universalmente.

Por otra parte, el conocimiento de la anatomía coronaria a través del cateterismo cardíaco realizado precozmente en los pacientes con eventos coronarios agudos, permite realizar una estratificación individual y adoptar rápidamente la conducta más apropiada, ya sea tratamiento medicamentoso, quirúrgico o angioplastia, con lo cual se reduce importantemente la estancia intrahospitalaria.

Además, la angioplastia como tratamiento del infarto del miocardio logra en forma consistente la restauración, tanto del flujo coronario como la perfusión tisular miocárdica en más del 90 % de los casos en forma rápida, lo cual tiene una repercusión directa sobre la mortalidad. Asimismo, cuando se utiliza stent como complemento de la angioplastia, la reoclusión del vaso causante del infarto del miocardio a los 6 meses de seguimiento angiográfico es menor al 5 %, lo cual es superior al 30 % obtenido con la trombolisis, con traducción directa en beneficios para el paciente.

En conclusión, el cateterismo cardíaco en el contexto del infarto del miocardio permite conducir al tratamiento de elección para el paciente, revascularización mediante la angioplastia y stent, con la consiguiente reducción del tamaño del infarto y aumento en sobrevida. De no practicarse la angioplastia, el sólo practicar el cateterismo coronario permite un conocimiento rápido de la anatomía y así estratificar al paciente individual, lo cual redunda en una reducción de la estadía hospitalaria y de costos.

73.       TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA DE LAS VALVULOPATÍAS ESTENOSIS VALVULAR PULMONAR Y ESTENOSIS AÓRTICA CONGÉNITA. Guillermo Villoria Caramés.

Estenosis valvular pulmonar

La estenosis pulmonar valvular es una de las cardiopatías congénitas más frecuentes. Constituye aproximadamente el 8 % al 10 % de todas las cardiopatías. Hasta 1982 cuando se hizo la primera valvuloplastia por Jean Kan, el tratamiento era la vulvolotomía quirúrgica con circulación extracorpórea. Desde esa fecha se han reportado numerosos trabajos sobre los resultados a medio y largo plazo de la valvuloplastia pulmonar y hoy en día es el tratamiento de elección para esa patología.

La valvuloplastia percutánea con balón reduce efectivamente el gradiente transvalvular pulmonar y la presión sistólica del ventrículo derecho de manera permanente, las complicaciones son raras y la insuficiencia pulmonar generalmente no es significativa clínicamente.

Las indicaciones de la valvuloplastia pulmonar siguen siendo similares a las indicaciones de la valvulotomía quirúrgica, un gradiente mínimo de 50 mmHg, aunque debido a la baja morbimortalidad de la valvuloplastia, un gradiente mayor de 30 mmHg con gasto cardíaco normal o un pico de presión de ventrículo derecho de 60 mmHg, pueden considerarse criterios para indicar una valvuloplastia percutánea con balón.

La estenosis pulmonar crítica del recién nacido es un capítulo aparte y actualmente con el refinamiento de los catéteres, balones y guías y con personal experimentado, es un procedimiento bastante seguro y altamente efectivo, que compite favorablemente con la cirugía. Incluso en pacientes con disfunción grave del ventrículo derecho, la valvuloplastia es más segura que la cirugía.

Cuando la válvula pulmonar no es displásica el éxito del procedimiento es cercano al 100 %. Sin embargo, las válvulas displásicas con deformidad y engrosamiento de las cúspides, anillos pulmonares hipoplásicos o estenosis supravalvular asociada, presenta un reto al hemodinamista y el porcentaje de éxitos es menor o con resultados subóptimos. Sin embargo, siempre es mejor intentarlo y aunque no resuelva de manera definitiva la obstrucción si puede retardar la cirugía.

La técnica es relativamente sencilla. Generalmente el diámetro del balón debe ser de 30 % a 40 % mayor que el anillo pulmonar. En ocasiones se debe utilizar la técnica del doble balón sobre todo en pacientes adultos. En recién nacidos y lactantes, los nuevos catéteres de bajo perfil, representan un avance considerable, lo que ha hecho de este procedimiento el de elección aun en este grupo de edades.

