ENFERMEDADES NUEVAS EMERGENTES Y RE–EMERGENTES EN EL CONTINENTE AMERICANO Y EN VENEZUELA

84.       EL PROBLEMA ACTUAL DE LA TUBERCULOSIS. Felipe Martín Piñate.

El presente trabajo tiene por objeto principal informar a la comunidad médica, autoridades sanitarias y estudiantes de medicina, el creciente problema representado por el síndrome expansivo TB-SIDA, iniciado en 1985, a consecuencia de la aparición de la pandemia del SIDA.

Se hace un breve recuento histórico de la evolución cronológica de la tuberculosis hasta los momentos actuales. Se describen los cambios experimentados en la epidemiología, etiopatogenia, genética, inmunológica, características clínico – radiológicas, diagnóstico y propuesta de tratamientos para la compleja situación que presentan los enfermos tuberculosos de hoy, cuando la infraestructura física, médica, paramédica y doctrinaria de lucha contra la tuberculosis había sido desmontada por aparente control de la enfermedad en años anteriores.

Se expone la situación actual en nuestro país, destacando las cifras epidemiológicas del momento, nuevas técnicas en el diagnóstico y esquema terapéuticos alternativos para el complejo TB-SIDA incluyendo la quimioprofilaxia. También se mencionan normas de tratamientos para casos ordinarios y sus variantes.

Finalmente se hacen conclusiones y recomendaciones que sirvan de herramientas útiles en la construcción de nuevas políticas en lucha contra la tuberculosis a objeto de proteger a la comunidad de la confluencia de las dos epidemias.

85.       ENFERMEDADES NUEVAS, EMERGENTES Y REEMERGENTES. J. M. Avilán Rovira.

Según la Oficina Sanitaria Panamericana las "infecciones nuevas" serían sinónimas de "emergentes", tales como las producidas por arenavirus patógenos para los seres humanos (virus Guanarito, causante de la fiebre hemorrágica venezolana), el virus de la inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA) y otros retrovirus, los hantavirus, el virus Ebola y el síndrome respiratorio agudo severo, atribuido a un nuevo coronavirus, entre otras.

Como ejemplo de enfermedad infecciosa "reemergente" se cita al cólera, que "regresó" al continente americano en proporciones epidémicas en 1991. Como claramente se comprende, el cólera no es una "nueva enfermedad infecciosa". Todos recordamos que en Venezuela ocurrió una gran epidemia de cólera en 1854. "Reapareció" entre nosotros por algunos factores que contribuyeron a su "resurgimiento", tales como la falta de saneamiento ambiental, el tratamiento inadecuado de las aguas servidas y un alto grado de pobreza, que se acompaña de condiciones de vida insatisfactorias.

Así como el cólera han aparecido la peste humana en el Perú (1992), el dengue hemorrágico en varios países de Sur América y el Caribe y la fiebre amarilla (Perú, Colombia y Venezuela), causando grandes problemas en la región.

Junto con el problema de la inmunosupresión causada con el VIH/SIDA, han "emergido" los brotes por enfermedades diarreicas causadas por Crystosporidium, microsporidios y coeinfecciones con el M. tuberculosis y el papilomavirus humano (PVH). Se prevé que el cáncer cervico-uterino, la causa principal de muerte por cáncer entre las mujeres en los países en desarrollo, aumentará porque la inmunosupresión provocada por el VIH propicia la neoplasia inducida por el PVH.

En cuanto al dengue y el dengue hemorrágico, puede considerarse como "reemergente", si tomamos en cuenta que en las Américas, la media anual del número notificado de casos de la forma hemorrágica entre 1989 y 1993 aumentó más de 60 veces la del quinquenio anterior. Los virus 1, 2 y 4 del dengue se han vuelto hiperendémicos en la región. En 1994 se detectó la actividad del virus de dengue tipo 3 en Nicaragua y Panamá y en 1995, en Costa Rica, Honduras y El Salvador. En Venezuela se aisló en 1999. El aislamiento del virus del dengue tipo 3 representa la primera "reaparición" de esta cepa en las Américas en 16 años, por lo cual sería "reemergente" en las Américas.