Valvuloplastia aórtica

La estenosis valvular aórtica congénita se presenta en aproximadamente 6 % de todas las cardiopatías congénitas. Sin embargo, la causa más frecuente de esta patología es la válvula bicúspide aórtica y esta es probablemente la anomalía congénita más frecuente. Sin embargo, puede no dar síntomas hasta la edad adulta, donde se puede confundir con la estenosis aórtica adquirida, por lo que la verdadera incidencia de esta patología no se puede determinar con exactitud.

La estenosis aórtica al encontrarse en un circuito de alta presión, a diferencia de la estenosis valvular pulmonar, es un problema más complejo, de más difícil solución y con resultados menos satisfactorios.

La primera valvuloplastia aórtica fue descrita por Labadidi en 1984. Desde esa fecha se han reportado numerosos trabajos sobre los resultados a corto y largo plazo de este procedimiento.

En general la valvuloplastia aórtica produce una reducción significativa del gradiente transaórtico con resultados que se mantienen hasta más allá de la infancia. El procedimiento puede repetirse cuando no hay insuficiencia aórtica significativa y así retardar la necesidad de cirugía hasta la edad adulta.

Las indicaciones de la valvuloplastia aórtica son las mismas que para la cirugía, excepto que la presencia de regurgitación aórtica significativa es contraindicación de la valvuloplastia.

Las complicaciones más frecuentes de la valvuloplastia aórtica son las lesiones en las arterias ileofemorales, como consecuencia de la introducción de catéteres con perfiles muy gruesos; recientemente el uso de los balones de muy bajo perfil ha disminuido la frecuencia de estas complicaciones. La aparición de regurgitación aórtica moderada a severa es relativamente baja, alrededor del 4 %. La mortalidad es baja aproximadamente 1 % - 2 % y similar a la cirugía. El promedio de reducción de gradiente es como promedio de 70 mmHg a 30 mmHg pos-valvuloplastia lo cual se considera satisfactorio. La técnica es relativamente sencilla, la relación del balón / anillo debe ser 1.0. El guiador debe ser bien rígido para poder mantener el balón en posición adecuada durante la inflación.

La complicación más grave suele ser la perforación del ventrículo izquierdo por el catéter balón. Con el uso adecuado de guías y experiencias del operador esta complicación es extremadamente rara.

En conclusión, la valvuloplastia aórtica en la estenosis aórtica congénita tiene buenos resultados a corto y mediano plazo con baja morbimortalidad; actualmente es el método de elección para el tratamiento de esta patología.

La estenosis supravalvular y la estenosis subvalvular tipo túnel no tienen indicación de valvuloplastia.

La estenosis subvalvular tipo membrana es susceptible de practicarle valvuloplastia con balón con resultados satisfactorios, pero los resultados a largo plazo no se han determinado. Hasta los momentos actuales es una indicación llb.

74.       TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA DE LAS VALVULOPATÍAS. Pablo Díaz.

En 1977 el Dr. Andrea Gruntzig dilató por primera vez una arteria coronaria subocluida, mediante la utilización de un balón con éxito. Este hecho sirvió de modelo para que fuera aplicado a las válvulas. En 1982 la Dra. Khan dilató una válvula pulmonar con excelentes resultados y desde entonces el método ha sido aplicado al resto de las válvulas con muy buenos resultados. La tecnología de los balones ha paleado el problema de las estenosis valvulares. En la insuficiencia mitral se está utilizando una tecnología percutánea mediante la disminución del anillo valvular y además se han realizado reemplazo de válvula pulmonar y aórtica por vía percutánea.

En el Hospital Universitario de Maracaibo, hemos practicado dilataciones en válvulas estenóticas: pulmonar, mitral y aórtica en niños y adultos con excelentes resultados. No hemos realizado reconstrucciones ni cambios valvulares percutáneos.

Estenosis pulmonar. Hemos realizado 110 casos en 13 años en edades comprendidas entre 1 mes de edad y 45 años. En 90 pacientes se utilizó un solo balón, 15 pacientes con 2 balones y en 5 adultos se utilizó el balón de Inoue. En todos los pacientes se midió el anillo pulmonar por eco y por angiografía pulmonar y el tamaño del balón se escogió en promedio 20 % más del diámetro del anillo. De los 110 casos el 12 % regresó al laboratorio por reestenosis, en niños que se dilataron a corta edad. No hubo complicaciones ni muertes.