Desde el 12 de marzo de 2003, la Organización Mundial de la Salud alertó de un brote mundial de un síndrome agudo respiratorio severo (SARS), enfermedad contagiosa anteriormente no reconocida, que un mes después ya se detectaba en 21 países de Asia, Europa, Oceanía y África, afectando directamente a unas 3 000 personas. Investigaciones epidemiológicas retrospectivas mostraron que los primeros casos se originaron en la Provincia de Guandong en China, con un brote de neumonía atípica que se inició en noviembre de 2002. Es producido por una mutante de un coronavirus. En América se han reportado casos en Canadá, EE.UU, Colombia y Brasil.

Otras enfermedades nuevas son las causadas por priones (enfermedad de las vacas locas) y las infecciones causadas por mutaciones de los microorganismos comunes, que conducen al surgimiento de cepas resistentes a uno o varios medicamentos, por lo cual la farmacorresistencia es uno de los factores a vencer para poder controlarlas.

86.       EPIDEMIA DE LEISHMANIASIS TEGUMEN-TARIA AMERICANA EN EL MUNICIPIO EL HATILLO DEL ESTADO MIRANDA. Rafael Borges, Belkis Blanco, Héctor De Lima, María Ortega, José Morales, Wilmen Galindo.

Instituto de Biomedicina, Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Universidad Central de Venezuela.

Entre mayo de 2003 y enero de 2004 se evaluaron 74 pacientes en las comunidades de San Andrés y Turgua del Estado Miranda, de los cuales 62 presentaban clínica sugestiva de leishmaniasis tegumentaria americana.

A cada paciente se le realizó historia clínica detallada, según formato del Instituto de Biomedicina para sospechosos con antecedentes epidemiológicos, examen físico de piel y evaluación otorrinolaringológica. A los pacientes que referían enfermedad actual mayor de 4 semanas se les practicó pruebas intradérmicas utilizando promastigotes de L. brazilensis, que fue leída a las 48 horas, considerando positivo un valor igual o mayor a 10 mm. Se les tomó frotis por escarificado que se colorearon con Giemsa. Se tomó fotografía de las lesiones de la primera consulta.

A los pacientes que presentaron lesiones activas para la segunda consulta (realizada a los 15 días de la consulta inicial), con prueba de lishmanina y/o frotis por aposición positivo se les inició tratamiento con inmunoterapia, con excepción de un caso, que fue tratado con antimoniales pentavalentes por tener 3 meses de edad.

En total se comprobaron 62 casos, de los cuales la mitad provenían de Turgua, 39 % de San Andrés y el resto de otras localidades cercanas. La fecha de inicio de los casos fue entre el 6 de mayo y el 29 de septiembre de 2003. El 61 % de los casos fue de género masculino, por su mayor exposición a los vectores. La distribución por edades fue amplia, con límites de 3 meses a 89 años, lo cual podría explicarse por la aproximación de los vectores y reservorios a las viviendas. El 71 % de los pacientes tenían una lesión, el 13 % dos lesiones y el resto tres o más. La localización más frecuente se presentó en las extremidades, en igual proporción en las inferiores y las superiores (62 %), seguida de las del tronco (24 %), la cara (8 %) y el resto en otras partes. La distribución y el número de lesiones coinciden con lo descrito a nivel estadal y nacional.

La leishmaniasis tegumentaria americana es una enfermedad endémica presente tanto en el viejo como el nuevo mundo. En Venezuela para el año 2002 la incidencia fue de 9,8 por cada cien mil habitantes y en el Estado Miranda alcanzó a 11,9 por cada cien mil habitantes. En el período de estudio de 8 meses se comprobaron 62 casos en el municipio El Hatillo, lo cual representa una epidemia, pues el número esperado para un año sería de 5 casos.