Estenosis mitral. Desde 1990 se realizó en 80 casos en edades comprendidas entre 18 y 54 años, 30 casos con la técnica del doble balón, 40 casos con la técnica de Inoue y 10 casos realizados con la técnica de Banhoffer. En 5 de ellos taponamiento cardíaco (curva de aprendizaje), 10 % insuficiencia mitral nueva o agravada, reestenosis 10 % aproximadamente, 1 defunción por insuficiencia mitral aguda por ruptura de una cuerda tendinosa.

Estenosis aórtica. En 13 años la hemos realizado en 8 pacientes en edades comprendidas entre los 3 meses y 85 años de edad. Cuatro pacientes adultos en edades comprendidas entre los 75 y 85 años, sin complicaciones ni muertes. Cuatro niños en edades de 3 meses y 12 años. En un niño no pudimos cruzar la válvula.

Conclusión. El tratamiento intervencionista en las valvulopatías obstructivas es efectivo y de poco riesgo en manos expertas. La valvuloplastia pulmonar es el método de elección para corregir este defecto, al igual en la estenosis aórtica del niño, no así en la estenosis aórtica del adulto joven.

75.       EL TRATAMIENTO DE LAS VALVULO-PATÍAS. Klaus Meyer-Delius.

La cirugía de las válvulas cardíacas ha sido y sigue siendo un reto para la cirugía cardíaca y es un campo en constante evolución y sujeto de intensa investigación y desarrollo.

La incidencia de las cardiopatías valvulares, que había presentado un notable descenso en los años 70 y 80 gracias a la disminución de la incidencia de la fiebre reumática y de sus secuelas, se mantiene ahora constante a nivel mundial, principalmente debido a la prevalencia de los procesos valvulares degenerativos. El aumento progresivo del promedio de vida del ser humano se ha reflejado en un aumento de las personas de edad que ameritan procedimiento cardioquirúrgicos valvulares complejos. Igualmente, la patología mitral asociada a la enfermedad arterial coronaria, está recibiendo cada vez más un enfoque agresivo e intervencionista.

Las primeras intervenciones sobre las válvulas cardíacas fueron dilataciones digitales (comisurotomías) a cielo cerrado de las estenosis mitrales puras. Con el desarrollo de la técnica de circulación extracorpórea vino el de la cirugía cardíaca abierta y el desarrollo de la prótesis valvulares, tanto mecánicas como biológicas. Las primeras prótesis mecánicas eran dispositivos ingeniosos pero crudos, con una alta incidencia de complicaciones y de fallas precoces. De allí el paradigma que aún persiste que dice que "cambiar una válvula es meramente cambiar una enfermedad por otra".

Por este motivo existe un creciente interés en la cirugía reparadora de las válvulas cardíacas. A nivel de la patología de la válvula mitral, los trabajos pioneros de Alain Carpentier colocaron los cimientos para una exitosa cirugía valvular conservadora. Profundos estudios en anatomía, fisiología normal y fisiopatología de esta válvula, al igual que el desarrollo de los métodos diagnósticos, específicamente la eco cardiografía, han permitido el desarrollo de técnicas quirúrgicas con las cuales se reportan hasta 80 % de éxito a largo plazo. La colocación de anillos de anulo plastia, la resección en cuadrante, la transposición y sustitución de cuerdas tendinosas, son técnicas complejas pero reproducibles de reparación valvular que pertenecen al armamentario quirúrgico de la mayoría de los servicios de cirugía cardíaca del mundo.

En el tratamiento de la insuficiencia valvular aórtica se están igualmente desarrollando técnicas que permiten la reconstrucción de la raíz aórtica en casos selectos.

Los procedimientos intervencionistas no quirúrgicos igualmente están sujetos a intensa investigación y desarrollo. Las dilataciones de estenosis mitrales puras mediante balones de colocación percutánea son una opción válida en pacientes adecuadamente seleccionados. En el ámbito pediátrico, el éxito de la dilatación percutánea de las estenosis valvulares pulmonares congénitas, ha hecho prácticamente obsoleta la comisurotomía quirúrgica tradicional. La posibilidad de colocación percutánea de válvulas a nivel aórtico y pulmonar está en fase experimental.