Esta situación pudo ser causada por la migración de los vectores y reservorios a las áreas peridomiciliarias, debido a la tala y quema ocurridas en la región como consecuencia de la construcción de viviendas y conucos, así como también por los trabajos del ferrocarril Caracas – Valles del Tuy.

Diez pacientes curaron espontáneamente, antes de iniciar la terapia específica, posterior a la recomendación de limpieza con agua y jabón azul y el uso de un antibiótico sistémico (Cefadroxilo), en casos con infección secundaria. Se evitaron así infecciones durante el período de cicatrización.

Los pacientes que recibieron inmunoterapia curaron clínicamente, al igual que el paciente tratado con antimoniales. En cuanto al número de dosis de inmunoterapia, requeridas para curar, 14 recibieron una sola dosis, 19 dos dosis, 11 tres dosis, o cuatro dosis y 1 paciente 5 dosis. Uno de los que recibieron una sola dosis se perdió de control, por lo que se ignora su estado.

87.       LAS EPIDEMIAS DE DENGUE EN LAS AMÉRICAS. Jesús Querales.

El dengue, fiebre dengue, fiebre rompe o quebranta huesos, es una arbovirosis, trasmitida por mosquitos Aedes aegypty en nuestro continente, caracterizada por cefalea, dolor retroocular, mioartralgias y a menudo exantema.

Con métodos serológicos se pueden distinguir cuatro serotipos que se distinguen como dengue 1, dengue 2, dengue 3 y dengue 4. La infección en el hombre por un serotipo produce inmunidad para toda la vida contra la reinfección con ese serotipo, pero sólo protección temporal y parcial contra los otros. Todos los serotipos han sido aislados de casos autóctonos de las Américas. Si bien el dengue 2 estuvo asociado con el brote principal del dengue con shock en Cuba en 1981, el dengue 1 y el dengue 4 fueron los serotipos circulantes que predominaron en la década de 1980. El dengue causó brotes en al menos cinco países sudamericanos y también brotes importantes en Aruba, México y Nicaragua. La introducción del dengue 4 en las Américas en 1981 fue seguida por las epidemias con casos de dengue del Caribe, Centroamérica, México y Sudamérica septentrional durante 1981-1983 y posteriormente por las grandes epidemias con casos de dengue hemorrágico en México (1984), Puerto Rico (1986) y El Salvador (1987). El virus 4 es ahora endémico en la Región. En varios países se ha observado la circulación simultánea de los serotipos 1, 2 y 4 durante varios años, creando una situación que pone a estos países en grave riesgo de dengue hemorrágico epidémico. En Venezuela circulan activamente los cuatro serotipos de dengue.

Si bien el dengue y el dengue hemorrágico tienen alcance mundial, su surgimiento como importante problema de salud pública ha sido sumamente notable en las Américas, donde la media del número anual de casos notificados de dengue hemorrágico entre 1989 y 1993 aumentó más de 60 veces, en comparación con el quinquenio anterior (1984-1988). El dengue se ha tornado hiperendémico (tipos 1, 2 y 4) en muchos de los países de las zonas tropicales del continente americano; en los últimos 10 años, como se mencionó anteriormente, cinco países de la América del Sur han presentado epidemias importantes, después de un período de más de 50 años en los cuales la enfermedad estuvo casi ausente. Es por esta razón que constituye un ejemplo de enfermedad reemergente.

Para 1995 la distribución geográfica de Aedes aegypti era similar a su distribución antes de las exitosas campañas de erradicación de los años cincuenta y sesenta. Desde ese año al menos 15 países de la Región de las Américas han notificado casos confirmado casos de dengue hemorrágico, que actualmente es endémico en muchos de ellos.

En 1994 se detectó actividad del virus del dengue tipo 3 en Nicaragua y Panamá y en 1995 ocurrió algo semejante en Costa Rica, Honduras y El Salvador. Ello representó la primera aparición —o emergencia— de esta cepa en las Américas en 16 años.