Una técnica quirúrgica que tiene ya casi 30 años con una vigencia creciente en pacientes con patología valvular aórtica, sobre todo en edad pediátrica o juvenil, es la operación de Ross, que consiste en utilizar la válvula pulmonar autóloga para sustituir la válvula aórtica del paciente. Esto permite un reemplazo valvular con tejido autólogo viable, con potencial de crecimiento, resistente a la endocarditis y sin necesidad de anticoagulación. Los factores que han limitado en cierta manera la extensa aplicación de esta operación son su complejidad técnica y la necesidad de sustituir la válvula pulmonar con una prótesis.

A pesar de estos avances, existe y existirá siempre un número importante de pacientes cuyas válvulas no son reparables y que necesitan ser reemplazadas.

A la disposición del cirujano y del paciente están un número importante de válvulas mecánicas de excelente calidad y durabilidad comprobada. Materiales tales como el carbón pirolítico y el titanio prácticamente garantizan una duración acorde con la expectativa de vida del paciente. En los últimos años se han visto desarrollos alentadores en el diseño de válvulas para la posición aórtica de pequeño diámetro con excelente desempeño hemodinámico y escaso gradiente residual, que simplifican significativamente la operación, en aquellos pacientes de poca superficie corporal con estenosis aórticas esclerocalcificadas de anillo valvular pequeño.

Las prótesis valvulares biológicas, cuya principal indicación es y sigue siendo la contraindicación absoluta o relativa para el uso de anticoagulantes por parte del paciente, también han visto avances importantes en materiales y diseño. El tratamiento de las superficies biológicas, ya sean válvulas porcinas o de pericardio bovino, con métodos de fijación especial, evitan su calcificación y degradación precoz, aumentando de esta manera las indicaciones y la población que se pudiera beneficiar de estas prótesis.

76.       VALVULOPLASTIA MITRAL. Dragan Pecirep.

La insuficiencia mitral es considerada un problema de salud pública relevante en el mundo. El tratamiento tradicional de reemplazo valvular con prótesis mecánica, representó en su momento un grave avance histórico. Sin embargo, la preocupación creciente por la morbilidad relacionada con la anticoagulación oral, endocarditis, etc., han conducido a la búsqueda de métodos quirúrgicos conservadores de la válvula nativa. Los trabajos de Carpentier, Durán y otros pioneros han permitido abordar en forma precisa, anatómica y fisiopatológicamente la insuficiencia mitral. En base a este cuerpo de conocimientos se han desarrollado un conjunto de técnicas de reparación mitral que han ganado progresivamente popularidad en el mundo, hasta constituirse en el tratamiento predominante de esta patología. En Venezuela, la adopción de este tipo de procedimientos ha sido lenta, existiendo diversos reportes anecdóticos y pequeñas series personales presentadas en eventos médicos. Se presenta la experiencia del Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Universitario de Caracas publicada inicialmente en 2001, como ejemplo de la factibilidad y eficacia de las técnicas de valvuloplastia mitral en nuestro medio. Se realizaron 17 valvuloplastias mitrales. En 13 pacientes (76,4 %) el procedimiento fue considerado exitoso al realizar control ecográfico transesofágico intraoperatorio. En cuatro casos se realizó reemplazo valvular mitral con prótesis mecánica según técnica usual. 16 pacientes presentaban insuficiencia mitral severa y un paciente estenosis e insuficiencia. En 6 casos la valvulopatía era de origen reumático, un paciente presentó lesión traumática de la válvula anterior mitral a consecuencia de herida por arma de fuego, la mayoría restante presentaban enfermedad mitral degenerativa. En todos los casos el procedimiento se realizó bajo anestesia general, estereotomía media, circulación extracorpórea con hipotermia moderada y cardioplejia hemática anterógrada y retrógada intermitente. El procedimiento de reparación más frecuente fue la resección cuadrangular del segmento P2 de la válvula posterior completada con anuloplastia (8 casos, 61,5 % de los 13 casos en los que la reparación fue exitosa). No hubo mortalidad perioperatoria. Un paciente fue reintervenido por sangrado; otro presentó infección respiratoria baja nosocomial y uno de los cuatro casos fallidos que ameritaron reemplazo valvular reingresó por endocarditis (morbilidad 17,6 %).