Los estudios moleculares sobre las secuencias de nucleótidos de los genomas virales del dengue permiten clasificar el agente en genotipos. Se sabe que en las Américas están circulando un grupo genotípico del virus dengue 1 y dos del virus dengue 2. En 1980 se aisló otro genotipo de dengue 1, pero solamente en México. La importancia clínica de la infección humana debida a estos genotipos no se conoce en la actualidad, pero resultará útil para comprender la epidemiología de los virus del dengue.

Aunque su incidencia es baja, es motivo de preocupación que en los últimos años ha habido un número creciente de casos de fiebre dengue y hemorrágico con manifestaciones poco frecuentes, tales como afectación del sistema nervioso central, insuficiencia renal aguda y el síndrome hemolítico urémico. En casos poco habituales se han descrito otras infecciones endémicas concurrentes, tales como leptospirosis, la hepatitis vírica B y la melioidosis.

88.       SIDA Y VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. Raúl Istúriz.

Las infecciones por los virus de la inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2 (VIH-1 y VIH-2) han tenido un profundo impacto en morbilidad y mortalidad en el planeta. Dos décadas después de la descripción de los primeros casos, los virus se han diseminado y causado enfermedad en más de 60 millones de personas globalmente. El SIDA ha evolucionado de una nueva enfermedad de hombres que tenían sexo con hombres y de personas que usaban drogas inyectadas intravenosas, a una enfermedad incapacitante e incurable trasmitida heterosexualmente, que afecta a hombres, mujeres, niños y niñas en todos los rincones del mundo. En 1983 describimos los primeros pacientes en Venezuela.

Desde el comienzo de la epidemia, los modos de transmisión de la enfermedad se han conocido y —sorprendentemente— se han mantenido constantes, lo que ha cambiado es la importancia relativa de cada modo entre regiones del mundo y notablemente, entre países. El contacto sexual (hombre-hombre) predomina, seguido por el uso recreativo de drogas inyectadas en vena, pero además la transmisión por transfusiones de sangre y sus derivados, otros líquidos y órganos corporales, así como la transmisión vertical perinatal siguen ocurriendo, aunque en una escala menor, especialmente en sociedades occidentales.

El VIH-1 demuestra diversidad genética y se divide actualmente en 10 subtipos, M el más prevalente y O (genéticamente muy cercano al VIH-2) y N aunque infrecuentes, importantes porque pueden no ser detectados por las pruebas serológicas estándar.

Más del 90 % de los individuos infectados, particularmente los adultos jóvenes, viven en áreas desprivilegiadas del mundo, donde muy pocos tienen acceso a métodos diagnósticos ni a la moderna terapia de combinación de alta efectividad. Estos pacientes sufren la experiencia de la historia natural de la infección y de la enfermedad. Ellos sufren de la más perversa subversión de sus sistemas inmunes, lo cual los hace susceptibles a patógenos y células malignas oportunistas.

La inmunosupresión, la característica principal de la infección por el VIH, la que le da nombre a la enfermedad, se asocia con la adquisición primaria y eventual desarrollo de patógenos, así como la reactivación de afecciones latentes o de células tumorales normalmente frenadas por un sistema inmune sano. Las enfermedades oportunistas resultantes de la inmunosupresión ocurren más frecuentemente en pacientes infectados por VIH que en otros grupos de inmunosuprimidos, pueden presentarse con características notables y a veces únicas. En países con avanzado desarrollo, la incidencia de enfermedades oportunistas relacionadas al VIH parece estar decayendo después de una década de aumento dramático y subsiguiente disminución.

El manejo de la infección por los VIH y del SIDA es muy complejo y ha evolucionado rápidamente. Se acepta que debe estar reservado a expertos. El entendimiento de la dinámica de la replicación viral, de la eficiencia de las drogas antivirales, su farmacocinética y farmacodinamia, sus interacciones y toxicidades, ha permitido el diseño de regímenes altamente efectivos, pero asimismo muy complicados, caros y no exentos de toxicidad.

La terapia antirretroviral altamente activa ha sido la responsable por el descenso de tasas de mortalidad de 29,4 por cien personas-año en 1995 a 8,8 por cien personas-año en 1997, así como una extensión del tiempo en el cual se desarrolla el SIDA en personas infectadas, pero este tratamiento no es perfecto y ocasionalmente falla. Los pacientes tratados viven más y son más productivos para ellos mismos y para la sociedad en la cual viven. Los temas relacionados con la cantidad y calidad de vida útil de los infectados, son cada vez más relevantes y obtienen cada día más atención.

89.       PLAN REGIONAL DE ACCIÓN PARA LAS ENFERMEDADES EMERGENTES. Oficina Panamericana de la Salud

Desde 1995 la Oficina Panamericana de la Salud, convocó una reunión de expertos internacionales para analizar las posibles estrategias para la prevención y control de las enfermedades infecciosas nuevas, emergentes y reemergentes. Como resultado de esta reunión, se elaboró un plan regional de acción para ayudar a trazar estrategias regionales y subregionales y para guiar a los Estados Miembros en la forma de abordar sus problemas concretos. Periódicamente se han reunido para evaluar los resultados y ajustar las acciones.

Las metas y objetivos de este plan de acción se describen resumidamente a continuación:

Meta 1: el fortalecimiento de las redes regionales de vigilancia de las enfermedades infecciosas en las Américas, en coordinación con las correspondientes redes de vigilancia de la Organización Mundial de la Salud en otras regiones del mundo.

Entre sus objetivos está la elaboración de normas uniformes para los Estados Miembros por las cuales se vinculen programáticamente la vigilancia epidemiológica y los servicios de diagnóstico de referencia, recalcando que tales servicios son funciones y responsabilidades que competen a los gobiernos.

Meta 2: la creación de la infraestructura nacional y regional necesaria para implantar sistemas de alerta temprana y de respuesta rápida a las amenazas que plantean las enfermedades infecciosas, mediante el mejoramiento de los laboratorios y programas de capacitación multidisciplinarios.

Entre sus objetivos está trazar un plan a largo plazo para el apoyo fiscal y la gestión del presupuesto. Asegurar los medios necesarios para el diagnóstico de laboratorio y para la investigación, la evaluación y atención clínica y la capacitación. Establecer vínculos de comunicación entre los participantes en el programa que sean apropiados para cada nivel y hacer hincapié en la retroalimentación a las comunidades y a su participación.

Meta 3: el impulso a la investigación aplicada en los campos del diagnóstico rápido, estudios clínicos y la epidemiología y la prevención. Con la excepción de las infecciones emergentes que representan una amenaza de alcance regional, como el cólera, la tuberculosis y la infección por el VIH/SIDA, las prioridades de investigación pertinentes a cada enfermedad, podrán formularse por cada país en particular.

Meta 4: el fortalecimiento de la capacidad regional para la ejecución eficaz de las estrategias de prevención y control.

Las estrategias de prevención y control complementarán las tres primeras metas y pueden concebirse como los componentes de "acción" y "retroalimentación" del plan regional. Se hará hincapié en los sistemas y programas de difusión de información, en los esfuerzos para preparar y ejecutar rápidamente programas educativos sobre la resistencia a los antimicrobianos y en el mejoramiento de la capacidad de respuesta frente a las emergencias y de las medidas de control de brotes epidémicos.

Entre sus objetivos figuran: formular programas para la difusión apropiada de las normas de prevención y otra información decisiva sobre las infecciones emergentes. Educar tanto al consumidor como al proveedor de servicios de salud en lo tocante al uso inadecuado de los antibióticos y la aparición de la resistencia a los antimicrobianos. Mejorar las medidas regionales de control de brotes epidémicos.

Para cada una de las metas se han establecido los enfoques estratégicos que correspondan: vigilancia de microorganismos patógenos, síndromes y determinados factores, reducción del fácil acceso a los productos antimicrobianos sin receta y evaluación y control de brotes epidémicos.

 

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